Острые отравления

4) период результата, начинающийся со 2-й—3-й недели с момента уменьшения клинической симптоматики печеночной и почечной недостаточности и длящийся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Дифференциальная диагностика на этапе госпитализации пациента проводится прежде всего в отношении гастроинтестинальных проявлений. Диагностические признаки, на которые в первую очередь следует обращать внимание: наличие температурной реакции, данные эпидемиологического анамнеза, продолжительность латентного и гастроинтестинального периода до осмотра, последовательность возникновения клинических симптомов и синдромов заболевания, внешний вид фекалий. Температурная реакция: гастроинтестинальный период отравления бледной поганкой в некоторых случаях может сопровождаться субфебрильной температурой тела, а пищевая токсическая и острая кишечная инфекция чаще всего характеризуется фебрильными показателями температуры тела. Продолжительность латентного периода при отравлении грибными токсинами гепатонефротропного действия составляет не менее 6 ч, в отличие от пищевой токсикоинфекции, при которой этот период не превышает 6 ч (в большинстве случаев — от 2 до 6 ч).

Продолжительность гастроинтестинального периода: отравление грибными токсинами гепатонефротропного действия характеризуется продолжительностью гастроинтестинальных нарушений в пределах 24—72 ч с последующим быстрым внезапным их исчезновением; у пациентов с пищевой токсикоинфекцией и острой кишечной инфекцией без применения противопоносных средств период гастроинтестинальных расстройств длится дольше.

Последовательность возникновения клинических симптомов и синдромов заболевания: при отравлении грибными токсинами гепатонефротропного действия наиболее характерно последовательное возникновение тошноты, рвоты и поноса на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела с окончанием развития гастроинтестинального синдрома в указанных выше интервалах времени. Когда временной промежуток или последовательность возникновения этих симптомов отличаются на фоне развития других нетипичных проявлений, это ставит под сомнение диагноз отравления бледной поганкой (симптомы гастрита без дальнейших проявлений энтерита, наличие изолированного абдоминального синдрома и т. п.). Так, в случае отравления грибными токсинами гастроэнтеротропного действия симптомы поражения пищеварительного тракта возникают в течение 2—6 с с момента употребления грибов, а выздоровление отмечается на 2-е — 3-и сутки.

Эпидемиологические данные: симптомы отравления разной степени тяжести (в разных интервалах времени их возникновения) должны отмечаться у лиц, употреблявших грибы. В Украине самым распространенным способом приготовления грибов является приготовление всех грибов в одной и той же посуде, в результате чего и возникает осеменение съедобных грибов спорами ядовитых. Это может происходить и во время сбора грибов при попадании в корзину ядовитого гриба. В 95% случаев бледная поганка может ошибочно попасть в корзину грибников, собирающих зеленую сыроежку.

Чем короче латентный период, тем тяжелее протекает отравление.

Если неврологическая симптоматика возникает у пострадавшего по истечении более 24 ч с момента употребления грибов, это исключает потенциальную возможность отравления грибными токсинами нейровегетотропного действия.

Лабораторная диагностика. В связи с невозможностью прямой лабораторной идентификации грибных токсинов в клинической практике используют биохимические маркеры исследований (измерение содержания в крови трансаминаз, построение коагулограммы, определение содержания билирубина в крови и в моче). Эти показатели следуют определять в течение 3 суток с момента употребления грибов в пищу.

Лечение при отравлении грибными ядами гепатонефротропного действия предусматривает следующие меры:

интенсивную терапию по поводу острого отравления по общим принципам (подробно приведенным выше);

профилактическое лечение (в период проведения дифференциальной диагностики);

терапию в гастроинтестинальный период отравления;

терапию в период развития токсического (фаллоидного) гепатита;

терапию в период результата.

После проведения интенсивной терапии по общим принципам до полного опровержения или подтверждения диагноза проводят профилактическое лечение, предусматривающее обязательное назначение пенициллина в дозе 1 млн ЕД/кг в сутки (в 4—6 приемов); силибора в возрастной дозе; липамида (или липоевой кислоты) в дозе 15—30 мг/кг в сутки.

При подтверждении диагноза отравления грибными токсинами гепатонефротропного действия проводится комплексное лечение.

Лечение в гастроинтестинальный период отравления включает:

применение пенициллина в дозе 1 млн ЕД/кг в сутки (в 4—6 приемов), с 4-х суток употребления грибов дозу пенициллина снижают до терапевтической;

применение силибора в возрастной дозе;

применение липамида (в виде таблеток) и липоевой кислоты (инъекционно) в суммарной дозе 15—60 мг/кг в сутки; при этом 1/3 этой дозы должен составлять липамид, а 2/3 — липоевая кислота;

инфузионную терапию с целью регидратации, парентерального питания и детоксикации;

методы эфферентной терапии — гемосорбцию, обменный плазмаферез;

симптоматическую и корректирующую терапию;

диету — стол № 1.

Лечение в период фаллоидного гепатита включает в себя:

применение пенициллина в терапевтической дозе (или другого антибактериального препарата по общепринятым показаниям);

применение силибора в возрастной дозе;

применение лактулозы в возрастной дозе;

применение липамида (в форме таблеток) и липоевой кислоты (инъекционно) в суммарной дозе 15—60 мг/кг в сутки; при этом 2/3 этой дозы должен составлять липамид, а 1/3 — липоевая кислота;

инфузионную терапию с целью парентерального питания и детоксикации;

применение глюкокортикоидов в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности (гидрокортизона в дозе 5—20 мг/кг в сутки);

применение методов эфферентной терапии — гемосорбцию в ежедневном режиме; обменного плазмафереза (с обменом на свежезамороженную плазму до 2 объемов циркулирующей плазмы крови у ребенка, или 10 мл/кг у взрослого);

симптоматическую и корректирующую терапию;

диету — голод; энтеральное питание начинают на этапе прекращения возрастания уровня трансаминаз крови.

Лечение в период результата включает:

гепатопротекторную терапию (с применением силибора, слепого зондирования, альфа-токоферола и т. п.) курсом до 3 мес.

диету — печеночный стол.

Укусы змей (гадюк)

Яды гадюки содержат полипептиды (виперотоксин и пр.), ферменты (фосфолипазу, гиалуронидазу, лецитиназу) и другие биологически активные вещества, которые после поступления в кровь вызывают гемолитические и цитолитические процессы, развитие кардиотоксического, антикоагуляционного и цитолитического синдромов. Змеиный яд повышает проницаемость сосудистой стенки, в результате чего возникает отек, некроз пораженных тканей.

Клиническая картина состоит в возникновении острой боли в области укуса и отека, который может распространяться на всю пораженную конечность. Характерны психические расстройства — страх, возбуждение, волнение. Наиболее угрожающими симптомами, возникающими в первые минуты после укуса гадюки, является артериальная гипотензия и потеря сознания.

Неотложная помощь: всасывание и отжатие крови из раны; охлаждение места укуса. Наложение жгута нецелесообразно.

Интенсивная терапия включает в себя введение специфической моно-или поливалентной противозмеиной сыворотки по Безредке в дозе 500—1000 ЕД внутримышечно, преднизолона до 500 мг в сутки и симптоматическое лечение.