23.Синдромы поражения двигательных порции 9, 10, 12 пар черепно-мозговых нервов. Бульбарные и псевдобульбарные синдромы. Сходство и различия. Методика исследования. Диагностическое значение.

Языкоглоточный нерв состоит из двигательных, вкусовых, секреторных и чувствительных волокон, начинающихся в ядрах продолговатого мозга, в области ромбовидной ямки.

Иннервирует мягкое небо, глотку и мускулатуру верхнего отдела пищевода. Ядро одиночного пути обеспечивает вкусовую иннервацию задней трети языка. Нижнее слоноотделительное ядро иннервирует околоушную слюнную железу. Корешки, слившись в один ствол, через яремное отверстие покидают полость черепа и идут к корню языка. Его основными ветвями являются барабанный нерв, глоточные и язычные ветви.

Барабанный нерв ( n.tympanicus ) иннервирует слизистую оболочку барабанной полости, ячеек сосцевиного отростка и евстахиевой трубы. Глоточные ветви ( r.pharyngei ) принимают участие в иннервации мышц и слизистой глотки. Язычные ветви ( rr . lingua- les ) обеспечивают вкусовую иннервацию задней трети языка.

Симптомы поражения. Расстройство вкуса на одноименной задней трети языка, снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба, расстройство глотания.

Методика исследования. Проверяют вкус на задней трети языка. С этой целью используют основные вкусовые раздражители - способность к восприятию сладкого, кислого, горького и соленого . Каплю раствора с помощью пипетки или стеклянной палочки наносят на заднюю треть языка . Сравнивают вкусовые ощущения на правой левой половинах языка , на передних 2/3 и задней 1/3 языка . Перед нанесением капли другого раствора рот следует тщательно прополоскать водой . Во время исследования больной не должен разговаривать чтобы раствор не стекал с поверхности языка . Затем исследуют глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба.

Блуждающий нерв иннервирует главным образом внутренние органы. Он начинается - в ядрах продолговатого мозга.

Заднее ядро блуждающего нерва иннервирует гладкую мускулатуру внутренних органов.

Двойное ядро – поперечно-полосатую мускулатуру гортани, глотки, пищевода, задней стенки трахей.

Ядро одиночного пути- мозговые оболочки, кожу наружного слухового прохода, слизистую глотки, гортани, трахей, бронхов, легких, ЖКТ, и др органов брюшной полости.

Симптомы поражения. При поражении блуждающего нерва появляются носовой ( гнусавый ) оттенок голоса афония или дисфония, поперхивание выливание пищи через нос , расстройство глотания ( дисфагия ) , парез мягкого неба, которое свисает и становится малоподвижным . Глоточный рефлекс и рефлекс мягкого неба снижаются или исчезают . Эта симптоматика отчетливо выражено при двустороннем поражении нервных стволов или ядер . Если поражается только один блуждающий нерв, перечисленные симптомы бывают выражены слабо . Тем не менее на стороне поражения мягкого небо свисает и не поднимается при фонации, а язычок (uvula) отклоняется в здоровую сторону. При ларингоскопии определяется паралич голосовых связок. Глоточный рефлекс на стороне поражения исчезает. Наряду с этим возможны изменения сердечной деятельности ( брадикардия ) , дыхания , расстройство деятельности желудочно - кишечного тракта. Перерыв обоих блуждающих нервов приводит к смерти , обусловленной нарушением сердечной деятельности и дыхания.

Методика исследования. Для оценки состояния блуждающих нервов обращают внимание на голос больного, состояние мягкого неба, глотание, проверяют глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба, а также на то как больной глотает пищу ( поперхивается ли он, не выливается ли пища через нос). Проверяют деятельность желудочно - кишечного тракта.

Подъязычный нерв является двигательным нервом. Он начинается в ядрах ( nucll . hypoglos ), расположенных в нижнем отделе ромбовидной ямки, в области треугольника подъязычного нерва ( trigonum hypogloss ). Выйдя из вещества мозга между пирамидой и оливой, подъязычный нерв через канал подъязычного нерва (canalis n.hypoglossi ) выходит из полости черепа, следуя между блуждающим нервом и внутренней яремной веной вниз и кпереди, где иннервирует мышцы языка.

Симптомы поражения. Одностороннее поражение ствола нерва сопровождается атрофией одноименной половины языка , а иногда фасцикулярными подергиваниями ее мышц. Поверхность языка становится неровной, складчатой. При высовывании кончик языка отклоняется в сторону пораженной половины.

При двустороннем поражении подъязычных нервов возникает паралич языка (глоссоплегия): он неподвижно лежит на дне ротовой полости, речь и жевание расстраиваются.

Для поражений ядер подъязычного нерва характерны атрофия половины языка и фибриллярные подергивания его мышц. Подчас наблюдается атрофия круговой мышцы рта на стороне поражения.

Так как ядра подъязычного нерва связаны только с противоположными полушариями большого мозга, одностороннее поражение корково - ядерных волокон вызывает центральный паралич противоположной половины языка , который при высовывании отклоняется в сторону , противоположную очaгy поражения . Атрофия мышц языка при этом не бывает.

БУЛЬБАРНЬИ ПАРАЛИЧ

Бульбарный паралич характеризуется расстройством речи, которая становится смазанной ( дизартрия ) больному трудно выговаривать букву « р » . Реже речь полностью утрачивается (анартрия). Глотание расстроено ( дисфагия ). Звучность голоса изменена (дисфония), оттенок его гнусавый . Больной поперхивается при приеме пищи, которая подчас выливается через нос. Мышцы языка атрофичны. В них наблюдаются фибриллярные или фасцикулярные подергивания. Мягкое небо свисает. Рефлекс глоточный отсутствует. Снижается или исчезает нижнечелюстной рефлекс. Возможно отвисание нижней челюсти и атрофия жевательной мускулатуры. Бульбарный паралич возникает при поражении двигательных ядер продолговатого мозга или начинающихся в них нервов ( XII, X, IX , реже V и VII nap ) и является периферическим параличом. Он может быть вызван бульбарной формой амиотрофическогo бокового склероза , опухолью мозгового ствола, миастенией, бульбарной формой также другими заболеваниями.

ПСЕВДОБУЛЬВАРНЫЙ ПАРАЛИЧ

Клиническая картина псевдобульбарного паралича напоминает картину бульбарного паралича. Однако она отличается отсутствием атрофии мышц повышением нижнечелюстного рефлекса, наличием рефлексов орального автоматизма (назолабиальный, хоботковый, штриховой и др.), насильственным смехом и плачем. Псевдобульбарный паралич возникает при двустороннем поражении корково - ядерных путей, соединяющих кору полушарий большого мозга с двигательными ядрами бульбарного отдела мозгового ствола . Он является центральным параличом и наблюдается при расстройствах мозгового кровообращения с множественными очагами размягчения, при амиотрофическом боковом склерозе, рассеянном склерозе и других заболеваниях.