24.7. Нарушения сознания, обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне
Нарушения сознания могут быть проявлением кратковременной ишемии стволовых структур головного мозга, которая может развиваться остро при экстравазальном влиянии на сосуды вертебрально-базилярного бассейна (остеохондроз шейного отдела позвоночника, аномалии Клиппеля – Фейля, Киммерле, платибазия и др.) или при декомпенсации гемодинамики в этом регионе на фоне вертебрально-базилярной недостаточности (дисциркуляторная энцефалопатия, аневризматическое поражение позвоночной артерии и др.). Важное значение в их происхождении придается перегибам и компрессии позвоночных артерий, а также аномалиям их строения. Специальные методы исследования позволяют нередко выявлять в этих случаях тромбоз, стеноз, патологическую извитость или компрессию сосудов, выраженные проявления шейного остеохондроза в виде унковертебрального артроза, подвывиха по Ковачу и др. Кроме ишемического влияния на ствол воздействует мощная афферентная импульсация, приходящая по цервикальным симпатическим образованиям при их раздражении остеофитами и способная приводить к утрате сознания. Клиническая картина синдромов Унтерхарншейдта и дроп-атак (синдром «падающей капли», другое название – синдром Сикстинской капеллы) подробно описана в гл. 23 «Сосудистые заболевания спинного мозга».
24.8. Дисметаболические состояния
К дисметаболическим состояниям, которые могут вызвать внезапную потерю сознания, относятся гипогликемия, гипокапния, анемия и гипоксия.
Причиной потери сознания может быть спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приема пищи. Оней можно думать, если синкоп повторно наблюдается через 1,5–2 ч после приема пищи. Специфическим диагностическим тестом является проба с приемом 20 г глюкозы, примерно через час после которого наблюдается выраженная гипогликемическая фаза. Дифференциальная диагностика должна проводиться с гипогликемической комой и гипогликемической реакцией на применение инсулина или пероральных противодиабетических препаратов. Спонтанная гипогликемия носит кратковременный характер и почти никогда не бывает причиной коматозного состояния, которое может развиться у больных диабетом. Гипогликемия может наблюдаться у больных сахарным диабетом, в том числе вследствие изменения режима питания, повышения физической нагрузки. Диагноз подтверждается на основании исследования сахара крови. Клинические проявления гипогликемии наблюдаются при снижении уровня глюкозы ниже 2,6 ммоль/л, у больных сахарным диабетом симптомы гипогликемического состояния могут наблюдаться при величинах гликемии, превышающих 2,6 ммоль/л. Легкий приступ гипогликемии характеризуется раздражительностью, потоотделением, тахикардией, тремором. В более тяжелых случаях наблюдается утрата сознания, судороги, развитие комы, развитие очагового неврологического дефицита.
Гипоксические синкопальные состояния возникают при острой кровопотере, болезнях крови (гипохромная анемия), пребывании в горах.
24.9. Гипервентиляционный синдром
Патологические проявления при гипервентиляции, в том числе и кратковременная потеря сознания, главным образом связаны с быстрым уменьшением содержания углекислоты в артериальной крови и увеличением рН. Отмечено, что функциональные нарушения не наступают, пока напряжение СО2 не падает ниже 20–25 мм рт. ст.
Клиническая картина гипервентиляционного синдрома вариабельна. Она включает в себя расстройства дыхания (в первую очередь увеличение его глубины), мышечно-тонические и моторные расстройства (дрожание, судороги), чувствительные нарушения (онемения, боли), психические и вегетативные расстройства. При гипервентиляционном кризе больной испытывает ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, ощущение сдавления грудной клетки, остановки дыхания и ряд других симптомов. Изменения сознания могут проявляться в виде дереализации, сужения сознания, возникновения обмороков, хотя последние встречаются относительно нечасто. Приступ обычно сопровождается тревогой, страхом, различными поведенческими нарушениями. Считается, что гипервентиляционный синдром является одним из вариантов вегетативных пароксизмов.
Диагноз гипервентиляционного синдрома ставится при наличии жалоб на нарушения дыхания и при исключении органических неврологических и соматических заболеваний по результатам обследования. В затруднительных случаях выполняется гипервентиляционная проба – усиленное глубокое произвольное дыхание в течение 3–5 мин. Проба считается положительной, если у больного появляются клинические симптомы гипервентиляции. Во время пробы может развиться обморочное состояние, и в этом случае причиной потери сознания считается гипервентиляционный синдром.
24.10. Псевдоэпилептические приступы
Псевдоэпилептические приступы (синонимы: психогенные, истерические, неэпилептические конверсионные нарушения) определяются как внезапные нарушения движения, изменения восприятия, поведения, мышления или чувств, которые ограничены во времени и напоминают клинические проявления эпилепсии, но не сопровождаются эпилептическими изменениями на электроэнцефалограмме. В основе данных приступов лежат психогенные причины и психические нарушения. Как правило, возникают у людей с истероидными изменениями личности, могут быть связаны с психотравмирующей ситуацией (конфликты, переживания). Пациент может предъявлять приступы, которые он видел ранее у других пациентов или родственников. Клинические проявления крайне разнообразны, могут наблюдаться и двигательные и поведенческие нарушения.
Внешне они могут проявляться одно– или двусторонним напряжением мышц конечностей, подергиванием конечностей большой амплитуды, напоминающим генерализованный тонико-клонический приступ, разнообразными движениями руками, головой, тазом, возможен генерализованный тремор, гиперэкстензия туловища по типу истерической дуги. Однако, как правило, во время приступа больные не падают навзничь, а успевают мягко опуститься, поэтому у них почти никогда не бывает телесных повреждений, наблюдается демонстративность поведения, как правило, отсутствуют самопроизвольное мочеиспускание и дефекация, больные реагируют на раздражения (нашатырный спирт, опрыскивание холодной водой), энергичный окрик. Продолжительность припадка более длительная (десятки минут). В отличие от рефлекторных и ортостатических синкопов, припадок не прекращается в горизонтальном положении.
Могут также наблюдаться эмоциональные и поведенческие изменения, проявляющиеся хождением, разнообразными действиями, которые напоминают сложный парциальный приступ по типу автоматизма (облизывание губ, жевательные и глотательные движения). Высокой диагностической значимостью обладает запись иктальной электроэнцефалограммы (ЭЭГ-видеомониторинга), что требует длительного исследования и проведения провоцирующих проб (использование плацебо, суггестии). Во время псевдоэпилептического приступа отсутствует эпилептическая активность на электроэнцефалограмме, запись искажается двигательными артефактами.