22. Симптомы поражения 3, 4,6 пар черепно-мозговых нервов. Параличи и парезы взора. Методика исследования. Диагностическое значение.

Поражение глазодвигательного нерва характеризуется опущением верхнего века (птоз), расширением зрачка ( мидриаз ), расходящимся косоглазием и двоением в глазах ( диплопия ).

При поражении блокового нерва возникает диплопия при взгляде вниз и легкое ограничение подвижности глазного яблока.

Повреждение отводящего нерва - сопровождается сходящимся косоглазием и диплопией - наиболее сильно выраженной при взгляде в сторону пораженного нерва.

Нарушение соматической иннервации глаза. Поражение соматических двигательных нервов прежде всего проявляется диплопией, обусловленной парезом или параличом той или иной глазодвигательной мышцы. Иногда парез может быть скрытым. В таком случае единственным проявлением его будет диплопия, лучше всего выраженная в сторону пораженной мышцы. Если парез мышцы глазного яблока выражен сильно, оно принимает необычное положение. В том случае когда глазное яблоко повернуто внутрь, говорят о сходящемся косоглазии ( strabismus convergens ) . При расходящемся косоглазии ( strabismus divergens ) оно повернуто кнаружи , реже косоглазие обусловлено спазмом мышц.

Диплопия, вызванная параличом или парезом какой - либо мышцы, исчезает, как только больной закроет один глаз. Однако у больных с истерией она может сохраняться (монокулярная диплопия).

Выраженная диплопия может сопровождаться головокружением и нарушением способности правильно оценивать расстояние, что приводит к ошибочным суждениям и заставляет больного завязывать один глаз.

При поражении всех глазодвигателей возникает полная неподвижность глазного яблока. Если при этом парализуются как внутренние, так наружные мышцы глазного яблока, то говорят о тотальной офтальмоплегии . Для наружной офтальмоплегии характерен паралич только наружных мышц глазного яблока , внутренней - паралич внутренних мышц его.

Нарушение вегетативной иннервации глазного яблока прежде всего влияет на величину зрачка, который может быть патологически сужен ( миоз ) или расширен ( мидриаз ). Миоз вызывается параличом мышцы, расширяющей зрачок, или спазмом мышцы, суживающей его. В первом случае говорят о паралитическом, во втором — о спастическом миозе. Паралитический миоз возникает при поражении цилио - спинального центра или симпатических волокон, идущих от него к глазному яблоку. Этот вид миоза встречается при повреждениях спинного или продолговатого мозга ( сирингомиелия , опухоль или др) и проксимальных отделов плечевого сплетения.

Спастический миоз наблюдается при раздражении парасимпатических волокон глазодвигательного нерва.

Мидриаз возникает в связи с поражением глазодвигательного нерва (паралитический мидриаз) или раздражением симпатических волокон (спастический мидриаз). Органическая форма мидриаза развивается при поражении глазодвигательного нерва или его ядер, что может быть обусловлено опухолью, травмой, кровоизлиянием, сифилисом, ботулизмом другими заболеваниями. Мидриаз может возникнуть при заболеваниях зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта и первичных зрительных центров в связи с нарушением целостности центростремительных волокон рефлекторной дуги, несущих раздражения от сетчатки к ядрам глазодвигательных нервов.

Если сужение или расширение зрачков выражено неодинакого, то говорят о неравномерности их (анизокория). Это нередко бывает вызвано сирингомиелей, поражением плечевого сплетения, шейногрудногo ( звездчатого ) узла, при аневризме аорты.

Важным для диагностики заболеваний нервной системы является изменение реакций зрачков на свет. Могут быть вялыми или отсутствовать, что указывает на поражение зрительных или глазодвигательных. В случаях отсутствует только прямая реакция зрачка на свет (сужение зрачка при освещении данного глаза) при сохранности содружественной реакции (сужение зрачка при освещении противоположного глаза), в других случаях - оба вида зрачковой реакции на свет (рефлекторная неподвижность зрачка), что говорит о нарушении рефлекторной дуги зрачкового рефлекса.

Возможна утрата реакции зрачков на аккомодацию и конвергенцию, что подчас сочетается с нарушением реакции зрачков на свет.

Для сифилитического поражения центральной нервной системы характерен симптом Аргайля - Робертсона (реакция зрачков на свет ослаблена или отсутствует, а на аккомодацию и конвергенцию сохранена). Реже можно наблюдать живую реакцию зрачков на свет при отсутствии ее на аккомодацию и конвергенцию (обратный симптом Аргайля -Робертсона), что бывает при энцефалите.

Более распространен синдром - Горнера, характеризующийся симпатическим (частичным) птозом, западением, глазного яблока ( энофтальм ) и сужением зрачка (миоз). Он возникает при поражении центра симпатической иннервации глаза или волокон, идущих от него.

В случае раздражения симпатического нерва, иннервирующего глазницу, возникает мидриаз, глазная щель расширяется, а глазное яблоко выпячивается (экзофтальм). При этом нередко наблюдаются симптомы Грефе (незакрытая полоска склеры между верхним веком и радужкой при постепенном опускании глазного яблока вниз) и Мебиуса (при конвергенции глазных яблок один глаз вскоре отходит к наружи). Эта симптоматика характерна для базедовой болезни.

При повреждениях зрительного нерва исчезает прямая реакция на свет, а содружественная реакция (при освещении другого глаза) сохраняется. В другом, здоровом, глазу прямая реакция зрачка на свет сохраняется, а содружественная ( при освещении пораженного глаза ) отсутствует. Реакции на аккомодацию, конвергенцию и боль при этом сохраняются.

В случае поражения волокон хиазмы или зрительного тракта освещения соответствующих им половин сетчатки не сопровождается изменением величины зрачков. Освещение же противоположных половин сетчатки, которые связаны с неповрежденными волокнами зрительногo пути вызывает сужение зрачков ( гемиопическая реакция ). Этот эффект обнаруживается только с помощью щелевых ламп. При обычном освещении, когда свет равномерно падает на всю сетчатку, реакция зрачков на свет сохраняются.

Поражение зрительной лучистости и коркового центра зрения не вызывает изменений со стороны рефлекторных реакций зрачков на свет.

При частичном повреждении глазодвигательного нерва прямая и содружественная реакции зрачков на свет ослабляется, а при его перерыве - утрачивается.

Методы исследования. Глазодвигательные нервы исследуются совместно. Прежде всего обращают внимание на состояние и подвижность глазных яблок, на верхние веки, затем на величину, форму, размеры и реакции зрачков на свет.

Наружные мышцы глаза проверяются движением их во всех направлениях (вверх, вниз, кнаружи, внутрь). Для этого больному предлагают следить глазами, не вращая головы, за движущимся в разных направлениях пальцем или молоточком. Необходимо спросить больного, нет ли у него диплопии а если есть, то при взгляде в которую сторону. На основании полученных данных можно судить о функции глазодвигательных мышц.

Затем исследуют реакции зрачков на свет (прямую и содружественную), на аккомодацию и конвергенцию.

Для проверки прямой реакции на свет больного сажают так, чтобы его глаза освещались рассеянным светом и хорошо были видны зрачки. С этой целью ему предлагают смотреть на корень носа исследующего, который закрывает глаза больного своими ладонями. Поочередно открывая тот или иной глаз, проверяют реакцию зрачков на свет. В норме зрачок суживается при освещении и расширяется при затемнении (прямая реакция зрачка на свет).

При освещении глаза изменяется величина зрачка неосвещенного глаза ( содружественная реакиия зрачка на свет ). Для определения этой реакции необходимо закрыть один глаз и наблюдать за зрачком открытого глаза.

Следует избегать внезапного и сильного освещения: это может вызвать не сужение, а расширение зрачка (парадоксальный рефлекс).

Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию характеризуется сужением их при рассмотрении близлежащих предметов и расширением при взгляде вдаль. Для проверки ее больному предлагают смотреть на кончик указательного пальца, который то приближают, то удаляют.

Боевое раздражение вызывает расширение зрачка (болевая реакция).