17.5. Диагностика

Диагностика спинальных травм предусматривает определение уровня и тяжести повреждения, наличия или отсутствия переломов позвоночника, сдавления спинного мозга.

В клинической практике широко используются рентгенологические методы исследования – спондилография, позитивная и негативная миелография, компьютерная томография. Они позволяют делать выводы о целостности костных структур, образующих спинномозговой канал, определять его размеры и проходимость, устанавливать состояние межпозвонковых дисков, спинальных оболочек, выявлять компрессию спинного мозга. Однако в большинстве своем они малоинформативны для оценки морфологических изменений в очаге поражения, кроме выявления локальных атрофий мозгового вещества. Одним из самых информативных методов, позволяющих судить об анатомии спинного мозга, является магнитно-резонансная томография. Она дает возможность определять демаркационную линию очага поражения, дифференцировать зоны повреждения от окружающей нормальной ткани с указанием их размеров и локализации, а также выявлять кистозные и рубцовые образования в спинном мозге и его оболочках.

Однако магнитно-резонансная томография не дает представления о функции поврежденного субстрата, а также об интенсивности восстановительных процессов

взоне поражения. В этой связи наиболее перспективно применение методов магнитно-резонансной спектроскопии и позитронно-эмиссионной томографии, позволяющих осуществлять мониторинг метаболических процессов, выявлять функциональные нарушения задолго до появления их анатомического эквивалента. Следует отметить, что широкое использование этих методов в клинической практике

внастоящее время ограничено их высокой стоимостью. Остается достаточно информативным метод позитивной миелографии с введением в субарахноидальное пространство спинного мозга водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (амипак, омнипак и др.), позволяющий визуализировать субарахноидальное пространство, степень его деформации, атрофию спинного мозга.

Для определения клинической формы травмы спинного мозга, прогнозирования исходов весьма перспективным считается метод электронейромиографии с регистрацией соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов центральной и периферической нервной системы.

17.6. Лечение

Неотложная помощь при травмах спинного мозга, оказываемая на этапах доврачебной и первой врачебной помощи, состоит в проведении следующих мероприятий:

–иммобилизация позвоночника; с этой целью пострадавшего укладывают на плоский щит, который при необходимости может быть заменен подручным материалом (ветки деревьев, доски и т. д.); при травме шейного отдела позвоночника используют воротник Шанца;

–транспортировка осуществляется только в положении больного лежа;

–при наличии открытой раны накладывают повязку, внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия;

–пострадавшим с болевым синдромом назначают ненаркотические, а при необходимости наркотические анальгетики;

–в обязательном порядке проводят катетеризацию мочевого пузыря.

На этапе квалифицированной помощи проводят первичную хирургическую обработку раны, определяют показания к проведению неотложного хирургического вмешательства на позвоночнике. Показанием к срочной операции является сдавление спинного мозга, поскольку сохранение компрессии в течение нескольких часов ведет к возникновению вторичных массивных очагов некроза нервных клеток и проводников. В восстановительном и позднем периодах показаниями к хирургическому вмешательству помимо компрессии являются: нестабильность позвоночника, безуспешность консервативных мероприятий при нарастании миелопатических синдромов, прогрессирование дефицита кровоснабжения спинного мозга.

Пострадавшие с травмами спинного мозга нуждаются в оказании специализированной помощи в неврологических, а при необходимости – в нейрохирургических отделениях. Задачами проводимого консервативного лечения являются:

–создание максимально благоприятных условий для течения регенераторнорепаративных процессов в спинном мозге;

–многоплановая коррекция в двигательной сфере, включающая борьбу со спастичностью, лечение деформаций опорно-двигательного аппарата, мышечных атрофий, выработку навыков самостоятельного передвижения и самообслуживания;

–купирование болевых синдромов;

–установление контролируемых актов мочеиспускания и дефекации и восстановление потенции;

–предупреждение и лечение пролежней;

–профилактика и лечение инфекционных и других осложнений со стороны мочеполовой, дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

– профессиональное переобучение, психологическая и социальная адаптация.

Медикаментозная терапия. Результаты клинических и экспериментальных исследований позволяют определить перечень препаратов, применение которых наиболее перспективно при лечении травм спинного мозга. Достаточно разнообразные по химическому строению и фармакокинетике, они могут быть объединены в несколько групп: кортикостероиды, иммуномодуляторы, витамины, антигипоксанты, вазоактивные препараты, антибактериальные средства, анальгетики, миорелаксанты.

Важную роль в комплексном лечении больных с травмами спинного мозга, особенно в остром периоде, играют кортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон). Механизм действия препаратов этой группы до конца не известен, однако отмечено, что их раннее применение уменьшает объем некроза. Использование кортикостероидов также стимулирует регенераторные процессы, снижает воспалительные проявления, уменьшает отек в зоне повреждения, улучшает спинальное кровообращение.

При сотрясениях и ушибах используют средства, оказывающие непосредственное воздействие на кровообращение и обменные процессы в тканях мозга (пентоксифиллин, винпоцетин, ноотропные препараты, цитофлавин, цитохром С).

В восстановительном и в начале позднего периода травматической болезни спинного мозга для предотвращения развития рубца и посттравматических кист, а также для ингибиции антителообразования назначают иммуномодуляторы и препараты, препятствующие созреванию соединительной ткани (пирогенал, метотрексат, меркаптопурин и его производные).

Для стимуляции регенерации корешковых и проводниковых нервных волокон, ускорения миелинизации используют витамины, стимуляторы синтеза нуклеиновых кислот и белков, антихолинэстеразные средства (мильгамма, другие комплексы, содержащие витамины группы В, прозерин, галантамин).

Зачастую восстановление двигательной функции затруднено в связи с наличием выраженного болевого синдрома и развитием мышечных контрактур. При манифестации подобных патологических проявлений, как правило, назначают ненаркотические анальгетики и миорелаксанты (баклофен, тизанидин, мидокалм).

С первых дней большое значение придается профилактике пролежней, уросепсиса, пневмонии. Для борьбы с пролежнями используют специальные пневматические матрацы, под крестцовую область и пятки подкладывают резиновые круги, каждые 2–3 ч меняют положение тела, 3–4 раза в день обрабатывают места мацерации кожи камфорным спиртом, а на изъязвленные участки накладывают мази или растворы, которые оказывают антибактериальное действие, ускоряют отторжение некротических тканей, стимулируют регенерацию и кровообращение.

Для предотвращения инфекционного поражения тазовых органов необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики при катетеризации мочевого пузыря, менять катетеры не реже 1 раза в 2–3 мес., промывать их растворами антисептиков 1–2 раза в день; при возникновении цистита местно и парентерально

используют антибиотики и уросептики. Если необходимость в катетеризации сохраняется на протяжении более года, пострадавшим накладывают надлобковую цистостому. Парезы кишечника лечат с использованием слабительных препаратов, клизм, антихолинэстеразных средств. Хорошо зарекомендовала себя электростимуляция мочевого пузыря и кишечника.

Для профилактики пневмонии пострадавшим назначают дыхательную гимнастику (надувание шариков, упражнения с форсированием дыхания), лечебную физкультуру, важным элементом которой является придание телу вертикального положения, что увеличивает экскурсию грудной клетки, нормализует работу сердца, кишечника. Следует отметить, что лечебная физкультура, помимо восстановления двигательной активности и формирования у больного навыков по самообслуживанию, иногда направлена на приобретение новой профессии. Усиленные тренировки имеют большое значение на начальных стадиях развития заболевания, однако не теряют своей актуальности и в позднем периоде травм спинного мозга.

Крайне важными для коррекции двигательных нарушений являются немедикаментозные методы воздействия: синусоидальные и диадинамические токи, фонофорез, парафиновые и озокеритовые аппликации, водные процедуры, массаж, грязелечение. Наиболее перспективными среди достаточно широкого перечня методов этой группы являются электрическая (чрескожная и эпидуральная) стимуляция спинальных образований, а также повторяющаяся магнитная стимуляция головного и спинного мозга.