99. Травматические повреждения черепа и головного мозга. Современная классификация. Особенности у детей.

Все повреждения делятся на изолированные, сочетанные (действие механической энергии вызывает дополнительные внечерепные повреждения) и комбинированные (совокупное воздействие механической энергии и других факторов — температурных, радиационных, химических и др.). Непосредственно черепно-мозговая травма (ЧМТ) может быть закрытой, когда нет прямой связи полости черепа с внешней средой и открыто. Открытая ЧМТ бывает непроникающей и проникающей. При проникающей открытой ЧМТ имеется повреждение всех покровов, включая твердую мозговую оболочку, кость, мягкие ткани на ограниченном участке (огнестрельные ранения, открытые вдавленные переломы и др.). К открытой проникающей ЧМТ следует относить и переломы основания черепа без повреждения мягких тканей, сопровождающиеся истечением ликвора из носовых ходов (назорея) или наружного слухового прохода (оторея). По степени повреждения головного мозга ЧМТ делится на: сотрясение головного мозга и ушибы головного мозга различной степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая). Сотрясение головного мозга встречается только при закрытой черепно-мозговой травме. Ушиб головного мозга может протекать как со сдавлением головного мозга различными компремирующими факторами (гематома, очаг размозжения, вдавленный перелом, пневмоцефалия, инородное тело) так и без него. В последние годы стали выделять диффузное аксональное повреждение головного мозга. Своеобразие черепно-мозговой травмы у детей связано не столько с механизмом возникновения, сколько с возрастными особенностями травмированных тканей и их реакцией на механическое воздействие. Мягкие покровы головы, кости черепа, ткань мозга, его оболочки, внутричерепные сосуды у детей более эластичны и, следовательно, менее травмируемы.При одинаковой силе механического воздействия у них реже, чем у взрослых, возникают перелом костей черепа, разрыв сосудов, ушиб мозга. У грудных детей перелом костей черепа часто происходит в виде вдавления участка черепа в его полость (такой перелом образно сравнивают с повреждением шарика для настольного тенниса). На любое неблагоприятное воздействие, в том числе и на механическую травму, организм ребенка в целом и его мозг, в частности, отвечают гиперергическим характером реакции. Особенно отчетливо эта закономерность видна на примере развития у детей явлений отека и набухания. При идентичной травме объемный мозговой кровоток и реактивность сосудов мозга у ребенка выше, чем у взрослого человека. Это же следует сказать и об уровне внутричерепного давления

100. Ушиб головного мозга.

Ушибы головного мозга (УГМ) характеризуются очаговыми структурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Различают три степени тяжести ушиба головного мозга. Ушиб головного мозга легкой степени клиническим проявлениям схож с симптомами, характерными для СГМ. Однако у больных чаще наблюдаются рвота, вегетативные расстройства, тахикардия, артериальная гипертензия. Неврологические симптомы представлены легкими дефицитами функций: клонический нистагм, сглаженность носогубной складки, анизорефлексия, часто с диссоциацией по оси тела, односторонние патологические стопные знаки, координаторные нарушения, легкие оболочечные симптомы. В отличие от СГМ при люмбальной пункции у 2/3 больных является повышенное ликворное давление (ДО 200 мм вод.ст.) При КТ-исследовании часто определяются зоны локального отека, сужение ликворных пространств. Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется более выраженными локальными деструктивными изменениями в мозговой ткани, особенно в полюсно-базальных отделах лобной и височной долей. У больных выявляется длительная утрата сознания (до нескольких часов), амнезия, многократная рвота, резкая головная боль, вялость, заторможенность, субфебрилитет. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется грубыми массивными деструктивными изменениями в мозговой ткани на фоне значительного поражения ствола головного мозга. Это обусловливает длительную утрату сознания после травмы, преобладание стволовых симптомов, которые перекрывают признаки очагового поражения полушарий. Отмечается преобладание нарушений витальных функций, в первую очередь — внешнего дыхания, которые требуют немедленного реанимационного пособия.

К медикаментозному лечению добавляют ноотропы (ноотропил, пирацетам, кортексин). сосудистые препараты (кавинтон, сермион, циннаризин), диуретики (только при повышении ликворного давления по данным люмбальной пункции). При открытой ЧМТ добавляют антибиотики (гентамицин, цефалоспорины) до прекращения ликвореи и. Ушиб головного мозга у детей даже при относительно серьезной травме распространяется не столько в глубину мозга, сколько захватывает большую его поверхность; нередко бывает множественным, мелкоочаговым. Кровоизлияния обычно точечные и связаны не с разрывом стенок сосудов, а с нарушением их проницаемости. Вместе с тем закономерно выявляется гиперемия мозга за счет переполнения сосудов, особенно капилляров. санации ликвора.Чем меньше возраст ребенка, тем сложнее диагностировать ушиб мозга. Диагноз ушиба мозга в таких случаях обосновывается выявлением перелома костей свода черепа (перелом костей основания черепа у детей встречается редко), наличием менингеального синдрома, обнаружением примеси крови в спинномозговой жидкости. Из неврологических симптомов при ушибе легкой и средней степени тяжести наиболее часто выявляются горизонтальный нистагм, глазодвигательные нарушения, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, реже - анизорефлексия. Рвота наблюдается у 20 % пострадавших. Нарушения двигательной функции, чувствительности, речи отмечаются только при тяжелой травме.