31.6. Отравления мышьяком, марганцем, соединениями тяжелых металлов
Высокая нейротропность мышьяка, марганца, ртути, свинца обусловлена их способностью накапливаться в нервной ткани и в дальнейшем видоизменять процессы метаболизма мозга. Эти соединения нарушают стабильность плазматических и внутриклеточных мембран, блокируют сульфгидрильные группы ферментных белков, разобщают окисление и фосфорилирование, подавляют тканевое дыхание. Отравления этими веществами обычно хронические (профессиональные или бытовые).
Отравление мышьяком. Отравление мышьяком встречается на рудниках, где добывают мышьяковистую руду, в фармацевтической промышленности при изготовлении мышьяксодержащих препаратов, на химических предприятиях по производству мышьяковистых инсектофунгицидов, в сельскохозяйственной практике. Попадая в организм через верхние дыхательные пути или пищевой канал, мышьяк депонируется в паренхиматозных органах, выделяясь затем из организма в течение длительного времени. Мышьяк вызывает тяжелое поражение печени, почек, сердца, сосудов. Поражая сосуды, он проникает в соединительнотканные оболочки периферических нервов и циркулирует вдоль их трубчатых влагалищ. В субарахноидальное пространство мышьяк попадает в небольших концентрациях. Поэтому при отравлении мышьяком центральная нервная система страдает мало, а изменения в головном и спинном мозге бывают связаны с нарушением проницаемости сосудистой стенки и сосудодвигательных реакций.
Клиническая картина. Симптомы острого отравления мышьяком и его соединениями – металлический привкус во рту, боли в животе, рвота, жидкий стул, тахикардия, пониженное артериальное давление, судороги. Тяжелые отравления повышают риск развития острой почечной недостаточности и комы. Отравление мышьяковистым водородом сопровождается внутрисосудистым гемолизом и гемоглобинурией. При хроническом отравлении мышьяком наряду с диффузными церебральными симптомами, признаками поражения желудочно-кишечного тракта, печени, органов дыхания наблюдается множественное поражение периферических нервов – «мышьяковистая» полиневропатия. Для ее начального периода характерны нарастающая слабость, парестезии, резкие боли в руках и ногах, обилие сосудистых трофических расстройств и быстрое снижение глубоких рефлексов. На коже появляются высыпания, пигментация, гиперкератоз, на ногтях – поперечные белые полосы (полосы Мееса). Из-за резких болей в конечностях больные выбирают защитные позы, что при склонности к трофическим расстройствам способствует развитию ранних контрактур, особенно в голеностопных суставах. Нередко нарушается мышечно-суставное чувство, что обусловлено заднестолбовой псевдоатаксией. Заболевание может длиться месяцы, а в тяжелых случаях и годы, завершаясь парезом стоп. Если лечение начато своевременно и проводится интенсивно, наблюдается абортивное течение полиневропатии.
Отравление марганцем. Профессиональные отравления марганцем наблюдаются среди рабочих марганцевых рудников, сталелитейных предприятий по
изготовлению особых сортов стали, при пользовании для электросварки особыми электродами, в состав смазки которых входит ферромарганец. Из бытовых отравлений широкую известность получила эфедроновая наркомания, где одним из компонентов при приготовлении наркотического препарата является марганец. Проникая в организм, марганец накапливается в паренхиматозных органах, лимфатических узлах и в головном мозге. Дегенеративные изменения развиваются главным образом в подкорковых узлах.
Клиническая картина острой интоксикации марганцем при приеме его внутрь обусловлена нарушением функции желудочно-кишечного тракта вследствие химического ожога слизистой рта, пищевода и желудка. Возможны поражение печени и нарушение выделительной функции почек с развитием анурии и уремии. При пониженной кислотности желудочного содержимого возможна метгемоглобинемия с резким цианозом и одышкой. Относительно длительная хроническая интоксикация марганцем в ранней стадии проявляется астеновегетативными нарушениями, однако вскоре к ним присоединяются амиостатические расстройства – «марганцевый паркинсонизм». Быстро нарастает мышечная ригидность, особенно в ногах. Выражены явления пропульсии и ретропульсии. При «марганцевом паркинсонизме» гиперкинез не выражен. Несколько позднее к амиостатическим расстройствам присоединяются другие симптомы очагового поражения головного и спинного мозга (энцефаломиелопатия) и периферических нервов (полиневропатия). Несмотря на прекращение контакта с марганцем, неврологические расстройства могут нарастать. Стойко удерживаются вегетативно-сосудистые и астенические симптомы с эмоциональными и интеллектуальными нарушениями.
Отравления ртутью (меркуриализм). Отравление ртутью встречается среди рабочих ртутных рудников и заводов, на предприятиях по изготовлению ртутных измерительных приборов, кварцевых ламп, рентгеновских трубок, ртутных лечебных препаратов, содержащих ртуть ядохимикатов для борьбы с сельскохозяйственными вредителями.
Ртуть, являясь жидким металлом, легко испаряется при комнатной температуре и в виде паров проникает в организм через верхние дыхательные пути. При случайном попадании в пищевой канал жидкая ртуть выделяется из организма, не причиняя ему никакого вреда.
Острое отравление ртутью встречается крайне редко (при взрыве гремучей ртути, при чистке котлов и печей на ртутных заводах).
Клиническая картина. В начальных стадиях хронической ртутной интоксикации отмечаются симптомы слабости и раздражительности со своеобразной эмоциональной неустойчивостью, ртутным эретизмом. Больные в присутствии посторонних становятся пугливыми, испытывают резкое волнение, сопровождающееся покраснением лица, сердцебиением. По мере нарастания интоксикации появляются признаки поражения головного мозга и мозжечка – тремор пальцев вытянутых рук, охватывающий в последующем руки, ноги, голову и туловище («меркуриальный тремор»). В клинической картине наблюдается сочетание атактической походки, горизонтального нистагма, дизартрии и
скандированной речи с моно– и полиневропатиями. Тяжелые формы сопровождаются развитием энцефаломиелополиневропатии. В процесс иногда вовлекаются все двенадцать пар черепных нервов, пирамидные пути и мозжечковые связи. Могут наблюдаться психические нарушения (депрессия, возбуждение, шизофреноподобный синдром) с исходом в синдром деменции. Неврологические нарушения при ртутной интоксикации нередко сочетаются с трофическими и желудочно-кишечными расстройствами, гепатитом, гормональной дисфункцией, субфебрилитетом. Возможно развитие ртутных полинейропатий с преимущественным поражением локтевых нервов.
Отравление свинцом (сатурнизм). Отравление свинцом встречается на свинцовых рудниках, на предприятиях, где производится выплавка свинца, изготовление свинцовых белил, аккумуляторов, пуль, дроби, на полиграфических и некоторых других производствах. Возможны бытовые отравления свинцом при употреблении варенья или маринадов, если они хранились в глиняной посуде, покрытой свинцовой глазурью.
Свинец циркулирует в крови в виде коллоидов фосфата и альбумината, депонируется в костях, печени, почках, в меньшей степени – в селезенке и головном мозге. Циркулируя в организме, свинец раздражает интерорецепторы внутренних органов, сосудов, костного мозга. При продолжающейся интоксикации в нервной системе развиваются изменения, проявляющиеся вначале в виде астеновегетативного синдрома, затем энцефалопатии, энцефаломиелопатии и полирадикулонейропатии.
Клиническая картина. Острое отравление свинцом и его соединениями характеризуется металлическим привкусом во рту, явлениями стоматита, рвотой, болями в животе (свинцовая колика), жидким стулом черного цвета, брадикардией и снижением артериального давления. В случае тяжелого отравления возможно развитие эпилептических припадков и комы. Хроническая свинцовая интоксикация дебютирует симптомами раздражительной слабости, вегетативными и трофическими расстройствами (особенно характерны изменения десен – кайма сине-серого цвета у передних зубов). Вскоре развивается анемия с базофильной зернистостью эритроцитов, повышается содержание в моче порфиринов, появляются «свинцовые колики» по типу вегетативных кризов или токсического солярита.
Наиболее типичны для свинцовых интоксикаций периферические двигательные расстройства по типу моно– и полиневропатий. Полиневропатия развивается подостро. Характерно поражение двигательных невральных волокон верхних и нижних конечностей. Сначала вялые параличи локализуются в мышцах, иннервируемых лучевым (свисающая кисть) и малоберцовым (свисающая стопа) нервами. Симметричные (с висящими кистями и стопами) глубокие дистальные параличи без расстройства чувствительности протекают торпидно, труднее поддаются лечению. Вместе с тем при генерализованной форме полиневрита, где в равной мере поражаются двигательные, чувствительные и, в большей степени, вегетативные образования с характерным болевым синдромом по ходу нервов, часто наблюдается благоприятное течение со значительным восстановлением функций.
Вегетативные формы свинцовых полиневропатий проявляются парестезиями, приступами ангиоспазмов в пальцах с их отечностью, бледностью и цианозом, выраженными болями и ломотой в суставах. Позднее могут развиваться атрофии мышц, снижение глубоких рефлексов, дистальный тип расстройства чувствительности.
Неврологические патологические синдромы развиваются на фоне расстройств кроветворения: снижается количество эритроцитов и содержание гемоглобина, повышается количество ретикулоцитов, в эритроцитах отмечается базофильная зернистость. Базофильнозернистые эритроциты неустойчивы, легко разрушаются, что и объясняет анемию и порфиринурию при свинцовом отравлении.
Лечение. Для лечения интоксикаций, вызванных марганцем, мышьяком, тяжелыми металлами, применяют антидоты-комплексоны: производные динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, пентацин, унитиол, сукцимер. В качестве неспецифических дезинтоксикационных средств используются натрия хлорид, кальция глюконат, натрия сульфат, тиосульфат натрия и глюкоза. Важное место в лечении занимает витаминотерапия. При отравлениях свинцом, сопровождающихся повышением порфиринообразования, барбитураты и сульфаниламиды противопоказаны, так как могут провоцировать тяжелые мозговые расстройства с летальным исходом.