Патогенез

В настоящее время наиболее распространенной является теория об им­мунном генезе воспаления при хроническом гепатите, обусловленном преимущественно вирусной этиологией с возможным переходом в цирроз печени. Особенно подробно изучается иммунный ответ на внедрение вируса гепатита В и механизмы иммунных процессов аутоагрессивного типа.

При острых и хронических гепатитах вирусной этиологии, лекарственных и токсических поражениях печени, развернутой стадии алкогольной гепатопа-тии, дегенерация и некроз гепатоцитов развивается не только вследствие пря­мого поражающего действия гепатотоксического агента, а в результате иммун­ной реакции клеточного типа, направленной на нейтрализацию токсического агента, локализованного в печеночной клетке или на се мембране. При возникновении острого вирусного гепатита В, вирус пролиферирует в гепатоците, вырабатывая избыточное количество наружной оболочки.

В результате клеточной иммунной реакции, направленной на нейтрализа­цию вирусных антигенов, вместе с возбудителем погибает и инфицированная клетка. Так при оптимальной, нормальной иммунной реакции происходит пролиферация иммунокомпетентных Т-лимфоцитов, которые узнают HBsAg, внедрившийся в мембрану гепатоцита. При взаимодействии с антигеном лим­фоциты продуцируют растворимый фактор, вызывающий деструкцию пече­ночной клетки и содержащегося в ней вируса. Как правило, такое течение за­канчивается выздоровлением.

При чрезмерной иммунной реакции развивается острый некроз печени, молниеносная форма гепатита и острая печеночная недостаточность.

При несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разру­шать инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом здоровых клеток. В зависимости от выраженности некроза гепатоци­тов развивается хронический персистирующий или активный гепатит, которые могут сопровождаться цирротической перестройкой органа.

Отсутствия реакции сопровождается хроническим бессимптомным виру-соносительством.

Итак, в развитии иммунокомплексного воспалительного процесса опреде-тяющим является неадекватный иммунный ответ, а для |этого необходим де­фект иммунной системы. В связи с этим большое значение отводится генетиче­ской предрасположенности. Считается, что генетически детерминированное шрушение взаимоотношений Т- и В-лимфоцитов приводит к изменению кле­точного и гуморального иммунного ответа. В результате происходит локальное Повреждение ткани с высвобождением антигенов, что, в свою очередь, ведет к юявлению анти - и аутоантител (иммуноглобулинов) и формированию как циркулирующих, так и фиксированных иммунных комплексов.

Часть иммунных комплексов фиксируется и тканях печени, вызывая вы­свобождение чизосомальных ферментои, микротромбозы |и нарушение микроциркуляции. Это сопровождается микронекрозами, наличие которых индуци­рует банальное вторичное реактивное воспаление и поддерживает аутоиммунную агрессию.

Циркулирующие иммунные комплексы наиболее.часто оседают в стенках кровеносных сосудов и в клубочках почек, вызывая поражение соответствую­щих тканей и органов. Данный механизм лежит в основе ряда системных проявлений хронического гепатита, таких, как полиартралгии, васкулиты, гломерулонефрит и др.

Существует еще одна теория патогенеза, которая пытается связать разви­тие хронического воспалительного процесса в гепатоцитах с нарушением взаимодействия между соединительнотканными и эпителиальными элементами в печени. Причины активации роста соединительной ткани полностью не изу­чены, но доказано, что он вызывается гибелью паренхимы (скорее всего вирусной этиологии) и, в свою очередь, оказывает вторичное повреждающее дейст­вие на интактные гепатоциты, вызывающее ступенчатый некроз. Сторонники данной теории считают основой патогенеза хронических гепатитов не аутоим-мунный механизм, а неспецифическую реакцию соединительной ткани. Хронический гепатит алкогольной этиологии имеет несколько другой механнзм развития. Хочу напомнить, что основными формами алкогольного поражения печени являются стеатоз. гепатит, цирроз и рак. Сам алкоголь в орга­низме не накапливается. Подавляющее количество этанола (90%), содержаще­гося в любом алкогольном напитке, расщепляется в печени, оставшиеся 10% внеизмененном виде выводятся легкими и почками.

Наличие в молекуле этанола 6 ионов водорода определяет основной путь его метаболизма – окисление. В обмене алкоголя в печени участвуют разные ферментные системы.

Первый фермент, ускоряющий отщепление водорода от молекулы этанола - алкогодьдегидрогеназа. Эта система берет на себя основную нагрузку, разла­гая до 80% спирта. Этанол при этом теряет ионы водорода и окисляется до ацетальдегида.

При частом употреблении большого количества крепких спиртных на­питков происходит истощение данной системы, и в этой ситуации на помощь приходит вторая система, ооеспечивающая окисление этанола, - мнкросомальная ферментная система. Присутствующий в ней специфический железосодер­жащий фермент - цитохром Р-450 - в 10 раз активнее алкогольдегидрогеназы и способен окислять не только этанол, но и метанол.

Но и возможности цитохрома не беспредельны. При его истощении всту­пает в действие третья система -каталазы. Работа этой системы уже не создает энергии, а ее поглощает.

Алкоголь расщепляется в организме до углекислого газа и воды только при употреблении этанола в пределах 20 г в сутки, при увеличении количества выпитого в печени накапливается ацетальдегид, являющийся прямым печеноч­ным ядом. Это приводит к нарушению обмена, накоплению мочевой кислоты, снижению инактивации стероидных гормонов, образованию холестерина, жир­ных кислот и накоплению в клетках печени нейтральных жиров вплоть до диффузного ожирения печени.

Жировая дегенерация может наступать очень быстро - уже через 10-12 дней ежедневного употребления 150-200 г этанола, а в условиях полного воз­держания от алкоголя эти изменения могут полностью исчезнуть. При даль­нейшей алкоголизации жировая дегенерация способствует разрушению мнто-хондрий, других органелл, дистрофии клеток, их гипертрофии и разрушению. В ткани дольки накапливается печеночный липопротеин, алкогольный гиалнн, привлекающие к себе лейкоциты, т.е. формируется воспаление, а это уже гепа­тит, хотя еще не иммунный. Алкогольный гиалин обладает антигенными свой­ствами, что ведет к наслоению иммунных процессов, превращая их в иммунное воспаление.

Основной механизм лекарственных и токсических повреждений печени связан с периокислением лнпидов мембраны, цитоплазмы и клеточных органелл. В результате этого рсчко увеличивается проницаемость клеточных мем­бран и происходит как бы истечение компонентов клетки и экстрацеллюлярное пространство, сопровождающееся гибелью гепатоцнтов. Осколки мембраны могут приобретать антигенные свойства и обуславливать аутонммунный ком­понент патогенеза.

Холестатический гепатит может являться следствием вирусной инфекции, .алкогольной жировой дегенерации -печени или лекарственного и токсического повреждения. Столь обширная этиологическая плеяда фиксируется на весьма ограниченном патогенезе и однозначных признаках ходестаза. В связи с этим холестатический компонент присутствует в патогенезе всех этиологических форм хронического гепатита.

Холестаз – это накопление желчи в тканях печени. В дольках накаплива­ется желчные пигменты, возникают желчные тромбы, в цитоплазме наблюда­ется дистрофия органелл, некрозы, скопление лимфоцитов и макрофагов, т.е. наблюдается неспецифический воспалительный процесс.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологическая

вирусный (А; В; ни А, ни В).

Токсический.

Лекарственный.

Алкогольный.

Неспецифнческий реактивный.

Вторичный билиарный при внепеченочном холестазе.

Морфологическая

Агрессивный.

Персистирующий

Холестатический

Клиническая

Собственно хронический активный гепатит.

Люпоидный (аутоиммунный).

Вялотекущий.

Холестатический

По функциональному состоянию печени

Компенсированный

Декомпенсированный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Совершенно естественно, что каждая этиологическая форма гепатита име­ет особенности клинических проявлений, на характеристике которых мы сей­час и остановимся.

Хронический гепатит вирусной этиологии

Огромное диагностическое значение имеет тщательно собранный эпиде­миологический анамнез, который помимо сведений о перенесенном ранее ост­ром гепатите, включает данные о факторах риска, к которым относятся: указа­ния о гемотрансфузиях, иммунодепрессивной или лучевой терапии, трансплантация органов или другие оперативные вмешательства, инъекционная терапия, лица с обширными татуировками кожи и получавшие иглорефлексотерапию. В группу риска включены врачи и медицинский персонал, соприкасающийся с кровью, лица, выезжающие в эндемические, в отношении гепатита - В, районы, больные со сниженным иммунным статусом (диффузные заболевания соедини­тельной ткани, болезнью Дауна), члены замкнутых коллективов (интернаты, тюрьмы).

В подавляющем большинстве случаев наблюдаются латентные и субкли-ническпе формы хронических вирусных гепатитов, при которых при одинако­вой клинической картине в пунктате печени наблюдают изменения, своиственные как легко протекающим и редко прогрессирующим формам заболевания, так и хроническому гепатиту различной активности или даже начальным ста­диям цирроза печени. В связи с этим вялое, латентное или субклиническое течение хронических вирусных гепатитов у некоторых, больных может быть весьма коварным. В частности, стойкая клиническая ремиссия спустя много лет |может перейти в стадию реактивации с внезапным быстрым ухудшением функции печени, с печеночной энцефалопатией или быстрым развитием цир­роза печени, который у 60% больных внезапно осложняется портальной гипертензией.

Важнейшей причиной реактивации латентно текущей вирусной инфекции является изменение иммунного статуса, в частности, после длительной иммунодепрессивной или химиотерапии, кровотечений, под влиянием дополнитель­ных токсических воздействий (инфекции, медикаменты). Проследить эволюцию острого вирусного гепатита в хронический удается всего в 30% случаев. У остальных больных хронический гепатит возникает как бы спонтанно вследст­вие длительного и бессимптомного течения оставшегося нераспознанным осталього вирусного гепатита.

Хронический персистирующий гепатит Симптоматика данной формы гепатита весьма малоспецифична, в связи, счем заболевание может диагностироваться много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее часто при обращении за медицинской помощью зсе жалобы больных хроническим персистирующим гепатитом врач может гвести к нескольким клиническим симптомокомплексам:

• Астеновегетативный синдром, который встречается практически у всех больных и проявляется немотивированной общей слабостью, недомоганием, Подавленным настроением, раздражительностью, нарушением сна, снижением физической и умственной трудоспособности.

• Вторым по частоте субъективным признаком является болевой синдром, щблюдающийся у 60-70% больных, которых беспокоит продолжительная или периодическая боль, а иногда и чувство тяжести в правом подреберье или пра­вой половине спины, наиболее часто обусловленные дискинезиями желчевы-водящих путей. Эти больные часто в амбулаторных условиях долго и безус­пешно лечатся по поводу хронического гастрита или холецистита.

Почти столь же часто встречается диспепсический синдром, проявляю­щийся в снижении аппетита, появлении тошноты, тяжести в эпигастральной области, отрыжки, метеоризма, запоров, горького привкуса и сухости во рту. Характерно стойкое похудение, непереносимость жира, алкоголя, табака, ка­пусты и стручковых овощей.

В 20% субъективных жалоб не бывает даже на стадии цирроза печени, а гепатомегалия обнаруживается случайно при осмотре больного по поводу дру­гих заболеваний.

В период осмотра у части больных наблюдается приходящая желтуха раз­личной степени выраженности, она может быть обнаружена при уровне били-рубина 35 мкмоль/л и становится явной при содержании билирубина свыше 120 мкмоль/л. Ранее всего желтушность выявляется на склерах и слизистой оболочке мягкого неба, где ее нужно активно искать. В отдельных случаях желтушное окрашивание может быть парциальным - в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с наличием прямого билирубнна цвет кожи со временем становится зеленовато-жейтым из-за окисле­ния билирубина в биливердин.

При объективном исследовании подчас единственным симптомом бывает умеренная гепатомегалия. Печень увеличена по правой срединно-ключичной линии на 2-5 см, умеренно уплотнена, с гладкой поверхностью, край .чувстви­тельный при пальпации, особенно во время обострения процесса. Селезенка пальпируется только у10%.больных.

У больных хроническим персистирующнм гепатитом за редким исключе­нием отсутствуют внепеченочные кожные, органные и системные проявления поражения печени и сопутствующие им иммунные сдвиги.