Экссудативном плеврите
Первые признаки притупления появляются при количестве жидкостив плевральной полости~400 мл. Если слой жидкости>6 см, то наблюдается абсолютная тупость. Давление в плевральной полости отрицательное и равно атмосферному (уравновешивание через трахею и бронхи). Это влияет наэластическую силу легких(их толщина оказывает сопротивление атмосферному давлению в бронхиальном дереве). Наибольшее отрицательное давление наблюдается в задне-нижних и задне-боковых отделах легких (при вдохе 5-9 мм рт.ст., при выдохе 3-4 мм рт.ст.). Образованиелинии Эллиса-Дамуазо-Соколовапроисходит вследствие того, что выпот при экссудативном плеврите легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Если граница тупого звука проходит спереди по уровнюIVребра, то в плевральной полости находится 1000-1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.Треугольник Гарлендасоответствует поджатому экссудатом легкому и при перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук.Треугольник Грокко-Раухфуссаобусловлен смещением средостения в здоровую сторону и при перкуссии над ним отмечается тупой звук. Эти треугольники появляются при наличии>1000 мл жидкости.
Рис. 4.9. Цели топографической перкуссии
Разные физические свойства смежных органов приводят к различию перкуторного звука: ясного и тупого (легкие-печень, легкие-сердце), тимпанита и тупого (кишечник-печень), ясного и тимпанического (левое легкое-желудок). Желудок перкуторно от кишечника отличить невозможно, поскольку невозможно отличить тимпанический звук от того же тимпанического.
Рис. 4.10. Правила топографической перкуссии
Границы глубоко расположенного органа перкутируютсильно, аповерхностнорасположенного -слабо. При тихой (слабой) перкуссии колебания распространяются в радиусе~3 см, а при громкой (сильной) перкуссии - на расстояние 8 см. Чем толще грудная стенка, тем перкуторные удары нужно наносить с большейсилой. Чрезмерное прижатие пальца-плессиметра ведет к уплотнению ткани, более глубокому проникновению перкуторного удара и притуплению, а неприжатие - к дребезжащему звуку. Если палец плессиметр помещать на ребро, то последнее может выступать в роли дополнительного плессиметра, что отражается на распространении перкуторного удара (он становится более поверхностным и большим по площади). Копознавательным линиям и точкамна грудной клетке относятся: 1) вертикальные линии тела (условные “меридианы”); 2) ребра и межреберные промежутки (условные “параллели”); 3) угол Людовика; 4)VIIшейный позвонок; 5) угол лопатки.
Рис. 4.11. Определение нижних границ правого легкого
Рис. 4.12. Определение нижних границ левого легкого
Рис. 4.13. Определение верхних границ легких
Для выяснения высоты стояния верхушек легкихспереди палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри до появления притупленного звука. При перкуссии сзади палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины. Для определенияширины полей Кренигапалец-плессиметр помещают перпендикулярно к переднему краю трапециевидной мышцы. Перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука.
Рис. 4.14. Определение высоты стояния верхушек легких спереди
Рис. 4.15. Определение высоты стояния верхушек легких сзади
Рис. 4.16. Определение ширины полей Кренига
Таблица 4.2