Методика исследования движений.
Уже один наружный осмотр больного может дать определенную информацию и выявить тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции. Могут быть установлены атрофии мышц, контрактуры конечностей, определенная поза больного. При разговоре выявлен парез мимической мускулатуры, нарушение речи, фонации.
Затем исследуются рефлексы, которых в норме у человека существует громадное количество. Рефлексы разделяются на безусловные,т.е. врожденные реакции организма на определенные раздражения иусловные т.е. те рефлексы, которые вырабатываются у человека в ходе его индивидуального жизненного опыта. В зависимости от места вызывания рефлекса все безусловные рефлексы можно разделить на:
- поверхностные(кожные рефлексы и рефлексы со слизистых),
- глубокие(сухожильные, периостатальные, суставные),
- дистантные(световые, слуховые, обонятельные),
- с внутренних органов.
Наибольшее внимание заслуживают те из них, которые отличаются значительным постоянством. Поэтому ограничимся рассмотрением тех рефлексов, которые исследуются в неврологической практике обязательно к ним относятся поверхностные и глубокие безусловные рефлексы.
Поверхностные рефлексы вызываются нанесением на кожу и слизистые штрихового раздражения.
Рефлексы со слизистых: Глоточный и небный (шпателем к задней стенке глотки и к небной занавеске соответственно; в ответ рвотный рефлекс при глоточном и поднятие небной занавески при небном).
Кожные рефлексы: брюшные верхний, средний и нижний.
Глубокие рефлексы: Сухожильные рефлексыисследуются путем нанесения ударов неврологическим молоточком по сухожилию мышц.
На руках-это карпорадиальный рефлекс и рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц;
На ногах -с сухожилия четырехглавой мышцы (коленный) и ахиллова сухожилия (ахиллов рефлекс). Необходим условием является произвольное расслабление мышц у исследуемого человека.
Рефлексы могут изменяться следующим образом:
-понижаться или утрачиваться;
-повышаться;
-извращаться.
Кроме того могут появляться патологические рефлексы, т.е. такие рефлексы, которые в норме не вызываются.
Симметричное понижение рефлексов, как и повышение еще не является признаком заболевания нервной системы. Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке. Крайним проявлением повышения сухожильных рефлексов являются так называемые клонусы.
Клонус – это ритмическое сокращение какой-либо мышцы в результате растяжения ее сухожилия. Наиболее часто встречаются клонусы коленной чашечки и ахиллова сухожилия. Клонусы на руках встречаются редко, чаще других бывает клонус кисти. Если симметричное понижение или повышение сухожильных рефлексов не всегда является признаком органического заболеваний нервной системы, тонеравномерность рефлексов (анизорефлексия) указывает на органическое заболевание.
Для оценки степени пареза, т.е. степени сохранившейся мышечной силы используют пробу Барре (верхнюю и нижнюю) и пробу Будды.
Патологические рефлексы.
Патологические рефлексы ротовой мускулатуры:
назо-лабиальныйрефлекс или рефлекс Аствацатурова – постукивание молоточком по спинке носа, в ответ сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед);
хоботковый рефлекс - удар молоточком по верхней или нижней губе;
сосательный рефлекс – штриховое раздражение губ в ответ сосательные движения;
дистанс-оральный– при приближении молоточка к губам возникает «хоботковое» вытягивание губ;
ладонно-подбородочныйрефлекс (Маринеску-Радовичи)-штриховое раздражение кожи ладони в ответ сокращение мышц подбородка.
Эти рефлексы редко наблюдаются у здоровых взрослых людей; в норме наблюдаются у новорожденных и детей младенческого возраста.
Патологические рефлексы с верхних конечностей:
рефлекс Россолимо-удар по концам согнутых 2-4 пальцев кисти;
рефлекс Жуковского -удар по середине ладони в ответ сгибание пальцев;
рефлекс Бехтерева -удар по наружной стороне тыла кисти;
рефлекс Якобсона-Ласка - при исследовании карпорадиального рефлекса-рефлекторно сгибается пальцы кисти рук.
Патологические рефлексы с нижних конечностей:
рефлекс Бабинского – вызывается раздражением подошвы снизу вверх по направлению к пальцам рукояткой молоточка;
рефлекс Оппенгейма - проводит рукой по передней поверхности голени;
рефлекс Гордона – сжимание икроножной мышцы;
рефлекс Шеффера – сжимание ахиллова сухожилия;
рефлекс Россолимо – удар по кончикам 2-5 пальцев стопы;
рефлекс Жуковского – удар по середине стопы;
рефлекс Бехтерева 1 – по наружной стороне стопы в области 4-5 пальцев;
Бехтерева 2 – удар по пятке.
Для оценки функции движения у больного необходимо исследовать координацию.Нарушение координации илиатаксия-одно из часто наблюдаемых расстройств моторики. Сила, тонус мышц конечностей могут быть полностью сохранены, однако четкость и точность выполнения движений нарушается. Для исследований координации используют:
- позу Ромберга-когда больной стоит со сдвинутыми ногами, вытянутыми вперед руками закрытыми глазами;
-усложненную позу Ромберга- больному предлагают стоять, выставив одну ногу перед другой или стоять на одной ноге;
- пальце-носовую пробу;
- пяточно-коленную пробу;
- походку – предлагая больному пройтись.
Теперь рассмотрим симптомокомплексы расстройств при поражениях различных отделов двигательных путей.
Поражение периферического нерва– вызывает только периферический паралич или парез в области мышц, иннервируемых данным нервом. Важно сказать о том, что большинство периферических нервов являются смешанными, и, следовательно наблюдаются не только двигательные, но и чувствительные нарушения.
Поражение нервных сплетений (шейного, плечевого, пояснично-крестцового)-вызывает только периферический паралич в сочетании с болевым синдромом и чувствительными нарушениями.
Поражение передних рогов и корешков спинного мозгавызывает только периферический паралич или парез без болей и чувствительных нарушений.
Поражение бокового столба – вызывает книзу от уровня поражения центральный паралич на стороне очага. Если процесс локализуется в грудном отделе, то наблюдается паралич ноги; выше шейного утолщения – паралич ноги и руки. Одновременно наблюдаются утрата болевой, температурной чувствительности на противоположной стороне.
Поперечное поражение спинного мозга –центральная параплегия ног-при локализации в грудном отделе и тетраплегию при верхне-шейной локализации.
Поражение в мозговом стволе (продолговатый мозг, варолиев мост, ножки мозга) – центральная гемиплегия на противоположной стороне и, как правило, вовлекаются ядра черепных нервов, что создает картиныальтернирующего синдрома– на стороне очага поражение какой-либо пары черепных нервов, на противоположной стороне центральная гемиплегия.
Поражение внутренней капсулы –вызывает три геми- гемиплегиюна противоположной стороне, как конечностей, так и центрального пареза мышц языка и нижней лицевой мускулатуры;гемианестезию и гемианопсию.При очагах в этой области обычно наблюдается характерна поза Вернике-Мана.
Поражение в области прецентральной извилине коры головного мозга, которая является проекционной двигательной зоной- наблюдаются центральные параличи или парезы на противоположной очагу стороне. Чаще наблюдается не гемиплегический, а моноплегический тип, т.е. выпадает преимущественно функция руки или ноги.
При раздражении проекционной двигательной зоны наблюдаются эпилептические приступы, которые могут носить характер джексоновской эпилепсии.
Мозжечок - является важнейшим субстратом безусловно-рефлекторной деятельности, при помощи которой человек сохраняет равновесие во время стояния и ходьбы и проводит координированные движения. Импульсы к мозжечку поступают также из коры больших полушарий. Связи коры головного мозга с мозжечком обеспечивают включение последнего в регулирующую систему, осуществляющую «произвольные» движения.
Основной симптомокомплекс мозжечкового поражения:
Расстройство походки - атактически-мозжечковая, или так называемая «пьяная». Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение, наблюдается чаще в сторону мозжечкового поражения.
Интенционное дрожание – наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно резче всего в конце движения и исследуется в руках при пальце-носовой пробе, а в ногах при помощи пяточно-коленной пробы.
Нистагм (подёргивание глазных яблок при отведении их). Бывает горизонтальным, вертикальным или ротаторным.
Адиадохокинез – обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные движения. Так, больным не удаётся быстро менять пронацию на супинацию кисти: получаются неловкие, неправильные движения.
Дисметрия, или гиперметрия – исследуемому предлагается держать кисти вытянутыми вперёд ладонями кверху, с разведенными пальцами; следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз; на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, это движение производится с избыточной ротацией кисти.
Мимопопадание, или промахивание.
Расстройство речи – речь теряет плавность, становится скандированной, замедленной.
Гипотония мышц – обнаруживается при исследовании пассивных движений.
Стриопаллидарная система – представляет важную составную часть непирамидных (экстрапирамидных) двигательных систем, начинающихся от коры головного мозга и связанных с рядом подкорковых и стволовых образований. В ходе выполнения двигательных актов экстрапирамидная система обеспечивает главным образом миостатическую функцию, т.е. готовит мышцы к деятельному состоянию. Слаженная работа экстрапирамидной системы обеспечивает регулировку мышечного тонуса, установку мускулатуры для выполнения тонких целенаправленных движений.
Анатомические образования. Экстрапирамидная система включает базальные ганглии, часть серого вещества среднего и промежуточного мозга, многочисленные связи этих структур с различными отделами головного и спинного мозга.
Стриопаллидарная система:
- хвостатое ядро (nucleus caudaus);
- чечевицеобразное ядро (nucleus lentiformis), состоящее из скорлупы (putamen) и бледного шара (globus pallidum);
- чёрная субстанция (substancia nigra);
- зрительный бугор (таламус);
- субталамическое ядро (nucleus subthalamicus).
Экстрапирамидные расстройства проявляются главным образом изменениями мышечного тонуса (ригидность или гипотония) и изменениями двигательной активности (гиперкинезы или гипокинезы).
И следовательно двигательные расстройства часто делят на:
- акинетико-ригидные формы, при которых отмечаются мышечная скованность и замедленность движений;
- гиперкинетические формы, когда выражены непроизвольные движения. В любом случае мышечная сила, как правило, сохраняется.
Большинство двигательных расстройств возникает в результате нарушения функциональной активности медиаторов в базальных ганглиях, патогенез может быть различным. Наиболее частые причины: дегенеративные заболевания (врождённые или идиопатические), возможно, спровоцированные приёмом лекарств, несостоятельность систем органов, инфекции ЦНС или ишемия базальных ганглиев.
Из экстрапирамидных расстройств мы рассмотрим паркинсонизм и наиболее часто встречающиеся гиперкинезы.
Паркинсонизм или акинетико-ригидный синдром, возникает в результате поражения чёрной субстанции, расположенной в ножках мозга. Для паркинсонизма характерны следующие симптомы: мышечная ригидность, гипокинезия и тремор в покое.
Мышечная ригидность – сопротивление, испытуемое исследователем при пассивных движениях одинаковое, тогда, как при центральном параличе спастичность велика при начале движения симптом «складного ножа». Экстрапирамидная ригидность называется восковидной. При пассивных движениях иногда ощущается прерывистость мышц, так называемый симптом «зубчатого колеса».
Гипокинезия – неспособность больного легко и быстро выполнять обычные произвольные движения. Отмечаются замедленность движений, уменьшение количества автоматических движений, таких как размахивание руками при ходьбе и моргание. Больной приняв определённую позу будет долго её сохранять, т.е. «застывает» в принятом положении.
Характерна обычная поза больного: спина согнута, голова наклонена к груди, руки и ноги согнуты в суставах, поза сгибателя. Походка замедленная, шаги мелкие, крайне бедная мимика, маскообразная лицо, гипомимия лица, речь тихая, монотонная.
Тремор – тремор конечностей и, несколько реже, головы, языка или нижней челюсти.
Экстрапирамидные гиперкинезы
Атетоз – медленные извивающиеся червеобразные движения в кистях и пальцах рук, часто принимая вычурные положения. Атетоз может быть ограниченным, может быть и распространённым, захватывая иногда всю мускулатуру тела.
Хореи (от греч. пляска – быстрые, порывистые движения). Характерна быстрая смена локализации подёргиваний. Часто наблюдается причмокивание, гримасничанье. Движения размашистые, походка «танцующая». Хореические симптомы преобладают при непроизвольных движениях ревматической хореи (болезнь Сиденгама) и болезни Гентингтона.
Тики – стереотипные, клонические судороги, повторяющиеся в одной и той же мышце или группе мышц, чаще всего на лице, реже в мышцах плечевого пояса или в других мышцах.