- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •1. Альтернирующий паралич Вебера.
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •1. Альтернирующий паралич Вебера.
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •2. Где расположен патологический очаг?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
- •1. Как называется клинический синдром?
1. Как называется клинический синдром?
2. Где расположен патологический очаг?
ОТВЕТ
1. Альтернирующий паралич Мийяр-Гублера.
2. Очаг в Варолиевом мосту справа, где поражено ядро лицевого нерва и пирамидный путь.
Задача № 83.
Больной не узнает части своего тела, путает правую половину с левой, ощущает наличие третьей руки, не осознает проявления своего заболевания в виде гемиплегии и утверждает, что двигает парализованными конечностями.
1. Как называется клинический синдром?
2. Где локализуется патологический очаг?
ОТВЕт
1. Расстройство схемы тела: аутотопагнозия, псевдомелия, анозогнозия.
2. Поражена теменная доля правого полушария головного мозга у правшей.
Задача № 84.
После операции по поводу удаления опухоли у больного на длительное время исчезла возможность узнавания предметов при зрительном предъявлении: так, например, изображение очков больной трактует как велосипед: кружок, еще кружок, перекладина.
1. Как называется клинический синдром?
2. Где локализуется патологический очаг?
ОТВЕТ
1. Синдром оптической агнозии.
2. Поражена затылочная доля.
Задача № 85.
Больная в течение последнего месяца предъявляла жалобы на назойливый запах «горелого, чего-то пригоревшего». Обратилась к врачу после впервые в жизни развившегося приступа потери сознания с прикусом языка, тоническими и клоническими судорогами.
1. Как называется клинический синдром?
2. Где локализуется патологический очаг?
ОТВЕТ
1. Синдром обонятельных галлюцинаций – аура эпиприпадка.
2. Поражена височная доля, ее медио-базальная поверхность.
Задача № 86.
У больного определяются нарушения речи в виде «салата из слов», плохого понимания обращенной речи, невыполнения инструкций из-за их непонимания. В речи много не существующих в природе слов.
1. Как называется клинический синдром?
2. Где локализуется патологический очаг?
ОТВЕТ
1. Синдром сенсорной (акустико-гностической) афазии.
2. Поражена левая височная доля в заднем отделе верхней височной извилины, центр Вернике.
Задача № 87.
У больного отмечаются приступы сердцебиения, головной боли, повышения АД до 170мм рт.ст., повышенной потливости, ознобоподобного дрожания, повышения температуры тела и выраженным чувством тревоги и страха смерти. Сознание не нарушено. В конце приступа наблюдается обильное выделение мочи.
1. Как называется клинический синдром?
2. Поражением каких отделов мозга он может быть обусловлен?
ОТВЕТ
1. Синдром «панической атаки».
2. Поражен гипоталамус.
Задача № 88.
У больного, перенесшего черепно-мозговую травму, отмечаются приступы, характеризующиеся слабостью, затруднением дыхания, повышенной потливостью, тошнотой, замедлением пульса, понижением АД, болями в животе с позывами на дефекацию.
1. Как называется клинический синдром?
2. Где локализуется патологический очаг?
ОТВЕТ
1. Вегетативно-висцеральный криз.
2. Поражен гипоталамус.
Задача № 89.
Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, давление 250мм водного столба, реакция Панди +++, белок 0,96 г/л., цитоз 786 х 106/л. за счёт лимфоцитов.
1. Как называется ликворный синдром?
2. Для каких заболеваний характерны подобные изменения жидкости?
ОТВЕТ
1. Клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз.
2. Характерна для серозных менингитов.
Задача № 90.
Спинномозговая жидкость мутная, давление 380мм водного столба, реакция Панди ++++, цитоз 2317х106/л., преимущественно за счёт нейтрофилов.
1. Как называется ликворный синдром?
2. Для каких заболеваний характерны подобные изменения жидкости?
ОТВЕТ
1. Клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз.
2. Характерна для гнойных менингитов.
Задача № 91.
Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, давление 360мм водного столба, реакция Панди ++++, белок 2,75 г/л., цитоз 3х106/л.
1. Как называется ликворный синдром?
2. Для каких заболеваний характерны подобные изменения жидкости?
ОТВЕТ
1. Белково-клеточная диссоциация.
2. Характерна для объемных образований: опухолей головного мозга, кистозного арахноидита и др.
Задача № 92.
Спинномозговая жидкость ксантохромная, вытекает под давлением 270мм водного столба, реакция Панди +++, белок 1,67 г/л., эритроциты выщелоченные покрывают всё поле зрения.
1. Чем обусловлены изменения жидкости – кровоизлиянием или случайным попаданием крови в жидкость во времялюмбальной пункции?
2. Для каких заболеваний характерны подобные изменения жидкости?
ОТВЕТ
1. Геморрагическая ксантохромия с наличием измененных эритроцитов обусловлена кровоизлиянием.
2. Ксантохромия спинномозговой жидкости, повышение её давления, наличие измененных эритроцитов свидетельствуют о субарахноидальном кровоизлиянии, произошедшем несколько дней назад.
Задача 1. Больную беспокоят «стреляющие» боли в области лица с иррадиацией в нижнюю челюсть, проявляющиеся чаще днем и провоцирующиеся разговором, приемом пищи. Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Невралгия тройничного нерва.
Задача 2. У больного развиваются приступы болей ночью в правой половине лица. Боли иррадиируют в затылок, висок, нижнюю челюсть, продолжаются от нескольких часов до суток. Очень выражены вегетативно-секреторные расстройства. Курковые зоны отсутствуют.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Невралгия правого крылонебного узла.
Задача 3. У больного после воспаления левой околоушной слюнной железы появились приступы болей, продолжающиеся 20—30 мин.; обильное потоотделение в околоушно-височной области, усиливающееся во время еды.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Невралгия левого ушно-височного узла.
Задача 4. У больного после переохлаждения справа возник паралич мимической мускулатуры, слезотечение и гиперакузия справа. Утрачен вкус на передних 2/3 правой половины языка.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Неврит правого лицевого нерва.
Задача 5. У больного, злоупотребляющего алкоголем, появились боли и парестезии в кистях и стопах. В статусе — вялый тетрапарез, нарушение всех видов чувствительности по типу «перчаток» и «носков», выраженные вегетативные расстройства на кистях и стопах.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Алкогольная полинейропатия.
Задача 6. Больная 38 лет после подъема груза почувствовала резкую боль в поясничной области, вследствие чего не могла разогнуться.
Объективно: напряжение мышц поясничной области, сколиоз, сглаженность поясничного лордоза. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во все стороны. Болезненность паравертебральных точек L4—L5 слева. Симптом Ласега. При люмбальной пункции: белок—1,65 гр\л, цитоз в области наружной поверхности левой голени. На спондилограмме отмечается уменьшение расстояния между телами L4—L5 позвонков, шиловидные разрастания по краям L4—L5 позвонков.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Острый левосторонний дискогенный пояснично-крестцовый радикулит.
Задача 7. Больная 33 лет. В течение 3-х дней отмечалась высокая температура, затем появились боли и слабость в кистях и стопах.
Объективно: состояние удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: менингеальных знаков нет, черепная иннервация без особенностей. Снижена сила в дистальных отделах рук и ног, ограничены движения в них, гипотония мышц, снижены сухожильные рефлексы на руках и ногах. Гипестезия в области кистей, нижней трети предплечий, стоп и нижней трети голеней. Нервные стволы болезненны при пальпации. Умеренный гипергидроз кистей и стоп.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Инфекционно-токсическая полинейропатия.
Задача 8. Больная 26 лет перенесла простудное заболевание. Через две недели стала отмечать слабость в ногах, затем в руках.
Объективно: патологии внутренних органов не выявлено. Черепно-мозговая иннервация в пределах нормы. Тетрапарез с атрофией мышц кистей и стоп, отсутствие всех сухожильных рефлексов, снижение всех видов чувствительности в виде «перчаток» и «чулок». Положительны симптомы Кернига и Ласега. При люмбальной пункции: белок — 1,65 %, цитоз — 14/3.
Ночью у больной развилось нарушение дыхания. Лицо стало цианотичным. При вдохе перенапрягаются шейные мышцы. Грудная клетка малоподвижна. Число дыханий в 1 мин. — 40. Расстройств глотания, фонации нет. Глоточные рефлексы живые.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Полирадикулоневрит Гиллен-Барре.
Задача 9. Больная 29 лет доставлена машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии с жалобами на отсутствие движений в ногах. За 10—12 дней до госпитализации обращалась к участковому врачу по поводу «гриппозного» состояния. На 3-й день отметила слабость в ногах, боли в мышцах спины, ног, рук, которые были расценены как проявление общего недомогания. Накануне госпитализации слабость в ногах усилилась настолько, что больная не могла ходить без посторонней помощи, появилось затруднение мочеиспускания. При осмотре: сознание ясное, голос глухой, глотание затруднено, глоточные рефлексы отсутствуют. Движений в ногах нет, мышечный тонус низкий. В руках объем активных движений полный, но мышечная сила заметно снижена, сухожильные рефлексы на руках низкие, на ногах не вызываются. Поверхностная чувствительность снижена по проводниковому типу с уровня Д10.Через час у больной появилось поверхностное дыхание, в котором затем стали возникать паузы.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Миелополирадикулоневрит, восходящая форма Ландри.
Задача 10. Больной А. 43 лет обратился с жалобами на резкие боли в шее и правой руке. Болен около суток. Накануне была интенсивная физическая нагрузка, подвергся переохлаждению. До настоящего времени считал себя абсолютно здоровым, занимается классической борьбой.
При осмотре: пульс ритмичный, 78 ударов в мин., АД — 140/80. Отдельные нистагмоидные горизонтальные подергивания глазных яблок при их крайнем отведении. В остальном функция черепных нервов не нарушена. Вынужденное положение головы: наклон вперед и влево, шея вытянута. Движения в шейном отделе позвоночника ограничены, болезненные. Мышцы шеи напряжены. Пальпация паравертебральных точек шейного отдела позвоночника справа, а также по ходу сосудисто-нервного пучка правой руки резко болезненна. Сила правой кисти снижена до 3 баллов. Гипотония двуглавой мышцы правого плеча. При самообслуживании щадит правую руку из-за боли. Гипестезия болевой чувствительности с элементами гиперпатии в зоне иннервации 4—8 шейных, 1—2 грудных сегментов справа. Сухожильные рефлексы на правой руке ниже, чем на левой, коленные и ахилловы — равномерно оживлены. Патологических рефлексов нет.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника — признаки остеохондроза межпозвоночных дисков, II—III период. Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Остеохондроз шейного отдела позвоночника, II— III период. Правосторонний шейно-грудной ради-кулярный синдром.
Задача 11. Больной Б. 60 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи». Жалобы на резкие боли в поясничной области и правой ноге. Заболел остро при попытке поднять тяжесть. Раньше периодически отмечал умеренную боль в пояснице, лечился домашними средствами.
При осмотре: лежит на правом боку, согнув правую ногу в коленном и тазобедренном суставах. Сидеть, стоять не может из-за резкого усиления болевого синдрома. Пульс ритмичный, 76 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, АД — 140/80. Пульсация магистральных сосудов нижних конечностей удовлетворительная. Функция черепных нервов не изменена. Сколиоз нижнегрудного — поясничного отделов позвоночника вправо, здесь же напряжены длинные мышцы спины. Гипотония задней группы мышц правого бедра и голени. Болезненна пальпация точек Гара. Болевая гипестезия по задне-наружной поверхности правой голени и на тыле стопы. Резко положительный симптом Ласега справа. Болезненна перкуссия остистого отростка 5 поясничного позвонка. Коленные рефлексы равномерные, живые, левый ахиллов обычный, правый не вызывается. Умеренно выраженный цианоз и пастозность покровов правой стопы.
На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника: остеохондроз поясничного отдела, II—III период; признаки грыжи люмбосакрального диска.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением и заднебоковой грыжей люмбосакрального диска. Компрессия I крестцового корешка справа.
Задача 12. Больная Ж. 12 лет обратилась с жалобами на интенсивные боли в области правого глаза и надбровья. Больна около суток. Младший брат девочки в настоящее время болен ветряной оспой.
При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному. Пульс ритмичный, 80 в мин., АД—110/70. Температура тела — 37°. В области верхнего века правого глаза и лба справа кожа гиперемирована, здесь же пузырьковые высыпания, распространяющиеся на волосистую часть головы. Глаз слезится. Зрачки равномерные. Отдельные горизонтальные нистагмоидные подергивания глазных яблок. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов нет.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Ганглионит правого гассерова узла.
Задача 13. Больная П. 42 лет обратилась в приемное отделение с жалобами на резкое головокружение, головную боль, шум в ушах, тошноту, рвоту. Заболела внезапно в тот момент, когда, сидя за рулем автомобиля, резко повернула голову в сторону. С трудом остановила машину, вышла, но из-за головокружения и рвоты не смогла идти. Доставлена попутной машиной. Подобное состояние было уже дважды за последний год и возникало всегда после резкого поворота головы.
При осмотре; сознание ясное, лицо бледное, капли пота на лбу, повторные позывы на рвоту. Лежит на боку, глаза закрыты. Пульс ритмичный, 56 ударов в мин. Тоны сердца звучные, чистые, АД — 140/95. Дыхание ритмичное, 16 в мин. Спонтанный, горизонтальный нистагм глазных яблок с ротаторным компонентом. С обеих сторон определяется симптом Маринеску. В остальном черепная иннервация без патологии. Движения конечностей в полном объеме, мышечная гипотония. Координаторные пробы выполняет неуверенно с обеих сторон. При поворотах головы, попытке сидеть, усиливается системное головокружение, возникает рвота. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов и симптомов нет.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии умеренно сужены. РЭГ: пульсовое кровенаполнение несколько снижено в вертебрально-базилярном бассейне, тонус сосудов повышен.
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника: остеохондроз межпозвоночных дисков, II период.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Остеохондроз шейного отдела позвоночника, II период. Начальные проявления атеросклероза сосудов головного мозга. Церебральный сосудистый криз в вертебрально-базилярном бассейне с. Барре-Льеу).
Задача 14. Больная 3. 40 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на интенсивную боль в левой половине грудной клетки, иррадиирующую в руку. Больна вторые сутки. Подобное состояние возникло впервые. Болевой синдром развился подостро и нарастает. В первый день больная обращалась к врачу, была осмотрена и с подозрением на стенокардию направлена на электрокардиографию. После анализа ЭКГ патология коронарных сосудов исключена. Больной выдан листок временной нетрудоспособности (диагноз: невралгия плечевого сплетения) и назначено амбулаторное лечение.
При осмотре: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс ритмичный, 80 ударов в мин, АД—130/80, температура тела 37,2°. Функция черепных нервов не нарушена. Больная щадит левую руку, из-за боли ограничивает движения в плечевом суставе. Сила кистей равномерная, 5 баллов. Отмечается гипестезия с элементами гиперпатии в зоне иннервации 5—8 шейных и 1—3 грудных сегментов слева. На коже дельтовидной области видны отдельные и слитные пузырьковидные высыпания. Сухожильные рефлексы на руках слева ниже, чем справа, на ногах равномерные. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов нет.
На рентгенограмме шейного и грудного отделов позвоночника костно-деструктивных изменений не обнаружено.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Опоясывающий лишай (поражение нижнешейных, верхнегрудных ганглиев слева).
Задача 15. Больной Р. 58 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» с работы. Жалуется на слабость и нарушение движений в ногах. Около 10 лет периодически лечился амбулаторно по поводу болей в пояснице. В течение последнего года было три обострения заболевания, боль стала иррадиировать в ноги. Месяц назад, после неловкого движения ощутил резкую боль в пояснице и правой ноге, возникло искривление позвоночника. Лечился стационарно, выписан с улучшением, вышел на работу. Последние три дня боль в пояснице и ногах усилилась, но продолжал работать. Сегодня утром, идя на работу, оступился, мгновенно боль усилилась. Через несколько минут боль утихла, но развилась слабость в ногах.
При осмотре: пульс ритмичный, 78 ударов в мин., дыхание свободное, 56 в мин. АД — 130/80. Видимой деформации позвоночника нет. Функция черепных нервов и верхних конечностей не нарушена. Активные движения в ногах ограничены, тонус мышц низкий. Сила мускулатуры бедер снижена до 3 баллов, голеней — до 2 баллов. Гипестезия болевой чувствительности с уровня паховой складки с обеих сторон. Нарушено проприоцептивное чувство в пальцах стоп. Симптом Ласега положительный под углом 45°. Коленные рефлексы резко снижены, ахилловы и подошвенные не вызываются. Наклонность к недержанию мочи.
Рентгенограмма нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника: признаки остеохондроза, III период; рентгенологические признаки грыжи диска Д12—L1. Анализ крови: гемоглобин 120 гр\л, лейкоцитов — 5000* 10, СОЭ — 12мм/ч. Люмбальная пункция: давление ликвора 150 мм вод. ст. , пробы Квекенштедта и Стуккея с подъемом до 300 мм вод. ст. и быстрым спуском до нормы, белок 0,45 г/л, цитоз — 3.
На миелограммах подтверждено наличие грыжи диска Д12—L1.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением нижнегрудного, поясничного отделов, грыжа диска Д12—L1. Компрессия артерии Адамкевича, острое нарушение кровообращения в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга.
Задача 16. Больная 38 лет. По поводу внематочной беременности под общим наркозом была произведена операция. Операция продолжалась более двух часов. Ноги больной во время операции свисали и были зафиксированы в нижней трети бедра к операционному столу. Сразу после операции появились парестезии в правой стопе, ограничение движений в правом голеностопном суставе и пальцах стопы. В клинику поступила на 18-й день болезни. При ходьбе высоко поднимает правую ногу, сгибая ее в тазобедренном суставе и коленном, ставит ногу на носок, затем на наружный крап стопы, а потом на всю подошву. Отсутствует активное разгибание правой стопы и пальцев. Стопа свисает и повернута внутрь, отведение ее не удается, не может поднять наружный и внутренний край стопы. Гипалгезия по передненаружной поверхности правой голени, на тыльной поверхности основных фаланг 2, 3-го и частично 4-го пальцев стопы. Ахилловы и подошвенные рефлексы живые, равные. Правая стопа холоднее левой. Пульс на тыльной артерии стопы хорошего наполнения.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Компрессионно-ишемический неврит правого малоберцового нерва.
Задача 17. Больной 22 лет. После употребления водки уснул, подложив под грудь левую руку. Через три часа почувствовал онемение кисти левой руки. Разогнуть кисть и пальцы не мог. В клинику поступил к концу второй недели от начала заболевания. Кисть левой руки пассивно свисает. Основные фаланги пальцев согнуты. Большой палец в положении оппозиции, отвести палец от кисти больному не удается. Движения кисти в стороны произвести не может. Крепкое рукопожатие невозможно. Понижение болевой чувствительности на тыльной поверхности большого пальца. Левый карпорадиальный рефлекс понижен. Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Ишемический неврит правого лучевого нерва.
Задача 18. Больной 37 лет с мая 1969 года стал жаловаться на судороги в икроножных мышцах, диффузную боль в ногах, чувство жара в стопах.
В августе присоединилась слабость стоп и паретическая походка. В сентябре ноги — сначала правая, а затем и левая — ослабели настолько, что перестал ходить. Быстро исчезли все сухожильные рефлексы рук и ног, появилась атрофия мышц обеих ног, сдавливание мышечных масс сопровождается сильной болью. Утратилась болевая и температурная чувствительность кожи стоп, но сохраняется вибрационное и мышечно-суставное чувство.
В ноябре присоединилась слабость правой руки, свисает кисть и не разгибаются активно пальцы. В декабре наметилась слабость иннервации левого лицевого нерва. Спинномозговая жидкость без патологии. В моче примесь крови. При биопсии кожи обнаружены тромбы в просветах мелких артерий, инфильтрации медии и воспалительные изменения адвентиции.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Нодоный периартериит с поражением периферической нервной системы и мышц.
Задача 19. Больной В. 72 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи». В сопроводительных документах указано, что пациент был обнаружен лежащим на скамье в сквере. Сознание не терял. Во время обследования на месте выявлено нарушение движений в правой руке и затруднение речи. Произносил отдельные слова, из которых можно было понять, что у него внезапно возникло головокружение. Рвоты не отмечено.
При осмотре: сознание сохранено, но вял, апатичен. В речевой контакт не вступает. На обследование реагирует гримасой неудовольствия. Пульс аритмичный, в среднем 104 удара в мин. Тоны сердца глухие, АД — 150/100. Пульсация магистральных сосудов головы и шеи удовлетворительная. Дыхание свободное, ритмичное, 18 в мин. Зрачки одинаковые. Правый угол рта опущен Язык не высовывает. Выражен хоботковый рефлекс. Постоянно двигает левой рукой, правая — неподвижна. Правая стопа повернута кнаружи. Движения правой ноги в ответ на покалывание иглой ограничены. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева. Па правой стопе вызывается рефлекс Бабинского. Менингеальных симптомов нет.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии умеренно сужены, извиты, вены расширены
ЭХОЭГ: смещения М-эха не обнаружено, много дополнительных зубцов.
ЭКГ: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма; диффузные мышечные изменения.
Анализ крови: гемоглобин 120 г/л, лейкоцитов — 6000*109, СОЭ— 12 мм/час.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты и коронарных сосудов, симптоматическая артериальная гипертензия. Острое нарушение мозгового кровообращения — инфаркт мозга в зоне васкуляризации левой средней мозговой артерии. ИБС, мерцательная аритмия.
Задача 20. Больная Б. 45 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» через 30 мин. от начала заболевания. На работе внезапно упала, потеряла сознание. Окружающие наблюдали у больной судороги, которые были более выражены в левых конечностях, кровавую пену у рта, непроизвольное мочеиспускание. Врач «скорой помощи» через 15 мин. от начала заболевания отметил сопорозное состояние сознания, отсутствие движений в левых конечностях.
При осмотре больная в сознании, но сонлива. В контакт вступает неохотно, жалуется на головную боль. Рассказала, что 10 лет находится на диспансерном учете по поводу ревматического порока сердца. Около месяца назад дома внезапно ощутила онемение и слабость в правой руке, в течение часа не могла говорить. Через сутки сила в руке восстановилась и к врачу больная не обращалась. Лицо бледное. Пульс ритмичный, 90 ударов в мин. Над областью сердца выслушивается систолический и диастолический шумы, хлопающий первый тон, АД — 110/80. Дыхание свободное, 20 в мин. Зрачки равномерные. Ориентировочным методом определяется левосторонняя гомонимная гемианопсия. Опущен левый угол рта. Язык при высовывании отклоняется влево. Болевая гипестезия на левой половине лица. Активные движения в левой руке и ноге отсутствуют. Гемианестезия слева. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. На левой стопе вызваны патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Менингеальных симптомов нет.
Глазное дно: диски зрительных нервов умеренно гиперемированы, границы их четкие, артерии узкие, вены расширены
ЭХОЭГ: смещения М-эха нет, множество дополнительных зубцов.
ЭКТ: синусный ритм, 90 сердечных сокращений в мин., редкие желудочковые экстрасистолы, отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков
Анализ крови: гемоглобин 12 г/л, лейкоцитов — 10000*109, СОЭ — 42 мм/ч
Установите и обоснуйте клинический диагноз
Ответ Ревматизм, рецидивирующее течение, активный период. Комбинированный порок митрального клапана. Тромбоэмболия глубоких ветвей правой средней мозговой артерии, инфаркт в области правой внутренней капсулы. Отек головного мозга.
Задача 21. Больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил «горячий удар» в области затылка. Сразу появилась интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. Бригадой «скорой помощи» доставлен в приемное отделение
При осмотре: сознание сохранено, но имеет место состояние оглушенности. В контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту. Сказал, что около 20 лет лечится по поводу повышения артериального давления. Пульс ритмичный, 60 ударов в мин , напряжен. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте. Верхушечный толчок смещен влево, АД — 210/120. Дыхание ритмичное, 18 в мин., температура тела 37,4°. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм, не доведение глазных яблок в стороны. Движения конечностей в полном объеме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов не выявлено. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. С обеих сторон симптом Кернига под углом 90°, нижний симптом Брудзинского.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии резко сужены, вены расширены.
ЭХОЭГ: смещения М-эха нет, множество дополнительных зубцов.
ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия миокарда левого желудочка.
Анализ крови: гемоглобин — 12 г/л, лейкоцитов—9000*109, СОЭ—12 мм/ч.
Люмбальная пункция: жидкость вытекает под повышенным давлением, интенсивно, равномерно окрашена кровью.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Гипертоническая болезнь II—III ст., атеросклероз сосудов головного мозга. Массивное субарахноидальное кровоизлияние. Отек головного мозга.
Задача 22. Больной Е. 52 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи». В сопроводительных документах указано, что 20 мин. назад внезапно потерял сознание, упал на улице. Наблюдались многократная рвота, судорожные подергивания в правых конечностях.
При осмотре: больной избыточного питания, лицо гиперемировано. Сознание утрачено. Пульс ритмичный, 64 удара в мин. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте, АД — 200/120. Расширена левая граница относительной сердечной тупости. Дыхание шумное, клокочущее, ритмичное, 32 в мин. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы. В углах рта пена. Температура тела 37°. Зрачки расширены, левый больше правого, на свет не реагируют. Глаза повернуты влево. Корнеальные рефлексы не вызываются. Парусит правая щека. Правая стопа повернута кнаружи. На укол не реагирует. Сухожильные рефлексы на руках низкие, коленные не вызваны, ахилловы — средней живости. С обеих сторон рефлекс Бабинского, но справа ярче. Ригидность мышц, затылка 3 поперечных пальца, симптом Кернига под углом 90° выявлен только слева. Через 10 минут состояние больного резко ухудшилось, появилось дыхание типа Чейн-Стокса, участился и пульс до 96 ударов в мин ,. АД снизилось до 100/60.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии резко сужены.
ЭХОЭГ: смещение М-эха слева направо на 8 мм, большое число дополнительных зубцов.
ЭКГ: ритм синусовый, 70 сердечных сокращений в мин., отклонение электрической оси влево, гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками перегрузки, нарушение восстановительных процессов в миокарде.
Анализ крови: гемоглобин — 11 г/л, лейкоцитов — 8000*109, СОЭ – 6мм/ч. Сахар — 7,8 ммоль/л, ост. азот — 21,4 ммоль/л.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Гипертоническая болезнь II—III ст. Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в левом полушарии (лобно-височная область). Запредельная кома, отек мозга. Дислокация и сдавление ствола мозга. Отек легких.
Задача 23. Больной Т. 16 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» из юношеской спортивной школы. Во время тренировки внезапно вскрикнул, потерял сознание, упал. Травмы черепа не было. О случившемся по телефону сообщено родителям. Мать больного рассказала, что он рос и развивался нормально. Спортивную школу посещает 2 года. Около двух месяцев назад жаловался на шум в правом ухе, к врачу не обращался, постепенно шум прекратился. Ежегодно осматривается во врачебно-физкультурном диспансере, отклонений в состоянии здоровья не отмечено.
При осмотре: сознание утрачено, глубокая кома. Пульс ритмичный, 110 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, АД— 100/60. Дыхание типа Чейн-Стокса. Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Корнеальные рефлексы утрачены. Резкое напряжение мышц разгибателей конечностей, руки и ноги вытянуты. Мышцы на ощупь твердые, пассивное сгибание невозможно. Периодически мышечный тонус снижается в разгибателях и повышается в сгибателях. Сухожильные рефлексы высокие, клонусы надколенников и стоп. Патологические рефлексы Бабинского с обеих сторон. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. Из-за резкого напряжения мышц симптом Кернига проверить не удается. Непроизвольное мочеиспускание.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, сосуды не изменены.
ЭХОЭГ: смещения М-эха не обнаружено, большое число дополнительных зубцов.
ЭКГ: ритм синусовый, 100 сердечных сокращений в мин , отклонения электрической оси сердца нет, нарушение восстановительных процессов в миокарде.
Обзорная рентгенограмма черепа: признаков повышения внутричерепного давления нет.
Люмбальная пункция: (под мандреном несколько капель): ликвор интенсивно окрашен кровью.
Установите и обоснуйте клинический диагноз
ОТВЕТ Аневризма сосудов головного мозга. Массивное субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с прорывом крови в желудочки. Отек мозга, дислокация и сдавление ствола мозга. Запредельная кома.
Задача 24. Больная М. 21 года студентка, жалуется на резкую головную боль. Приступы головных болей впервые возникли лет пять назад, начинаются, как правило, в правой лобно-височной области, быстро нарастают в своей интенсивности и распространяются на всю половину головы и глазное яблоко, сопровождаются повторными рвотами. Облегчают состояние мытье головы горячей водой и сон.
Мать и старшая сестра больной страдают головными болями.
При осмотре: больная бледная, лежит с закрытыми глазами, яркий свет и движения глазных яблок усиливают боль. Пульс ритмичный, учащен до 90 ударов в мин. Очаговых и менингеальных симптомов нет. АД—110/70.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Мигрень.
Задача 25. Больной К. 59 лет, бухгалтер жалуется на головокружение, сопровождающееся ощущением вращения окружающих предметов. Утром, после сна, попытался встать с кровати и не смог удержаться из-за резкого головокружения и пошатывания. Дважды была рвота. Подобных приступов раньше не наблюдалось, но последние 2—3 года часто возникает ощущение тяжести и шума в голове. Снизилась работоспособность, стал раздражительным, слабодушным.
Объективно: больной бледен, встревожен, предпочитает лежать на спине с закрытыми глазами. Пульс ритмичный, 86; ударов в мин., АД—130/80 мм рт. ст.
Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Синдром Горнера справа. Гипестезия на правой половине лица и левой половине туловища. Говорит тихо, медленно, голос с носовым оттенком. Глоточный рефлекс справа снижен. При выполнении координаторных проб отмечается интенсивный тремор и промахивание правой рукой. Горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок,
В течение дня состояние постепенно улучшилось. К концу суток исчезла очаговая неврологическая симптоматика.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Церебральный атеросклероз, хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Динамическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой позвоночной артерии.
Задача 26. Больная М 63 лет внезапно ответила появление шума в голове, легкое головокружение, «туман перед глазами». Около 10 лет наблюдается терапевтом по поводу стенокардии. Два года назад перенесла инфаркт миокарда.
Объективно; острота зрения на оба глаза равна 1,0. Левосторонняя гемианопсия. Других изменений в неврологическом статусе нет. АД—150/80 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия, пульс 92—98 уд. в мин.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты и коронарных сосудов. Симптоматическая артериальная гипертензия. Ишемический инсульт в системе правой задней мозговой артерии. ИБС, мерцательная аритмия.
Задача 27. Больной И. 28 лет поступил в клинику с жалобами на головную боль в области лба и затылка, тошноту, повторную рвоту. В день госпитализации появилась резкая головная боль, рвота. Сознание не терял, параличей не было.
При поступлении — соматически здоров, АД— 120/80 мм рт. ст.
Неврологически: анизокория S>Д, реакция зрачков на свет вялая, сглажена правая носогубная складка, правый угол рта отстает при оскале зубов. Парезов в руках и ногах нет. Сухожильные рефлексы живые, Д>S. Патологических рефлексов нет. Резко выражены симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка.
Спинномозговая пункция: давление повышено, цвет — розовый. Ликвор мутный, белок — 0,8 гр\л.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Субарахноидальное кровоизлияние (вероятно, разрыв артериальной аневризмы головного мозга).
Задача 28. Больной 68 лет на протяжении ряда лет жаловался на головную боль, шум в голове, плохую память, бессонницу. Днем поволновался, внезапно почувствовал головокружение, упал. Сознание не терял. Появилась икота, общая слабость, стало трудно глотать.
Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно, ориентирован в месте и во времени. Обоняние не нарушено. На глазном дне сосуды склерозированы. Зрение обоих глаз 1,0. Правый зрачок шире левого. Реакция зрачков на свет и конвергенцию вялая. Энофтальм слева. Неполный птоз верхнего века левого глаза. Горизонтальный нистагм влево. Аналгезия, терманестезия кожи левой половины лица. Корнеальный рефлекс слева отсутствует, справа—отчетливый. Движения нижней челюсти не ограничены. Асимметрии лица нет. Неподвижность левой половины мягкого неба и паралич левой голосовой связки. Дисфагия, дизартрия.
Движения головы не ограничены. Язык высовывает по средней линии. Движения рук и ног не ограничены, промахивание при пальценосовой пробе левой рукой, при пяточно-коленной пробе — левой ногой. Тонус мышц левой руки и ноги понижен. Болевая и температурная чувствительность на правой половине туловища, правой руке и ноге отсутствуют. Проприоцептивная чувствительность не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках, коленные и ахилловы рефлексы равномерно оживлены. Брюшные рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Симптом Маринеску с обеих сторон. Симптома Кернига и ригидности затылочных мышц нет. Артериальное давление 90/50. Тоны сердца приглушены. Пульс 68, аритмичный. Общий анализ мочи и крови без патологии.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Церебральный атеросклероз, хроническая мозговая сосудистая недостаточность. Острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта в бассейне левой задней нижней мозжечковой артерии. Синдром Валленберга— Захарченко.
Задача 29. Больной 38 лет, грузчик. Во время работы с тяжелым грузом внезапно возникла резкая головная боль, шум в ушах, рвота. Потерял сознание, был общий судорожный припадок с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Через час помещен в клинику. Возбужден, пытается встать с постели. Дезориентирован. Жалуется на боль в затылке, спине, между лопатками. Светобоязнь. Общая гиперестезия. Ригидность мышц затылка и симптом Кернига.
Глазное дно: вены извиты, расширены. Соски зрительных нервов отечны. Птоз верхнего века правого глаза. Правый зрачок шире левого. Реакция на свет правого зрачка вялая, левого — живая. Правое глазное яблоко отведено кнаружи. Движения рук и ног не ограничены. Коленные и ахилловы рефлексы равномерно заторможены. Непостоянный симптом Бабинского слева. Пульс 52. Артериальное давление 180/110. Температура 37,3°. Кровь: эритроциты—4600000, лейкоциты —10000*109, СОЭ—8 мм/ч. В моче следы белка. Спинномозговая жидкость исследовалась на пятый день болезни: ксантохромия, цитоз—372, белок — 4,2 гр\л.
Через две недели после попытки больного встать с постели возобновилась головная боль и наросла выраженность менингеальных симптомов.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Субарахноидальное кровоизлияние (разрыв врожденной аневризмы соединительной артерии? Гипертоническая болезнь?)
Задача 30. Больная 40 лет страдает гипертонической болезнью в течение нескольких лет. Внезапно, во время стирки белья, потеряла сознание и упала. Лицо гиперемировано. Дыхание учащенное, шумное. Зрачки расширены. Реакция зрачков на свет отсутствует. Маятникообразное, медленное движение глаз в горизонтальном направлении — «плавающие глаза». На уколы лица не реагирует. Корнеальный рефлекс слева отсутствует, справа — ослаблен, опущен левый угол рта Симптом «паруса» левой щеки. Из правого угла рта выделяется пенистая слюна. Руки приведены к туловищу, кисти согнуты и пронированы, пальцы собраны в кулаки. Ноги вытянуты, повышение мышечного тонуса в разгибателях. Периодически тонус снижается и отмечается двигательное беспокойство правой руки и ноги, поднятые левая рука и нога падают, как плети. Ригидности мышц затылка нет. Симптом Кернига нерезко выражен с обеих сторон. На уколы туловища не реагирует. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, слева выше. Клонус левой стопы. Симптом Бабинского с обеих сторон. В ответ на раздражение эфиром, уколом или при резком сгибании пальцев стопы, происходит «тройное сгибание» ног.
Во время осмотра была рвота. Пульс 106, напряжен, ритмичный. В спинномозговой жидкости примесь крови. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона на аорте. АД— 230/120. Температура 38,7° Лейкоцитоз 12600*109. Через несколько часов после начала пульс 120, слабого наполнения. Дыхание Чейн-Стокса. Обильный пот. Кисти рук и стопы цианотичны, холодны. АД—180/105. Гипертония мышц сменилась гипотонией, более выраженной в левой руке и ноге. Сухожильные рефлексы исчезли. Температура 40°. Отек легких. На эхоэнцефалограмме- смещения М-эха нет
Установите и обоснуйте клинический диагноз
Ответ Гипертоническая болезнь III ст. Кровоизлияние в правое полушарие головного мозга с прорывом в боковой желудочек. Горметонический синдром.
Задача 31. Больная 60 лет на протяжении последних месяцев периодически жаловалась на головную боль, шум в ушах, быстро наступающую усталость, плохой и беспокойный сон. За три дня до поступления в клинику проснулась ночью от головной боли и обнаружила слабость своей правой руки. Затем вновь уснула. Утром движения правой руки были полностью утрачены, появилась слабость правой ноги и изменилась речь. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца припущены. Пульс 72, аритмичный. Височные артерии плотны на ощупь, извилисты АД — 110/60 . Височно-плечевой коэффициент 0,3.
Больная ориентируется в пространстве и во времени. Все задания выполняет правильно Речь медленная, невнятная. С трудом подбирает слова. Имеются литеральные парафазии и персеверации речи. На глазном дне сужены артерии. Правая носогубная складка сглажена. Язык при высовывании изо рта отклоняется вправо. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Активных движений правой рукой не производит, движения ноги ограничены. Движения левой руки и ноги не ограничены. Повышен тонус в мышцах-сгибателях правой руки и, в меньшей степени, в разгибателях ноги. Все виды чувствительности сохранены. Все сухожильные и периостальные рефлексы значительно выше справа. Симптомы Бабинского и Россолимо справа. Холестерин сыворотки крови 7,4 ммоль/л.
Установите и обоснуйте клинический диагноз
Ответ Церебральный атеросклероз, хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Ишемический инсульт в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артерии.
Задача 32. Больной доставлен в стационар с жалобами на интенсивную головную боль, возникшую 2 часа назад. АД— 190/100 Заторможен. Правая глазная щель уже левой. Сглажена левая носогубная складка. Гемипарез, гипертонус в мышцах левых конечностей, высокие сухожильные и наличие патологических рефлексов на левой ноге. ЭХО-ЭГ — дислокации срединных структур мозга нет. РЭГ — удлинение анакротической фазы, закругление вершины, отсутствие дикротического зубца на катакротической фазе. Последняя имеет вид плато. Анализ крови выявил активизацию свертывающей системы.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе правой средней мозговой артерии.
Задача 33. Больной 64 лет доставлен в стационар в крайне тяжелом состоянии. По рассказу родственников более 20 лет страдает гипертонической болезнью. Накануне жаловался на головную боль, головокружение, общую слабость. Утром, встав с постели, внезапно потерял сознание, упал. Имела место рвота. При осмотре сознание отсутствует. Кожные покровы лица, груди, конечностей гиперемированы. АД—220/100. Пульс 96 ударов в мин., напряжен. Дыхание Чейн-Стокса. Голова и глазные яблоки повернуты влево. Рот полуоткрыт. Ригидность затылочных мышц. С обеих сторон симптом Кернига. Зрачки расширены. Корнеальные рефлексы не вызываются. Сглажена правая носогубная складка. Правая стопа ротирована кнаружи. Сухожильные рефлексы отсутствуют. На уколы не реагирует. Справа вызываются рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона ЭХО-ЭГ — дислокация срединных структур мозга слева направо на 5 мм. Люмбальная пункция: давление ликвора 180 мм вод ст., ликвор интенсивно окрашен кровью. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона повышенной плотности шарообразной формы в левой теменно-височной области, смещение срединных структур слева направо на 10 мм.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в системе левой средней мозговой артерии.
Задача 34. Больной 50 лет обратился с жалобами на внезапно возникшие слабость и онемение в правых конечностях, затруднение речи, головокружение. Страдает гипертонической болезнью 8 лет. Накануне случившегося имела место стрессовая ситуация.
Объективно: АД—170/90. Менингеальных симптомов нет. Сглажена правая носогубная складка. Ангиопатия сетчатки. Язык при высовывании слегка отклоняется вправо. Сила в правой руке снижена до 3 баллов. Анизорефлексия с преобладанием сухожильных рефлексов справа. Симптом Бабинского справа. Легкая правосторонняя гемигипестезия. ЭХО-ЭГ — дислокации срединных структур мозга нет. ЭЭГ — явления диффузной дизритмии без очаговых изменений. Через 5 часов после назначения спазмолитических и гипотензивных препаратов неврологическая симптоматика регрессировала.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Преходящее нарушение мозгового кровообращения в системе левой средней мозговой артерии.
Задача 35. Больной 36 лет получил осколочное ранение в область шейных позвонков. Потерял сознание на непродолжительное время. Возник паралич рук и ног, появились запоры и задержка мочеиспускания, которая затем сменилась недержанием мочи. На рентгенограмме позвоночника оказался крупнооскольчатый перелом дужек и суставных поверхностей 4-го и 5-го шейных позвонков со смещением по направлению к позвоночному каналу. Через две недели после ранения произведена ламинэктомия 4-го—5-го шейных позвонков. После операции стали восстанавливаться движения, преимущественно правой руки и ноги. Наметилось улучшение функции тазовых органов. На задней поверхности шеи виден послеоперационный рубец — от края волос до остистого отростка первого грудного позвонка. Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Синдром Клод-Бернара-Горнера слева. Движения головы ограничены в стороны. Атрофия мышц предплечий обеих рук. Атрофия ладонных и межкостных мышц правой кисти — «когтистая лапа»; менее выражена атрофия ладонных мышц левой кисти. Пальцы левой кисти сомкнуты в кулак. Объем активных движений в локтевых и плечевых суставах обеих рук незначительно ограничен. Тонус сгибателей и разгибателей плеч и предплечий понижен, мышечная сила уменьшена.
Объем активных движений ног резко ограничен, особенно в дистальных суставах. Тонус разгибателей ног повышен, мышечная сила резко ослаблена. Болевая и температурная чувствительность снижена в пределах сегментов С 5—Д 1, с Д 3 та же чувствительность снижена по проводниковому типу. Нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах ног и вибрационная чувствительность стоп до голеностопных суставов. Периостальные рефлексы на руках отсутствуют. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Клонус стоп и коленных чашек. Вызываются рефлексы Бабинского, Россолимо, Жуковского с обеих сторон. Рефлекс Мари-Фуа-Бехтерева слева. Брюшные, подошвенные, кремастерные рефлексы отсутствуют. В спинномозговой жидкости белково-клеточная диссоциация, при пробе по Квеккенштедту давление жидкости не изменяется.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Позвоночно-спинномозговая травма. Травматическое повреждение дужек 4-го и 5-го шейных позвонков. Контузия и компрессия шейного отдела спинного мозга.
Задача 36. Больной 28 лет месяц тому назад получил огнестрельное ранение в верхнюю треть левого предплечья. На двадцатый день принят в клинику нервных болезней с жалобами па ограничение движений в левом лучезапястном суставе и пальцах кисти, на жгучую боль в области ладони. Боль уменьшается при обертывании кисти влажным полотенцем. Патологии черепно-мозговых нервов не выявлено. Движения в левых плечевом и локтевом суставах не ограничены. Сгибание левой кисти ограничено, с трудом отводит кисть в лучевую сторону. Ограничение сгибания средних и концевых фаланг 1-го, 2-го, 3-го и отчасти 4-го пальцев. Тугоподвижность в межфаланговых и пястнофаланговых суставах этих же пальцев. Большой палец с трудом противопоставляет другим. При попытке сжать кулак, сгибание большого, указательного и частично среднего пальцев ограничено.
В области тенара выраженная атрофия. Ладонь плоская. Гиперпатия по лучевой стороне ладонной поверхности кисти первых трех пальцев и части 4-го, а также на тыле концевых и средних фаланг этих пальцев. Мышечно-суставное чувство в пальцах левой кисти не нарушено. Нарушений рефлексов нет. Кожа 1-го—4-го пальцев левой кисти и ладони истончена, блестящая с багровым оттенком. Кожные складки на пальцах сглажены. Тыльная поверхность левой кисти холодная, отечная, влажная. Ногти тусклые, ломкие, имеется поперечная исчерченность их. Пульс лучевой артерии ритмичный, хорошего наполнения. При любом прикосновении к больному усиливается боль в ладони левой кисти. Резкие звуки, свет, эмоции усиливают эту жгучую боль. При постукивании по предплечью в области рубца появляется боль в кисти.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Травматическое повреждение левого срединного нерва в результате огнестрельного ранения верхней трети предплечья, каузалгия.
Задача 37. Больной 28 лет получил слепое осколочное ранение поясничного отдела позвоночника. Ощутил сильную боль в области промежности, полового члена и в правой ноге, парализовались обе ноги, появилась задержка мочи.
На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется перелом дужки пятого поясничного позвонка, в области остистого отростка проецируется осколок. На второй день после ранения произведена ламинэктомия 4-го и 5-го поясничного позвонков, удален осколок. После операции осталась тупая, ноющая боль в правой ноге, появилось недержание мочи.
Через три месяца после ранения, следующие объективные данные: ходит на костылях, правая стопа свисает. Активные движения в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы резко ограничены, в остальных суставах ног совершаются в полном объеме. Сила ног понижена, преимущественно в дистальных сегментах правой ноги. Тонус мышц ног равномерно снижен. Диффузная атрофия мышц правой голени и, в меньшей степени, правого бедра. Болевая и температурная чувствительность снижена справа со второго поясничного по второй крестцовый сегменты, а с третьего крестцового по пятый крестцовый сегменты отсутствует с обеих сторон. Путает направление движений пальцев правой ноги. Левый коленный рефлекс ослаблен, правый коленный рефлекс и оба ахилловых рефлекса отсутствуют. Подошвенных рефлексов нет. Кремастер-рефлексы ослаблены. Патологических рефлексов нет. Симптома Кернига нет. Правая стопа холодная, бледная. Ногти тусклые. Паралитическое недержание мочи. Запоры.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Травматическое повреждение корешков конского хвоста в результате слепого осколочного ранения поясничного отдела позвоночника.
Задача 38. Мужчина 40 лет доставлен в клинику через час после того, как ему был нанесен удар по голове в правую лобно-теменную область тупым предметом. Была кратковременная потеря сознания, однократная рвота. При поступлении жаловался на умеренную головную боль, казался несколько оглушенным и не помнил, при каких обстоятельствах получил травму. Очаговой органической патологии нервной системы при осмотре не обнаружено. На вторые сутки после травмы появилась резкая головная боль, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, и прогрессирующая слабость левой руки и ноги.
Объективно: больной заторможен, но на вопросы отвечает правильно. При перкуссии черепа определяется болезненность справа в лобно-теменной области. Острота зрения 1,0. На глазном дне вены расширены, границы сосков зрительных нервов слегка стушеваны. Правый зрачок значительно шире левого. Реакция зрачков на свет сохранена, на аккомодацию отчетливая. Левая носогубная складка сглажена, опущен левый угол рта. Движения рук и ног не ограничены. Понижение силы во всех сегментах левой руки и ноги, но преимущественно в дистальных. Понижение мышечно-суставного чувства в пальцах левой руки, дискриминационного, двумерно-пространственного и чувства локализации слева на лице, руке, ноге и туловище. Левосторонняя гемигипалгезия. Сухожильные рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, коленный и ахиллов выше слева. Брюшные рефлексы слева не вызываются. Симптом Бабинского слева. Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Пульс 52.
На рентгенограмме черепа видна трещина в правой лобной кости. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона повышенной плотности серповидной формы в правой лобно-теменно-височной области, сдавление правого бокового желудочка, смещение срединных структур справа налево на 12 мм.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой справа.
Задача 39. Больной 32 лет получил слепое огнестрельное ранение лба справа. Потерял сознание на несколько часов. В момент осмотра речь понимает, приказания выполняет и говорит правильно. Обоняние не нарушено. Глазное дно нормальное. Зрачки равны, реакция на свет отчетливая. Движения глаз не ограничены. Чувствительность кожи лица не нарушена, корнеальные рефлексы живые. Опущен левый угол рта. Глотание не нарушено. Язык высовывает по средней линии. Активные движения во всех сегментах рук и ног сохранены. Сила левой руки и ноги снижена. Мышечный тонус слегка повышен в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках выше слева. Коленные и ахилловы рефлексы живые, слева выше. Брюшные и левый подошвенный рефлексы отсутствуют. Симптом Бабинского слева.
Произведена трепанация и удален осколок из мозгового вещества правой лобной доли. Постепенно сила и мышечный тонус в левых конечностях нормализовались. Походка стала обычной. Рефлекторные нарушения остались, но симптом Бабинского вызвать не удается.
Через год после ранения появились припадки, которые всегда начинаются с тонической судороги левого угла рта, затем судорога захватывает всю половину лица, переходит на левую руку и левую ногу. За тонической судорогой появляются клонические. Продолжительность приступа 2—3 мин. Сознание не теряет. Изредка судороги переходят на правую половину лица, правые конечности, и больной теряет сознание. В межприпадочном периоде, кроме анизорефлексии (слева сухожильные рефлексы выше, чем справа, понижение главных брюшных и подошвенных рефлексов), очаговых симптомов не выявлено. Припадки бывают один раз в месяц. На рентгенограмме черепа дефект правой лобной кости 3х4 см. На ЭЭГ в межприпадочном периоде высокоамплитудные пикообразные разряды в виде групповых и одиночных волн, учащающиеся при гипервентиляции.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Отдаленный период травматической болезни головного мозга. Травматическая эпилепсия.
Задача 40. Больной 32 лет, слесарь. Попал в автомобильную катастрофу. В результате травмы правая рука повисла, как плеть. Через несколько дней появились движения в пальцах и лучезапястном суставе. В неврологическое отделение принят через шесть недель после травмы.
Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Резкое ограничение активного отведения и вращения правого плеча кнаружи. Сгибание предплечья совершенно невозможно, разгибание слегка удается. Предплечье пронировано. Правая лопатка отстает от туловища. Атрофия правых дельтовидной, двуглавой, трехглавой, большой грудной и лопаточных мышц. Тонус мышц понижен. Понижение болевой чувствительности в виде полосы по наружному краю надплечья, плеча и предплечья, что соответствует корешковой иннервации С 5 — С 6. Сгибательно-локтевой и разгибательно-локтевой рефлексы отсутствуют. Других нарушений движений, чувствительности и рефлексов не выявлено.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Травматический верхний плечевой плексит. Паралич Эрба-Дюшенна.
Задача 41. Больной 34-х лет. Получил слепое осколочное ранение черепа в правой теменной области парасагитально. После ранения возникло ограничение активных движений левой руки и ноги. На этапах эвакуации трепанация черепа с удалением костных осколков, металлический осколок остался не удаленным. Через шесть месяцев движения восстановились. В течение двух лет самочувствие было удовлетворительным, изредка беспокоила головная боль. Затем головная боль усилилась и стала постоянной. Появились приступы, начинающиеся с онемения левой стопы, с последующими клоническими судорогами стопы, ноги, левой руки и левой половины лица.
Головная боль сделалась интенсивной, изредка рвота. В правой теменной области дефект 2х3 см. Рубец напряжен, пульсация его вялая. Обоняние не нарушено. Застойные соски зрительных нервов. Легкое опущение левого угла рта. Пульс 58. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Слабость левой руки и ноги. Объем движений не ограничен. Легкая атаксия при пальценосовой пробе слева. Нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах левой стопы. Левосторонняя гемигипалгезия со сгущением на стопе. Нарушено чувство локализации на коже левой стопы. Рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц и карпорадиальные выше слева. Коленные и ахилловы рефлексы выше слева. Симптом Бабинского слева. Ригидности затылочных мышц нет. Умеренно выраженный симптом Кернига с обеих сторон. В спинномозговой жидкости белок—0,9 гр\л, цитоз—3. Реакция Панди положительная. Давление 210 мм. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона пониженной плотности овальной формы, окруженная узкой полосой повышенной плотности и зоной отека мозговой ткани, в правой лобно-теменной области. Имеется смещение желудочковой системы влево, деформация правого бокового желудочка.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Отдаленный период травматической болезни головного мозга. Поздний абсцесс головного мозга.
Задача 42. После автомобильной аварии больной поступил в приемное отделение больницы в коматозном состоянии. При осмотре: кома, дыхание шумное, зрачки расширены с вялой реакцией на свет, расходящееся косоглазие, кровотечение, ликворея из уха. Рефлекс Бабинского с обеих сторон.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Перелом основания черепа.
Задача 43. Больной 45 лет предъявляет жалобы на резкую головную боль, светобоязнь, тошноту, рвоту. Доставлен в приемное отделение больницы с улицы, где он упал, ударился головой, терял сознание.
Объективно: больной беспокоен, многоречив, не ориентируется во времени. Легкая ригидность мышц затылка, скуловой симптом Бехтерева. Симптом Кернига с обеих сторон. Глазное дно — изменений нет. Рентгенограмма черепа: кости черепа не повреждены. Люмбальная пункция: спинномозговая жидкость кровяниста, вытекает под повышенным давлением. Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
Задача 44. Больная М. 32 лет работница фабрики по дороге на работу, поскользнувшись, упала, ударилась головой об асфальт. Сознание теряла на несколько секунд, сама поднялась и самостоятельно дошла до фабрики, но к работе приступить не смогла из-за головной боли, головокружения и тошноты. Обратилась в медсанчасть. При осмотре: травматических повреждений мягких тканей нет. Пульс ритмичный, 76 ударов в мин., АД—125/80. Сознание ясное Поведение правильное. Память сохранена. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет. Рентгенограммы черепа — без патологии.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Сотрясение головного мозга.
Задача 45. Витя К. 6 месяцев упал со стола на пол, потерял сознание, развился судорожный припадок в виде подергивания в правой половине лица и правой ручке. Припадок длился 2—3 мин., после чего исчезли движения в правой ручке. Дважды была рвота. Машиной «скорой помощи» доставлен в больницу. При осмотре: ребенок без сознания, на осмотр не реагирует. Менингеальных симптомов нет. Большой родничок выбухает, напряжен. Расходящееся косоглазие за счет отклонения кнаружи левого глазного яблока. Левый зрачок шире правого. Левый зрачок на свет не реагирует, справа реакция вялая. Корнеальные рефлексы живые. Правый угол рта опущен. В правой ручке движений нет. Левой ручкой и ножкой двигает активно. При компьютерной томографии головного мозга обнаружена зона повышенной плотности в форме двояковыпуклой линзы в левой лобно-височной области.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой эпидуральной гематомой в левой лобно-височной области.
Задача 46. Больная С. 10 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» из дома. Заболела утром, около 10 часов назад. Вначале появилась головная боль, озноб, днем присоединилась рвота. К вечеру состояние резко ухудшилось, на фоне высокой температуры тела наступило расстройство сознания, наблюдалась повторная рвота.
При осмотре: сопорозное состояние сознания. Температура тела 39,5° Кожные покровы влажные, лицо гиперемированно. На губах герпес. На коже бедер геморрагическая сыпь. Пульс ритмичный, 90 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, АД-130/80 Дыхание ритмичное, 24 в мин. Живот втянут. Зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена. Спонтанный горизонтальный нистагм, расходящееся косоглазие. Тризм жевательных мышц. На уколы правые конечности отдергивает хуже, чем левые. Сухожильные рефлексы выше справа. С обеих сторон вызваны патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма. Ригидность мышц затылка — 4 поперечных пальца, симптом Кернига с обеих сторон положительный под углом 90°. Непроизвольное мочеиспускание
Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы их четкие, вены расширены. Осмотр отоларинголога:
уши, нос без патологических изменений. ЭХО-ЭГ: смещения М-эха не обнаружено, многочисленные дополнительные зубцы. Анализ крови: гемоглобин—110 гр\л, количество лейкоцитов — 25000*109, СОЭ- 45 мм/ч, сахар—5,0 ммоль/л, остаточный азот— 17,85 ммоль/л. Люмбальная пункция: ликвор вытекает под повышенным давлением, мутный, белок—2,6 гр\л, цитоз не поддается счету (нейтрофилы 98%), сахар—1,7 ммоль/л, хлор — 183,3 ммоль/л. В нативном препарате обнаружен диплококк. Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Менингококковая инфекция, гнойный менингоэнцефалит.
Задача 47. Больной Т. 7 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» в сопровождении матери. С ее слов выяснено: ребенок второй день жалуется на головную боль. Вчера температура тела была 37,8°, сегодня — 38,5°. Наблюдалась рвота. Раньше болел отитом.
При осмотре: мальчик сонлив, капризничает, плохо вступает в контакт. Окружность головы 52 см. Температура тела 39°. Во время осмотра рвота. Пульс ритмичный, 80 ударов в мин. Тоны сердца чистые, АД— 110/70. Дыхание свободное, 20 в мин. Зрачки равномерные, глазные яблоки не доводит в стороны, снижен слух на правое ухо. В остальном черепные нервы без отклонений от нормы. Движения в полном объеме, гипотония скелетной мускулатуры. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы снижены. Патологических рефлексов нет. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца, симптом Кернига под углом 90° с обеих сторон, положительный симптом Брудзинского.
Осмотр отоларинголога: обострение правостороннего гнойного отита. Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы их четкие, артерии обычного калибра, вены расширены. ЭХО-ЭГ: смещения М-эха не обнаружено, большое число дополнительных зубцов. Анализ крови: гемоглобин — 120 гр\л, лейкоциты — 11000*109, СОЭ — 22 мм/ч, сахар — 5,56 ммоль/л, остаточный азот — 21,42 ммоль/л. Люмбальная пункция: ликвор вытекает под высоким давлением, мутный; белок — 0,9 гр\л, цитоз — 18000 (нейтрофилы—95%), сахар — 2,78 ммоль/л, хлор — 211,5 ммоль/л.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Обострение правостороннего хронического гнойного отита. Вторичный гнойный менингит.
Задача 48. Больная У. 19 лет доставлена в приемное отделение в сопровождении родственников. Жалуется на головную боль, тошноту, рвоту. Заболела около недели назад, когда впервые появилось недомогание, повысилась температура тела до 37,2—37,5°. Лечилась домашними средствами «от простуды», однако состояние не улучшалось. До настоящего времени изредка болела острыми респираторными заболеваниями, 4 месяца назад родила. Отец больной болел туберкулезом, но она с ним не проживает уже более трех лет.
При осмотре: больная пониженного питания. Кожные покровы лица и грудной клетки умеренно гиперемированы. Температура тела 37,6°. Пульс ритмичный, 90 ударов в мин. Тоны сердца звучные, АД—140/90. Дыхание свободное, ритмичное, 18 в мин. Зрачки одинаковые, умеренно расширены. Горизонтальный нистагм и не доведение кнаружи глазных яблок. Отмечает диплопию при взгляде вправо. Сглажена левая носогубная складка, опущен левый угол рта, асимметрия оскала. Движения конечностей в полном объеме, тонус мышц равномерно снижен. Сила левой кисти уменьшена до 4 баллов. Гиперестезия кожных покровов. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. На левой стопе рефлекс Бабинского. Положительный симптом Бехтерева (перкуссия скуловой кости). Выраженные полосы и пятна Труссо. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, симптом Кернига с обеих сторон под углом 135°.
Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы их несколько стушеваны, перипапиллярный отек, артерии не изменены, вены широкие. ЭХО-ЭГ: смещения М-эха нет, значительно увеличено число дополнительных зубцов. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачны, справа в прикорневой зоне очаг Гона, тень средостения не изменена. Анализ крови: гемоглобин — 120 гр\л, лейкоцитов — 5000*109, СОЭ—10 мм/ч, сахар—6,67 ммоль/л, хлор –211,5 ммоль/л, остаточный азот —21,42 ммоль/л. Люмбальная пункция:
жидкость вытекает под давлением 300 мм вод. ст., прозрачная, слегка ксантохромная; белок— 1,32 гр.\л, цитоз—600 (лимфоциты—80%, нейтрофилы — 20%), сахар —2,78 ммоль/л, хлор-126,9 ммоль/л. Выпала пленка. БК не обнаружены.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Туберкулезный менингоэнцефалит.
Задача 49. Больной ф. 13 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» из школы. Жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, боли в пояснице, грудной клетке. Заболел остро. На третьем уроке закружилась голова, была рвота. При направлении температура тела 38°. 6 учеников данного класса болеют острым респираторным заболеванием.
При осмотре: сознание ясное, но в контакт вступает неохотно. Лежит на боку, запрокинув голову, стонет, наблюдается повторная рвота. Лицо бледное. Пульс 60 ударов в мин., ритмичный. Тоны сердца звучные. Дыхание свободное, ритмичное, 18 в мин. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 38,5°. Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм глазных яблок. Повышенная чувствительность к свету и звуку. Движения конечностей в полном объеме, тонус мышц несколько повышен в сгибателях. Гиперестезия кожных покровов. Сухожильные рефлексы равномерно снижены. Патологический рефлекс Оппенгейма с обеих сторон. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца, симптом Кернига под углом 90°, выражен симптом Брудзинского (верхний и нижний).
Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы их четкие, калибр сосудов не изменен Осмотр отоларинголога: выраженные явления назофарингита. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, корни структурные, тень средостения не изменена. Анализ крови: гемоглобин — 110 гр\л, лейкоцитов — 4000*109, СОЭ – 4 мм/ч. Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает под давлением более 300 мм вод. ст., белок—0,66 гр\л, цитоз — 200 (лимфоциты — 100%), сахар —3,3 ммоль/л, хлор— 211,5 ммоль/л
Установите и обоснуйте клинический диагноз
Ответ Острый серозный менингит.
Задача 50. Больная Е., 12 лет доставлена в приемное отделение в сопровождении родителей. Девочка заболела два дня назад, когда появилась высокая температура тела (до 39°), головная боль, тошнота. Сегодня головная боль усилилась, ребенок стал сонлив, безучастен, наблюдалась повторная рвота. Родители заметили косоглазие. В классе несколько случаев заболевания гриппом.
При осмотре: сознание сохранено, но сонлива, в контакт вступает неохотно. Лицо бледное. Пульс 120 ударов в мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД—80/60. Дыхание свободное, 18 в мин. Температура тела 39°. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Не доведение глазных яблок в стороны, больше вправо, сходящееся косоглазие. Снижены корнеальные рефлексы. Горизонтально-ротарный нистагм глазных яблок. Справа сглажена носогубная складка, опущен угол рта, симптом ресниц. Мягкое небо при фонации отстает справа, голос сиплый. Поперхивается при глотании. Активные движения в полном объеме. Гипотония мышц. Сухожильные рефлексы оживлены, но слева выше, чем справа. С обеих сторон патологические рефлексы Бабинского. Ригидность мышц затылка — 2 поперечных пальца, симптом Кернига слабо положительный с обеих сторон.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно розовые, границы их с височной стороны стушеваны, отек по ходу сосудистого пучка, артерии обычные, вены темные, широкие ЭХО-ЭГ смещения М-эха не обнаружено, большое число дополнительных зубцов. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, корни структурные, тень средостения не изменена. Анализ крови гемоглобин 110 гр\л, лейкоцитов — 4200*109, СОЭ—16 мм/ч. Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает под давлением 200 мм вод ст. , белок — 0,33 гр\л, цитоз— 10, сахар — 3,3 ммоль/л, хлор— 211,5 ммоль/л. Кровь направлена на вирусологическое исследование.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Грипп. Менингоэнцефалит с преимущественным поражением ствола.
Задача 51. Больной К. 38 лет доставлен 24 июня из районной больницы самолетом на 4-е сутки заболевания. В выписке из истории болезни указано: работает пастухом, заболел остро. Заболевание началось c озноба, повышения температуры тела до 39°, головной боли, рвоты, спутанности сознания, бреда. На третьи сутки отмечено нарушение движений в руках, появилось стойкое расстройство дыхания. Направлен для уточнения диагноза и дальнейшего лечения.
При осмотре: делириозное сознание, возбуждение, галлюцинации. Пульс ритмичный, 120 в мин, тоны сердца приглушены, АД—140/90. Дыхание с элементами периодизации, 24 в мин Температура тела 38°. Зрачки умеренно сужены. Дизартрия, поперхивается при глотании. Детальный осмотр функций черепных нервов затруднен. Резко ограничены движения в руках. Снижен тонус мускулатуры плечевого пояса. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей не вызываются, коленные и ахилловы оживлены. С обеих сторон определяется патологический рефлекс Бабинского. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, симптом Кернига под углом 90°.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно розовые, границы их четкие, артерии обычного калибра, вены полнокровные. ЭКГ ритм синусовый, тахикардия, 120 сердечных сокращений в мин, нарушение восстановительных процессов в миокарде. Анализ крови: гемоглобина — 120 гр\л, лейкоцитов – 15000*109, СОЭ—40 мм/ч, сахар — 6,7 ммоль/л. Люмбальная пункция : ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает струей; белок — 1,32 гр\л, цитоз — 200 (лимфоциты — 93%), сахар — 4,44 моль/л, хлор — 211,5 ммоль/л. Кровь направлена на вирусологическое не следование
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Клещевой энцефалит (менингоэнцефалитическая форма).
Задача 52. Мальчик 7 лет. В раннем детстве среди других прививок троекратно вакцинирован против полиомиелита. Стал жаловаться на недомогание, боль в животе, тошноту, отсутствие аппетита. Был частый жидкий стул. В течение двух дней температура повышалась до 38°. Поставлен диагноз гастроэнтерита. Затем температура снизилась, расстройства прошли. На следующий день появились головная боль, рвота, боль в спине. Были обнаружены нерезко выраженные симптом Кернига и ригидность мышц затылка. Утром замечена слабость правой ноги.
Объективно: функция черепно-мозговых нервов и рук не нарушена. Движения левой ногой совершает свободно, ограничены движения в правом тазобедренном и коленном суставах, в правом голеностопном и пальцах полный объем движений. Тонус правых четырехглавой, двуглавой, ягодичных мышц понижен. Чувствительность не расстроена. Правый коленный рефлекс понижен, левый — живой. Ахилловы рефлексы имеются, равномерные. Брюшные и подошвенные рефлексы живые, равны. Правый ягодичный рефлекс не вызывается. Патологических рефлексов нет. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная. Давление 180 мм. Белок — 0,3 гр\л цитоз— 70:3, преимущественно нейтрофилы. Реакция Панди положительная, сахар — 3,36 ммоль/л.
Через шесть недель полное восстановление движений правой ноги. Правый коленный рефлекс несколько ниже левого. Данные электромиографии в остром периоде болезни заключаются в появлении высоких, изолированных синхронизированных потенциалов, указывающих на синхронизацию различных невронов в спинном мозгу и выпадение мелких моторных единиц.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Острое полиомиелитоподобное заболевание.
Задача 53. У ребенка шести лет с 5 сентября появился кашель, насморк, боль в горле, головная боль, температура 38,5° и тошнота. К утру температура стала нормальной. 8 сентября вновь повысилась температура до 37,8°, ребенок стал поперхиваться, голос сделался глухим, появились затрудненное дыхание, паралич мышц лица и правой руки. Доставлен в больницу на пятый день болезни в тяжелом состоянии.
Ребенок в сознании. Гиперемия пятнами на лице и шее. Пульс 108 слабого наполнения, аритмичный; дыхание 20, поверхностное, неритмичное. Иногда в носоглотке, в полости рта накапливается слюна и слизь, дыхание становится клокочущим. При вдохе расширяются крылья носа. Грудная клетка и диафрагма подвижны. АД—100/60. Тоны сердца приглушены. В легких много влажных хрипов. Зрачки равны. Реакция зрачков на свет отчетливая. Спонтанный горизонтальный крупноразмашистый нистагм при взгляде в стороны. Чувствительность кожи лица не нарушена. Движения нижней челюсти не ограничены. Кожные складки на лбу справа сглажены. Правая бровь ниже левой. Двусторонний лагофтальм. Опущен правый угол рта. Корнеальные рефлексы отсутствуют с обеих сторон. Мягкое небо при фонации не поднимается. Глоточный рефлекс снижен, рефлекс мягкого неба отсутствует. Голос гнусавый. Глотание затруднено. Движения головы не ограничены. Язык высовывает по средней линии. Атрофии языка нет. Движения левой руки совершает в полном объеме. Резко ограничены движения в плечевом и локтевом суставах правой руки; в лучезапястном суставе и в пальцах правой кисти движения совершает свободно. Во всех сегментах ног движения сохранены. Тонус правых дельтовидной, двуглавой и трехглавой мышц резко понижен, сила их ослаблена. Все виды чувствительности сохранены. Рефлексы правой двуглавой и трехглавой мышц не вызываются, слева сохранены; карпорадиальные рефлексы живые, равны, коленные и ахилловы рефлексы равномерные. Патологических рефлексов нет. Кровь: эритроциты — 4200000, гемоглобин — 64 % лейкоциты — 11800, палочкоядерные — 6 %, сегментоядерные— 47 %, лимфоциты — 42 %, моноциты — 4 % СОЭ— 16 мм/ч. Ликвор: белок — 0,4 гр\л, цитоз — 215. Реакция Панди положительная.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Острый полиомиелит, бульбоспинальная форма.
Задача 54. Больная 22 лет, штукатур. После заболевания, сопровождавшегося головной болью и повышением температуры (37,6—37,8°), ослеп правый глаз. По поводу ретробульбарного неврита правого зрительного нерва лечилась в клинике глазных болезней. Острота зрения восстановилась до 0,7. Зимой, спустя 4 года, появилось пошатывание при ходьбе в обе стороны, изменился почерк. Временами наступало значительное улучшение: исчезало пошатывание при ходьбе, почерк улучшался. Летом того же года появилась слабость ног, стала жаловаться на двоение перед глазами, изменилась речь. Соски зрительных нервов бледно-серого цвета. Границы их нечеткие. Артерии сужены, вены нормального калибра. Острота зрения обоих глаз 0,7. Зрачки равны, круглой формы. Реакция зрачков на .свет прямая и содружественная, отчетливая. Реакция зрачков на конвергенцию сохранена. Внутреннее косоглазие левого глаза. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм вправо, влево — мелкоразмашистый нистагм. Чувствительность кожи лица не нарушена. Жевательные движения свободные. Асимметрии лица нет. Фонация и глотание не нарушены. Язык высовывает по средней линии. Движения во всех суставах рук совершает в полном объеме, мышечная сила хорошая, тонус мышц равномерно понижен. Атаксия при пальценосовой пробе, интенционное дрожание, адиадохокинез, гиперметрия с обеих сторон. Симптом Ромберга положительный. При ходьбе широко расставляет ноги, пошатывается, шаркает ногами. Объем движений ног ограничен, преимущественно в голеностопных суставах и пальцах. Сила равномерно снижена. Тонус повышен в мышцах—разгибателях. Пяточно-коленную пробу проверить не удалось из-за слабости ног. Все виды поверхностной чувствительности сохранены. Понижена вибрационная чувствительность до коленных суставов обеих ног. Рефлексы с двух- и трехглавой мышц равномерны, карпо-радиальные—живые. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, равны. Иногда наблюдается маятникообразная модификация коленных рефлексов. Клонус стоп, симптомы Россолимо, Жуковского, Оппенгейма, Бабинского с обеих сторон. Брюшных и подошвенных рефлексов нет. Речь замедленная, слова произносит не слитно, а по слогам.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Рассеянный склероз, цереброспинальная форма.
Задача 55. Больная 48 лет. Два года тому назад в течение нескольких дней было лихорадочное состояние, которое сопровождалось сонливостью и двоением перед глазами. Спустя пять месяцев стала ходить медленно, хотя бежать могла достаточно быстро. Движения рук и ног стали замедленными, как бы «скованными». В последующие месяцы присоединилась повышенная потливость, особенно лица, слюнотечение, ритмичное дрожание кистей рук и нижней челюсти. Острота зрения обоих глаз 1,0 Глазное дно не изменено. Зрачки равны, реакция на свет отчетливая. Конвергенция глаз отсутствует. Движения глазных яблок совершаются по типу «зубчатого колеса». Точки выхода тройничных нервов безболезненны. Движения нижней челюсти не ограничены. При попытке несколько раз поднять брови или нахмурить их эти повторные движения замедляются или совсем не удаются. Лицо маскообразное, взгляд устремлен в одну точку. Расстройств глотания нет. Речь монотонная, замедленная. Язык высовывает по средней линии. Симптом Ромберга отрицательный. Ходит мелкими шагами. При ходьбе туловище наклонено вперед, руки согнуты в локтевых суставах, приведены к туловищу Движения рук и ног не ограничены в объеме, но совершаются очень медленно. Повышение пластического тонуса рук и ног. Ритмичное, стереотипное, мелкое дрожание кистей и нижней челюсти в покое. При произвольных движениях дрожание исчезает. Почерк стал мелким. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках равномерно ослаблены, коленные и ахилловы заторможены. Брюшные рефлексы живые, равны. Патологических рефлексов нет. Гиперсаливация. Сальность лица. Инициатива снижена, больная назойлива.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Эпидемический энцефалит (Экономо), стадия паркинсонизма.
Задача 56. Больной 24 лет. В течение двух дней было недомогание с повышением температуры до 38,2° и ознобом. Затем появилась опоясывающая боль ниже сосков, слабость ног, чувство «ползания мурашек» по ногам, которое сменилось онемением ног и параличом. Одновременно возникла задержка мочеиспускания. В клинику поступил на восьмой день болезни. Активных движений ног нет, пассивные возможны во всех суставах. Тонус повышен в мышцах — разгибателях ног. Отсутствие болевой и температурной чувствительности с Д 6 по проводниковому типу. Отсутствует мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность от голеностопных до тазобедренных суставов включительно. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Клонус стоп. Симптомы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Жуковского с обеих сторон. Симптом Бехтерева — Мари-Фуа (защитный рефлекс). Ригидности мышц затылка и симптома Кернига нет. Задержка мочеиспускания. Запоры. В области крестца заметно покраснение кожи. Па рентгенограмме грудного отдела позвоночника патологии не обнаружено. Спинно-мозговая жидкость прозрачная. Белок — 0,42 гр\л, цитоз — 228. Реакция Панди положительная. Давление 260 мм. Анализ крови: СОЭ — 18 мм/ч, лейкоцитов – 8000*109, эозинофилов — 1 %, сегментоядерные 63 %, лимфоцитов — 28 %, моноцитов 8 %
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Острый поперечный миелит.
Задача 57. М 36 лет, считает себя больным с конца мая 1960 года. В это время он находился в таежном районе Дальнего Востока. Известно, что повысилась температура до 38,6°, был озноб, болела шея, руки, ноги и поясница, была тошнота, рвота, светобоязнь. В первые дни заболевания отмечена ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Язык был сухим, обложенным.
При исследовании крови в этот период болезни установлено: СОЭ — 25 мм/ч, лейкоциты — 12000 *109, палочкоядерные — 15 %, эозинофилы — 1 %, лимфоциты — 16 %, моноциты — 8 %, сегментоядерные — 60 % Давление 320 мм. Спинномозговая жидкость: прозрачная, белок — 8,0 г/л, цитоз — 158, сахар —4,0 ммоль/л. Реакция Панди положительная.
К десятому дню болезни температура стала нормальной, уменьшились менингеальные симптомы и появились миоклонические подергивания в левой половине лица. К концу шестой недели после начала заболевания остались миоклонические подергивания левого угла рта. С 1961 года стал отмечать дрожание рук, во время работы руки стали быстро уставать, поднятые вверх руки было трудно удерживать. Слабость прогрессивно нарастала, появилось ограничение движений в плечевых суставах. При осмотре видны миоклонические подергивания левого угла рта, голова свисает, с большим трудом больной откидывает голову назад и удерживает ее в вертикальном положении Симптом Ромберга положительный. Походка нормальная. Плечи опущены. Движения в плечевых и локтевых суставах отсутствуют, ограничены в лучезапястном и, в меньшей степени, в пальцах кистей. Атония проксимальных мышц рук. Атрофия трапециевидных, дельтовидных, двуглавых, трехглавых, больших и малых грудных, надостных и подостных мышц. В этих мышцах фибриллярные подергивания. Движения ног не ограничены. Мышечный тонус и сила не изменены Все виды чувствительности сохранены. Кисти рук цианотичны, отечны, кожные складки сглажены, ногти тусклые, ломкие. Отсутствуют сухожильные рефлексы с двуглавых, трехглавых мышц, пястно-лучевые и пястно-локтевые рефлексы. Коленные и ахилловы рефлексы равные. Патологических рефлексов нет. Тазовых расстройств нет. За время пребывания в клинике больного, у него отмечался приступ клонических судорог мышц левой половины лица, затем такого же характера судороги появились в левой руке, а вслед за этим развился общий судорожный приступ, продолжавшийся до 3 минут.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Клещевой (весенне-летний) энцефалит, полиоэнцефаломиелитическая форма.
Задача 58. Больная 12 лет. В течение последних трех лет часто болеет ангиной, перенесла ревматический миокардит. Подавно родители обратили внимание на то, что ребенок стал рассеянным, жалуется на быстро наступающую усталость. Девочка сделалась неряшливой, неаккуратной: проливает из стакана воду, ставит в тетрадях кляксы, хуже стала писать. Больная все время находится в движении: приподнимает брови, хмурит их, открывает и закрывает глаза или рот, пожимает плечами. Язык во рту движется, удержать высунутый язык не может. Изменился почерк, пишет неровные буквы. Гиперэкстензия пальцев кисти. Все непроизвольные движения быстры, размашисты, не стереотипны, непрерывно сменяют друг друга. Во сне судороги прекращаются. Речь смазана, слова произносит отрывисто. При любых эмоциях гиперкинезы усиливаются. Равномерно снижен тонус мышц ног и рук. Сухожильные рефлексы снижены. Феномен Гордона. На верхушке сердца прослушивается систолический шум. На ЭКГ патологии не выявлено. Реакция на С-реактивный белок отрицательна. Дефиниламиновая реакция нормальная (0,18—0,23 ед.). Содержание белковых фракций в крови нормальное. Через 6 месяцев у девочки был короткий рецидив болезни.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Малая (ревматическая) хорея.
Задача 59. Больная 32 лет, обратилась с жалобами на головную боль, головокружение, утомляемость, периодически возникающую субфебрильную температуру. Симптомы усиливаются после физической и умственной нагрузки, в жаркое время года, во время резких колебаний погоды. В анамнезе— 2 легких черепно-мозговых травмы, по поводу которых больная к врачу не обращалась, хронический гайморит, частые ангины. Состояние удовлетворительное. Бледность кожных покровов, дистальный гипергидроз. АД — 90/60. Пульс 88 ударов в мин. Менингеальных симптомов нет. Тремор век, нистагм при взгляде в стороны. Сглажена правая носогубная складка. Парезов, патологических рефлексов не обнаруживается.Оживлены сухожильные рефлексы. Чувствительность не нарушена. На краниограммах отмечается усиление сосудистого рисунка, симптом «пальцевых вдавлений». На компьютерных томограммах головного мозга — умеренно выраженная симметричная гидроцефалия. Расширены субарахноидальные щели.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Церебральный арахноидит (лептоменингит).
Задача 60. Больной 12 лет. Доставлен в стационар в неотложном порядке. Заболевание началось с повышения температуры до 39,6°. Через 8 часов появились боли в позвоночнике, задержка мочи. Слабость и нарушение чувствительности в ногах. Еще через 6 часов онемели и ослабли руки. Возникло затруднение дыхания, осиплость голоса. Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное. Бледность кожных покровов. Гипертермия. Тахикардия. Артериальная гипотония. Дыхание прерывистое. Двусторонний полуптоз. Зрачки расширены. Затруднены глотательные движения. Отсутствует глоточный рефлекс. Тетраплегия. Гипестезия с гиперпатией с уровня надплечий. Низкий мышечный тонус. Сухожильные рефлексы не вызываются. Брюшные рефлексы отсутствуют. В периферической крови лейкоцитов 15000, СОЭ—25 мм/ч. Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Энцефаломиелополирадикулоневрит. Восходящий паралич Ландри.
Задача 61. Больная М. 23 лет, доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи». В сопроводительных документах указано: заболела остро, во время семейной ссоры внезапно упала, потеряла сознание.
При осмотре: больная лежит с закрытыми глазами, на вопросы не отвечает, периодически двигает руками, ногами, Лицо умеренно гиперемировано. Пульс ритмичный, 78 ударов в мин., тоны сердца звучные, АД—130/80. Дышит неровно, периодически на 20—30 сек. задерживает дыхание на вдохе, после чего следует шумный выдох. При попытке приподнять веки ощущается активное сопротивление. Зрачки равномерные, хорошо реагируют на свет. Корнеальные рефлексы живые, их вызывание сопровождается негативной реакцией, усилением подергиваний рук. Мышечный тонус обычный. На уколы не реагирует. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов нет. После инъекции кордиамина больная открыла глаза, встала, заявила о желании идти домой. Походка вычурная, ноги «заплетает», натыкается на предметы, держится за стену. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
Данные дополнительных методов диагностики (глазное дно, ЭКГ, ЭХО-ЭГ, анализ крови) — без патологии.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Истерия
Задача 62. Больной У. 55 лет, доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи». Со слов сопровождающей больного жены установлено: 7 месяцев назад впервые пожаловался на головную боль, 5 -месяцев назад окружающие заметили изменение походки (стал шаркать ногами). В это время лечился амбулаторно по поводу церебрального атеросклероза. Однако состояние ухудшалось, и месяц назад у больного впервые появилась рвота. В последующем рвота на высоте головной боли повторялась неоднократно. Присоединилась слабость в правых конечностях. Вчера состояние резко ухудшилось, стонал от головной боли, а сегодня утром потерял сознание.
При осмотре: больной в сопорозном состоянии. В контакт не вступает, на уколы реагирует гримасой. Пульс ритмичный, 68 ударов в мин., тоны сердца приглушены, АД—140/80. Дыхание с элементами периодизации — 22 в мин. Живот мягкий, печень не увеличена. Зрачки округлые, левый шире правого. Парусит правая щека. Выражен хоботковый рефлекс. Правые конечности на уколы не отдергивает, поднятая рука падает как плеть, стопа повернута кнаружи. Тонус правых конечностей снижен. Сухожильные рефлексы на руках высокие, справа отмечается преобладание. Коленные рефлексы угнетены. С обеих сторон вызван патологический рефлекс Бабинского. Ригидность мышц затылка — 2 поперечных пальца. Глазное дно: диски зрительных нервов увеличены в размерах, проминируют в стекловидное тело, границы их смыты, вены расширены, по ходу сосудов — кровоизлияния.
ЭХО-ЭГ: смещение М-эха слева направо на 6 мм, многочисленные дополнительные зубцы. Обзорная рентгенограмма черепа и грудной клетки: без патологических изменений. ЭКГ: ритм синусовый, 68 сердечных сокращений в мин., нарушение восстановительных процессов в миокарде. Анализ крови: гемоглобин— 120 гр\л, лейкоцитов — 8000*109, СОЭ — 42 мм/ч, Компьютерная томография подтвердила диагноз. Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Опухоль глубинных отделов левого полушария головного мозга. Дислокация ствола мозга, синдром вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.
Задача 63. Больной Ч. 9 лет, доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на повторную рвоту. Ребенка сопровождает мать. С ее слов установлено: мальчик около двух месяцев жалуется на головную боль. Стал плохо учиться в школе, избегает шумных игр. Изменилась походка, временами бывает сонлив. Неделю назад впервые появилась рвота, которую вначале расценили как результат пищевого отравления.
При осмотре: сознание ясное, но вял, апатичен. Телосложение правильное, окружность головы 59 см. Голову держит с наклоном вперед, вытянув шею. Пульс ритмичный, 64 удара в мин. Тоны сердца чистые, АД— 110/70. Дыхание ритмичное, 18 в мин. Зрачки равномерные. Горизонтальный нистагм и недоведение глазных яблок в стороны. Не вызываются корнеальные рефлексы. Снижены глоточные рефлексы. Походка с широким основанием. Пробы на координацию руками и ногами выполняет неточно с обеих сторон, шатается сидя, вынужден держаться руками за окружающие предметы или кушетку. Мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы высокие, равномерные. Патологических рефлексов нет. При попытке проверить симптом ригидности мышц затылка и изменить положение головы возникла фонтанная рвота, пульс замедлился до 60 ударов в мин.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их слегка стушеваны, вены широкие. ЭХО-ЭГ: смещения М-эха нет, большое число дополнительных зубцов. Анализ крови: гемоглобин — 120 гр\л, лейкоцитов — 5000*109, С0Э— 20 мм/ч. Обзорная рентгенограмма черепа: расхождение швов, истончение костей свода черепа, усилен рисунок пальцевых вдавлений.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Опухоль червя мозжечка. Частичная блокада ликворных путей на уровне задней черепной ямки, гидроцефалия, синдром Брунса
Задача 64. Больная 43 лет, высшее образование. Недавно родственники заметили, что, выйдя из комнаты в коридор, больная не знает, как возвратиться обратно; разучилась надевать платье, обувь, пользоваться чашкой, ложкой. Больную приходится кормить. Появилась головная боль. Обоняние сохранено. Острота зрения правого глаза 0,9, левого — 0,8. Границы сосков зрительных нервов стушеваны, артерии узкие, вены расширены. Зрачки равные, реакция зрачков на свет и конвергенцию отчетливая. Движения глаз не ограничены. Птоза нет. Опущен правый угол рта. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Парезов нет, по больная не может произвести предлагаемых действии, не может нарисовать плана своей комнаты, не может назвать показанный ей палец собственной руки. Гемигипалгезия справа. Утрата чувства локализации на правой половине тела. Сухожильные и периостальные рефлексы чуть выше справа. Брюшные рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Спинномозговая жидкость прозрачная. Давление 320 мм. Белок — 0,38 гр\л, цитоз — 5. Положительная реакция Панди. Реакция Вассермана в спинномозговой жидкости отрицательная.
На рентгенограмме черепа определяются усиленные пальцевые вдавления в костях свода черепа. Размеры турецкого седла увеличены, спинка его выпрямлена и несколько отклонена кзади Компьютерная томография головного мозга: смещение желудочковой системы вправо, в левой теменной доле объемное образование. На ангиограмме в прямой проекции определяется смещение дистальных отрезков ветвей средней мозговой артерии книзу, ангиографическая сильвиева точка также смещена книзу.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Опухоль левой надкраевой извилины.
Задача 65. Больной 28 лет. Четыре года тому назад стали изменяться черты лица, увеличиваться кисти, стопы. Появилась головная боль, снизилось зрение, особенно левого глаза
Увеличены нос, губы, уши, язык. Нижняя челюсть выступает вперед. Между зубами видны щели. Обоняние не нарушено. Острота зрения правого глаза — 1,0, левого — 2,0. Глазное дно справа нормальное, слева — сосок зрительного нерва бледный, границы его четкие, артерии сужены, вены не изменены. Битемпоральная гемианопсия, особенно на красный цвет. Зрачки круглой формы, равны. Прямая реакция на свет правого глаза отчетливая, левого — вялая: содружественная справа налево сохранена, слева направо—очень вялая. Реакция зрачков на конвергенцию сохранена. Движения глаз не ограничены. Нистагма нет.
Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Голос грубый, речь несколько смазана. Парезов нет. Все виды чувствительности сохранены. Расстройств координации движений нет. Все сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов нет. Артериальное давление 120/70 мм рт ст. Сахар крови 4,7 ммоль/л. В моче сахара нет. Сахарная кривая: после сахарной нагрузки и через 30 мин. — 7,5 ммоль/л, через час — 8,1 ммоль/л, через 1,5 часа— 6,7 ммоль/л и через 2 часа — 4,5 ммоль/л.
Рентгенография черепа: резко выраженное диффузное утолщение костей свода черепа; турецкое седло значительно увеличено в размерах и деформировано, дно его углублено в заднем отделе, передние клиновидные отростки едва намечены, задние подрыты, спинка выпрямлена и истончена. Вход в турецкое седло сужен. На ангиограмме в прямой проекции видно латеральное смещение передней мозговой артерии и супраклиноидальной части сонной артерии.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Эозинофильная аденома гипофиза.
Задача 66. Больной 27 лет. Полтора года тому назад появились общие эпилептические припадки, сначала редкие, а теперь по 3—4 раза в месяц. Некоторым припадкам предшествовал обман обоняния — «запах горелого». Жаловался на головную боль. В последнее время стал хуже видеть, появилось двоение перед глазами, а также слабость левой руки и ноги.
Находится в ясном сознании. Нарушений речи после судорожного припадка нет. Со стороны внутренних органов патологии не установлено. Артериальное давление 110/6О. Пульс 58. Обоняние сохранено. Острота зрения правого глаза 0,3,. левого 0,4. Резко выраженные застойные соски зрительных нервов с многочисленными кровоизлияниями по краю сосков. Поле зрения обоих глаз не ограничено. Цветоощущение не нарушено. Птоз верхнего века правого глаза. Зрачки круглые, правый шире левого. Реакция их на свет и конвергенцию вялая. Наружное косоглазие правого глаза, ограничение движений его вверх и вниз. Движения левого глаза не ограничены. Нистагма нет. Чувствительность кожи лица не расстроена. Ослаблен правый корнеальный рефлекс. Левый угол рта опущен, сглажена левая носогубная складка. Пробы Вебера и Швабаха нормальные. Глотание не нарушено. Голос звучный. Язык при высовывании отклоняется влево от средней линии. Атрофии языка нет. Неловкость левой руки. Мышечная сила в ней снижена во всех сегментах. Объем движений, тонус и сила правой руки и ног нормальны. Мозжечковые пробы выполняет точно. При ходьбе и при исследовании симптома Ромберга слегка пошатывается влево. Расстройств чувствительности не обнаружено. Сухожильные и периостальные рефлексы — выше слева. Клонус левой стопы. Брюшные и подошвенные рефлексы слева ослаблены, справа живые. Симптом Бабинского и Оппенгейма слева. В момент осмотра состояние больного резко ухудшилось: кричит от резчайшей головной боли в затылке, лицо побледнело, голова запрокинута назад, многократная рвота. Пульс 48. Спинномозговая пункция не производилась.
Краниография: усиление сосудистых борозд свода черепа. Турецкое седло: спинка не дифференцируется, передние клиновидные отростки истончены, дно разрушено.
Компьютерная томография головного мозга: смещение желудочковой системы справа налево, центральный отдел левого бокового желудочка поджат книзу и кнаружи, в левой височной доле объемное образование. На ангиограмме смещение вверх правой средней мозговой артерии и медиально сифона правой сонной артерии. На ЭЭГ изменение биопотенциалов правого полушария в виде локального очага медленных волн.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Опухоль правой височной доли.
Задача 67. Больная 36 лет. Недавно появилась, преимущественно по утрам, головная боль во лбу справа, первоначально в форме приступов, а в дальнейшем — почти постоянно. Тошноты и рвоты не было. Появились приступы, начинавшиеся с поворота головы и глаз влево, после чего возникали клонические судороги левой руки и ноги. Сознание не теряла. Припадок продолжался 2—3 мин. Теперь стала хуже видеть, «перед глазами появляется туман», ослабела левая рука и нога. Перед поступлением в клинику стало трудно ходить. Сделалась апатичной, перестала интересоваться работой, семьей, не встревожена своей болезнью. На вопросы отвечает правильно. Все инструкции выполняет.
Обоняние не нарушено. Острота зрения правого глаза 0,7, левого — 0,8. Резко выраженные застойные соски зрительных нервов. Поле зрения обоих глаз на белый и красный цвет нормальное. Зрачки широкие, реакция на свет и конвергенцию вялая. Движения глаз не ограничены, но имеется неустойчивость взора влево. Корнеальные рефлексы живые. Чувствительность кожи лица не нарушена. Отчетливая сглаженность левой носогубной складки, опущен левый угол рта. Слух нормальный. Фонация и глотание не нарушены. Язык высовывает по средней линии. Левосторонний гемипарез. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. Брюшные и подошвенные рефлексы понижены слева. Симптомы Бабинского и Россолимо слева. Симптом противодержания в левой руке. Хватательный рефлекс левой кисти. Дрожание левой кисти. Ладонно-подбородочный рефлекс получается с левой руки. Симптом Кернига с обеих сторон.
Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД—120/70. Пульс 60. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление 280 мм. Белок — 0,8 гр\л. Белковые реакции положительные, цитоз—5. Реакция Вассермана с кровью и ликвором отрицательная.
Рентгенография черепа — усиленный сосудистый рисунок, преимущественно в лобных отделах. Турецкое седло углублено, спинка его значительно истончена. Ангиография: дислокация вниз в артериальной фазе в лобно-полюсной ветви передней мозговой артерии и передних ветвей средней мозговой артерии.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Опухоль правой лобной доли.
Задача 68. Больной 41 год. Год тому назад появилось онемение и ощущение холода под левой лопаткой. В дальнейшем присоединилась боль опоясывающего характера на уровне сосков, особенно слева. Боль усиливалась при кашле и чихании. Лечился физиотерапевтическими процедурами по поводу «межреберной невралгии», однако боль все усиливалась, появилась слабость левой ноги и «онемение» живота справа и правой ноги.
Объективно: функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Руки нормальные. Ходит, подтягивая левую ногу. Отчетливо выраженный «симптом ликворного (кашлевого) толчка» с иррадиацией боли в пределах 4-го грудного сегмента слева. Поколачивание остистого отростка 3-го грудного позвонка вызывает боль, иррадиирующую в ту же зону, больше влево. Небольшое ограничение движений стопы и пальцев левой ноги. Понижение силы движений во всех сегментах этой же ноги. Тонус мышц — разгибателей ноги повышен.
Отсутствие мышечно-суставного чувства в пальцах левой стопы. Понижение болевой и температурной чувствительности справа в пределах 4-го грудного сегмента и отсутствие ее с пятого грудного до пятого крестцового сегмента. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, выше слева. Клонус левой стопы. Симптом Бабинского и Оппепгейма слева. Брюшные рефлексы слева отсутствуют, справа отчетливые. Расстройств функции тазовых органов нет. На рентгенограмме позвоночника костной патологии не выявлено.
При миелографии на уровне 2-го позвонка видна овальная тень, окруженная расширенным контрастированным подпаутинным пространством. При рентгеноскопии легких и желудочно-кишечного тракта органических изменений не найдено. Начальное давление спинномозговой жидкости 140 мм, при пробе Квеккенштедта оно медленно нарастало до 160 мм, а после прекращения пробы вновь медленно снизилось до 140 мм. Жидкость слегка ксантохромная. Цитоз 12, глобулиновые реакции резко положительны, белок—11,3 г\л. На следующий день после пункции еще больше ослабела левая нога и появилась слабость в правой ноге, а также задержка мочи.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Экстрамедуллярная опухоль спинного мозга.
Задача 69. Больной 45 лет. В течение трех лет приступы головной боли и головокружения. В начале приступы были редкими, а в последнее время головная боль почти ежедневно, иногда сопровождается рвотой. Появилось ощущение шума в правом ухе и понижение слуха на той же стороне. Позднее стала пошатываться при ходьбе вправо, и, наконец, «онемела» правая сторона лица.
Обоняние сохранено. Острота зрения обоих глаз 1,0. Поля зрения не ограничены. Границы сосков зрительных нервов нечеткие, вены резко расширены. Реакция зрачков на свет и на конвергенцию отчетливая. Движения глаз не ограничены. Понижение болевой чувствительности на правой стороне лица. Ослаблен правый роговичный рефлекс. Правая глазная щель шире левой. Небольшой лагофтальм справа. Опущен правый угол рта. Чувство вкуса на передних 2/3 языка справа понижено. Горизонтальный спонтанный нистагм, более выраженный влево. При отоскопии патологии не обнаружено.
Понижение слуха правого уха. При пробе Вебера звук латерирует влево. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. При ходьбе слегка отклоняется вправо. С закрытыми глазами отшатывается вправо и назад. Объем движений рук и ног не ограничен. Тонус мышц нормальный. При пальценосовой пробе справа легкое интенционное дрожание. При пяточно-коленной пробе справа — атаксия. Адиадохокинез правой руки. Чувствительность не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие, слева выше. Клонус правой и левой стоп. Симптом Бабинского с обеих сторон, симптом Россолимо слева. Брюшные и нормальные подошвенные рефлексы не вызываются.
На рентгенограмме черепа по Стенверсу — расширение правого внутреннего слухового прохода и небольшая деструкция вершины пирамиды правой височной кости. Компьютерная томография подтвердила диагноз.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Невринома правого слухового нерва.
Задача 70. М. 18 лет. Считает себя больным с пятнадцатилетнего возраста. При быстрой ходьбе и беге стал отставать от своих сверстников, быстро уставал. Часто падал и с трудом поднимался. Из года в год слабость ног прогрессировала. Спустя несколько лет стал с трудом подниматься, но лестнице. Изменилась походка, при ходьбе раскачивался. Бедра и плечи похудели. Впоследствии присоединилась слабость рук и преимущественно плеч. Подобных себе больных в семье и среди родственников не знает.
Объективно: больной ходит с выпяченным вперед животом и откинутой назад грудью, медленно переваливаясь. Надплечья несколько опущены и наклонены вперед. Грудная клетка уплощена в переднезаднем направлении. Резко выражен поясничный лордоз. Лопатки «крыловидные». Симптом свободных надплечий — при попытке приподнять больного, держа его под мышками, поднимается плечевой пояс, туловище остается неподвижным. Атрофия трапециевидных, зубчатых, ромбовидных, двуглавых мышц, атрофия мышц бедра и тазового пояса. Икроножные мышцы кажутся несколько увеличенными, но являются столь же слабыми. Больной, сидя на корточках, подняться без помощи рук не может: переворачивается спиной вверх, становится на четвереньки, опираясь на стопы и ладони, разгибает колени, а затем, перебирая руками по ногам, упирается руками в бедра и толчком выпрямляется. Фибриллярных подергиваний нет. При электродиагностике реакции перерождения не обнаружено. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные рефлексы на руках отсутствуют, коленные не вызываются, ахилловы ослаблены.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Прогрессивная мышечная дистрофия (миопатия), форма Эрба-Рота
Задача 71. Больной 18 лет. Отец и мать здоровы. Дед по линии отца и бабушка по линии матери — двоюродные брат и сестра. Больной родился в срок. Развивался нормально. В раннем детстве перенес корь. В 10-летнем возрасте была замечена неуверенность при ходьбе и пошатывание. Стал часто спотыкаться, падать. Изменился почерк и сделался неровным, дрожащим. Позднее походка значительно ухудшилась, стало невозможно писать из-за дрожания рук, появились изменения и затруднение речи. Оставил школу. Заболевание прогрессировало, и в настоящее время больной с трудом ходит. Такое же заболевание у 15-летнего брата больного, у которого первые признаки появились также в десятилетнем возрасте. Течение и симптомы болезни у братьев одинаковы. Две сестры больного здоровы, две сестры умерли, а у шестилетнего брата нет коленных и ахилловых рефлексов. У старшего брата матери стопы с очень высоким сводом, основные фаланги пальцев ног разогнуты, конечные фаланги согнуты. Грубый горизонтальный нистагм. Во время разговора подергивания в мимических мышцах. Функция других черепно-мозговых нервов не нарушена. Речь прерывистая, толчкообразная, при ходьбе широко расставляет ноги, шаги неравномерны, пошатывается. Стоять спокойно не может, переступает с ноги на ногу. Симптом Ромберга положительный. Атаксия и интенционное дрожание при пальценосовой пробе. Гиперметрия и адиадохокинез обеих рук. Промахивается при пяточно-коленных пробах.
Объем движений и сила рук и ног не нарушены. Несколько понижен мышечный тонус. Отсутствует вибрационная чувствительность ног. Других расстройств чувствительности не выявлено. Снижены сухожильные и периостальные рефлексы на руках, не вызываются коленные и ахилловы рефлексы. Симптом Бабинского с обеих сторон. Изменена форма стопы: высокий свод, спереди стопа укорочена и кажется расширенной. Основные фаланги пальцев ног, особенно первого, сильно разогнуты, конечные фаланги согнуты. Интеллект не снижен. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление — 130 мм, белок — 0,12 гр\л, цитоз — 6. Реакция Панди отрицательная.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Семейная атаксия (болезнь Фридрейха).
Задача 72. Больной 43 лет. Стал сначала замечать, что левой рукой не различает горячую или холодную воду. Спустя шесть месяцев, появились безболезненные нарывы на предплечье и панариции. Через два года кисть левой руки приняла форму когтистой лапы, и появилось ограничение движений кисти и пальцев.
Объективно: синдром Клод — Бернара-Горнера слева. Болевая и температурная анестезия с С 5 до Д 4 слева. Атрофия межкостных мышц левой кисти, ногтевые фаланги утолщены, ногти тусклые, ломкие. Кожа сухая. Ограничение движений в межфаланговых суставах левой кисти. Рубцы на коже левого предплечья. Изменилась конфигурация левого локтевого сустава. Отсутствие периостальных рефлексов на левой руке.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Сирингомиелия.
Задача 73. Больная 58 лет. Полтора года тому назад заметила затруднение при глотании твердой пищи. На протяжении нескольких месяцев прогрессивно нарастала слабость рук и ног. Стало трудно высовывать язык. Произношение слов значительно ухудшилось.
Внутренние органы без патологии. АД—130/70. Атрофия жевательных мышц с обеих сторон. Глотание затруднено. Жидкая пища попадает в нос. Дизартрия. Гнусавый оттенок голоса. Мягкое небо при фонации провисает. Язык изо рта высунуть не может. Атрофия языка, больше правой половины. Фибриллярные подергивания в мышцах подбородка и языка. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Ограничение движений пальцев рук, с трудом их разгибает, не может противопоставить большой палец остальным, развести пальцы. Движения ног ограничены, преимущественно, в дистальных отделах. Атрофия межкостных мышц кистей. Фибриллярные подергивания в мышцах предплечий, плеч. Тонус мышц—разгибателей ног повышен. Походка спастическая. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках равномерно повышены. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, клонус стоп и коленных чашечек. Положительные симптомы Бабинского, Оппенгейма с обеих сторон. Расширена рефлекторная зона ладонно-подбородочного рефлекса. Брюшные рефлексы сохранены.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Боковой амиотрофический склероз
Задача 74. Больной 26 лет. После простуды, сопровождавшейся в течение десяти дней субфебрильной температурой, стал отмечать быстро наступающую утомляемость. Опустилось верхнее века левого глаза, появилось двоение предметов перед глазами. Через несколько дней появился птоз верхнего века справа и сделалось трудно жевать и глотать. В дальнейшем на протяжении четырех месяцев выраженность симптомов колебалась: птоз усиливался и уменьшался, двоение перед глазами появлялось периодически, нарушения глотания и жевания временами усиливались. После длительного физического усилия у больного ослабевали руки и ноги.
При поступлении в клинику: двусторонний птоз верхних век, более выражен слева. Ограничение движений правого и левого глаза кнаружи. При длительном жевании с трудом смыкает челюсти. Асимметрии лица нет. Поперхивается. Гнусавый оттенок голоса. Движения головы не ограничены, но к вечеру с трудом удерживает голову от падения вперед. С трудом высовывает язык. Движения рук и ног в полном объеме. При многократных движениях возрастает слабость рук и ног.
Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках равномерно ослаблены; коленные и ахилловы рефлексы заторможены. Брюшные и подошвенные рефлексы имеются, симптомы Бабинского, Россолимо, Жуковского отрицательные. После подкожного введения 1 мл 0,05%. раствора прозерина через 20 мин, восстанавливается сила мышц ненадолго.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Миастения
Задача 75. Больного 14 лет беспокоят судорожные приступы, впервые возникшие 2 года назад. В анамнезе черепно-мозговая травма трехлетней давности. Судороги начинаются в мышцах левой руки с переходом на мимическую мускулатуру левой половины лица, сопровождающиеся поворотом головы и глаз влево. Сознание не утрачивается. Слева определяется сглаженность носогубной складки, легкий гемипарез, усиление сухожильных рефлексов. ЭЭГ — межполушарная асимметрия за счет пароксизмальной активности в правой лобной области. ЭХО-ЭГ — дислокации срединных структур мозга нет.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Эпилепсия с очаговыми сомато-моторными приступами, явлениями раздражения правых передней центральной и второй лобной извилин.
Задача 76. Больного 18 лет с десятилетнего возраста беспокоят судорожные приступы. Вначале приступы характеризовались неприятными ощущениями за грудиной, сердцебиением, гипергидрозом, побледнением кожи и слизистых лица. На протяжении последнего года за перечисленными явлениями следует потеря сознания с последующими тоническими и клоническими судорогами. В анамнезе частые ангины, ОРЗ. ‘Отмечается спонтанный нистагм при взгляде в стороны, двустороннее оживление сухожильных рефлексов. ЭЭГ — диффузная дизритмия с наличием вспышек пароксизмальной активности в передних отделах полушарий. ЭХО-ЭГ — дислокации срединных структур мозга нет.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Эпилепсия с вегетососудистыми пароксизмами и вторично-генерализованными судорожными приступами.
Задача 77. Больная 53 лет. 20 лет тому назад болела малярией. Лечилась хинином. Приступы малярии прекратились. В возрасте 45 лет перенесла сотрясение мозга. Три года тому назад внезапно появилась боль в области сердца, сердцебиение, озноб, повысилось АД до 230/140. Приступ продолжался около получаса и закончился слюнотечением, частым мочеиспусканием, жидким стулом, потерей сознания и судорогами. С тех пор такие же приступы наблюдались у больной 3—4 раза в неделю. После рентгенотерапии приступы временно прекратились, но спустя полгода возобновились. В клинике во время приступов отмечена асимметрия температуры тела, АД на правой руке 240/130, на левой — 210/110. Пульс —140. В межприступном периоде АД справа 130/80. 115/70 слева. Пульс 76. Признаков поражения соматической нервной системы нет. Дермографизм красный, разлитой, стойкий. Усилены пиломоторные рефлексы. Кисти рук и стоп влажные, холодные, мраморность кожи. Электрокардиограмма указывает на дистрофические изменения миокарда.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Диэнцефальная эпилепсия. Смешанные гипоталамические кризы
Задача 78. Мужчина 26 лет работал и одновременно учился заочно. Часто занимался до 2—3 часов ночи, нерегулярно питался. Часто волновался из-за семейных отношений. Заболел исподволь, снизилась работоспособность, стало трудно сосредоточиться при занятиях, снизилась память.
После перенесенного гриппа состояние больного еще более ухудшилось. Сон сделался поверхностным, засыпает не сразу, часто просыпается. Видит тревожные сны, сон не освежает. С утра «тяжелая голова» и чувство разбитости. Незначительные поводы вызывают повышенную эмоциональную реакцию. Стал вспыльчив, раздражает шум, яркий свет, радио. В последнее время жалуется на головную боль, головокружение, появляющееся при перемене положения тела и при беге, «замирание» в области сердца, сердцебиение, половую слабость. Все свои жалобы больной читал по заранее заготовленной им записке. При объективном исследовании определяется общая гиперестезия. Эмоционально лабилен, легко возбудим, вспыльчив. Настроение неустойчивое, иногда отмечается угнетенное состояние. Слезлив. Ладони влажные, холодные, мраморность кожи. Дрожание век и пальцев вытянутых рук. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы живые, равны. Патологических рефлексов нет. Тоны сердца чистые, пульс 95 в мин.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Неврастения,
Задача 79. Больная 46 лет. В течение полугода отмечает жажду, постоянное чувство голода, учащенное мочеиспускание. За сутки выпивает до 8 литров воды. Лечилась нерегулярно. Несколько недель тому назад стала жаловаться на «онемение», стоп, тупую боль в ногах, усиливающуюся по ночам. Появилось пошатывание при ходьбе, особенно в темноте, усталость ног.
Объективно: функция черепно-мозговых нервов не нарушена. При ходьбе широко расставляет ноги и смотрит на пол. Симптом Ромберга положительный при закрытых глазах. Движения рук и ног не ограничены. Сила в голеностопных суставах и пальцах стоп снижена. Гиперестезия на стопах. Мышечно-суставное чувство расстроено в пальцах стоп, вибрационное чувство отсутствует до коленных суставов включительно. Коленные и ахилловы рефлексы не вызываются. Подошвенные рефлексы отсутствуют. Кожные складки на пальцах стоп сглажены, ногти тусклые. Спинномозговая жидкость прозрачная. Давление 180 мм. Белок 0,3 гр\л. Реакция Панди положительная. Цитоз 5. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. Содержание сахара в крови 17,8 ммоль/л, в моче 0,22 ммоль/л.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Сахарный диабет. Диабетическая полиневропатия
Задача 80. Больная 25 лет. Стала замечать, что стопы «пришлепывают» при ходьбе. Появилась зябкость рук и ног. Затем обнаружила похудание мышц стоп, в дальнейшем мышц голеней. Через полгода присоединилось похудание мышц кистей рук и ограничение движений в пальцах.
Объективно: кожа кистей рук и стоп мраморной окраски, холодная, на ощупь влажная, атрофия мышц стоп, голеней, дистальных отделов бедер и кистей рук. Рефлексы на руках снижены; на ногах: коленные рефлексы снижены, ахилловы рефлексы не вызываются. Гиперестезия дистальных отделов конечностей. На ЭМГ — изменения, указывающие на поражение периферического двигательного нейрона.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Невральная амиотрофия Шарко-Мари.
Задача 81. Больному 26 лет. С 18 лет появились затруднения в движениях (после сильного сокращения расслабление мышц резко затруднено, повторные движения уменьшают эти движения). Симптомы усиливаются на холоде. Отец больного страдает аналогичным заболеванием. В статусе: затруднено жевание, сжатие рук в кулак, трудно начинает любое движение. Мышечная система развита хорошо, мышцы плотные на ощупь. Сухожильные рефлексы возникают с некоторой задержкой. Повышена механическая возбудимость мышц: возникающее после удара молоточком сокращение мышц медленно сменяется расслаблением.
Установите и обоснуйте клинический диагноз.
Ответ Миотония Томсена.
Задача 82. После автомобильной аварии больной поступил в приемное отделение больницы в тяжелом состоянии с жалобами на боли в спине и отсутствие движений в нижних конечностях. При осмотре: в сознании, вял. Дыхание не страдает, ЧСС=100 в минуту, АД=100/60 мм Hg, ЧМН без патологии. Рефлексы и мышечный тонус в руках сохранены, в ногах произвольные движения отсутствуют, рефлексы не вызываются, мышечный тонус снижен. Симптом Бабинского не вызывается. Самостоятельно не мочился. Отсутствуют все виды чувствительности с уровня паховой складки с двух сторон. При осмотре позвоночника определяется болезненность в поясничном отделе. На спондилограммах виден компрессионный перелом тела первого поясничного позвонка с внедрением задне-верхнего края его в просвет позвоночного канала на 1,7 см. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Ответ Закрытая позвоночно-спинномозговая травма. Компрессионный перелом первого поясничного позвонка. Ушиб-сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста. Нижняя параплегия. Нарушение функций тазовых органов. Спинальный шок.
Задача 83. Больной 44 лет доставлен в приемное отделение больницы через час после падения с высоты 4 метров. При падении ударился спиной. Жалобы на боль в шее и руках, головокружение, отсутствие движений в нижних конечностях, слабость в руках. Кратковременно терял сознание. После травмы появились указанные жалобы. При поступлении: Дыхание за счет диафрагмы, частое, ЧСС=98 в минуту, АД=80/40 мм Hg, кожные покровы лица бледные. Больной вял, произвольные движения отсутствуют в ногах, в руках возможно только движения в плечевых суставах, мышечная атония, арефлексия в конечностях, брюшные и кремастерные рефлексы отсутствуют. Отсутствие всех видов чувствительности с уровня плеч. Задержка мочеиспускания. На шейных спондилограммах виден передний вывих С5 позвонка. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Ответ Закрытая позвоночно-спинномозговая травма Передний вывих пятого шейного позвонка. Ушиб-сдавление спинного мозга на уровне шейного утолщения. Тетраплегия. Нарушение функций тазовых органов. Спинальный шок.
Задача 84. После автомобильной аварии больной поступил в приемное отделение больницы в коматозном состоянии. При осмотре: Кома, частое шумное дыхание, ЧСС=90 в минуту, АД=140/70 мм Hg, зрачки расширены, реакция зрачков на свет (РЗС) вялая, расходящееся косоглазие, из уха справа истекает кровь с примесью ликвора, рефлексы и мышечный тонус в конечностях снижены, симметричные, симптом Бабинского положителен с двух сторон. На краниограммах линейный перелом теменной и височной костей справа. При ЭхоЭГ: смещения срединных структур не выявлено. При люмбальной пункции: ликвор вытекает под умеренно повышенным давлением, интенсивно окрашен кровью. Компьютерная томография головного мозга подтвердила диагноз. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Ответ Открытая тяжелая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Открытый комбинированный перелом черепа. Оторея справа.
Задача 85. Больной поступил в приемное отделение больницы с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту. Со слов больного около 2 часов тому назад был избит на улице. Терял сознание на несколько минут. После травмы появились указанные жалобы. При осмотре: Состояние удовлетворительное, дыхание не страдает, ЧСС=80 в минуту, АД=120/70 мм Hg, кожные покровы лица бледные. В неврологическом статусе: больной несколько вял, ориентировка сохранена, инструкции выполняет. Имеется бедность движений и мимики. Определяется горизонтальный нистагм. Рефлексы и мышечный тонус в конечностях симметричные, менингеальных симптомов нет. Гипергидроз ладоней и стоп. В области лица кровоподтеки и ссадины. На краниограммах переломов нет. При ЭхоЭГ: смещения срединных структур не выявлено. Сформулируйте и обоснуйте диагноз
Ответ Закрытая легкая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.
Задача 86. Больной 40 лет доставлен в приемное отделение больницы через час после того, как ему был нанесен удар в затылочную область слева. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Кратковременно терял сознание, однократно была рвота. После травмы появились указанные жалобы. При поступлении: Дыхание не страдает, ЧСС=88 в минуту, АД=130/70 мм Hg, кожные покровы лица бледные. Больной несколько вял, инструкции выполняет после паузы, обстоятельства получения травмы не помнит. Определяется горизонтальный нистагм. Рефлексы и мышечный тонус в конечностях симметричные, менингеальных симптомов нет. В теменно-затылочной области кровоподтек. На краниограммах выявлен перелом височной кости справа. Через 5 часов после госпитализации появилась резкая головная боль, повторная рвота, слабость в левых конечностях, на обращенную речь не реагирует, глаза открывает только на болевое раздражение. Правый зрачок шире левого, РЗС отсутствует. В левых конечностях мышечный тонус и рефлексы снижены. При пробе Барре левая рука падает быстрее. ЧСС=52 в минуту, АД=150/80 мм Hg. При ЭхоЭГ: смещение срединных структур в левую сторону на 8 мм.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Ответ Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой внутричерепной (эпидуральной) гематомой справа. Закрытый линейный перелом височной кости справа.
Задача 87. Больная 35 лет обратилась к невропатологу с жалобами на приступы судорог в правых конечностях, начинающихся с мышц голени и распространяющихся затем на мышцы бедра, спины, правую верхнюю конечность, мышцы лица. Приступ длится 3-4 минуты. После приступа возникает слабость в правой ноге, которая длится около2-3 часов. Беспокоит головная боль, локализующаяся в лобно-теменной области больше слева. Указанные жалобы беспокоят около 1,5 лет. При осмотре: Состояние удовлетворительное, дыхание не страдает, ЧСС=80 в минуту, АД=120/70 мм Hg, кожные покровы лица бледные. Сознание ясное. Зрачки симметричные. Движения глазными яблоками в полном объеме. Мышечная сила снижена в правой нижней конечности до 4 баллов. Рефлексы с рук симметричные. Рефлексы с ног: высокие с правой ноги. Симптом Бабинского положителен справа. Гипестезия в области правой нижней конечности. Перкуссия черепа болезненная в левой теменной области.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Ответ Опухоль левой теменной доли головного мозга. Симптоматическая эпилепсия.
Задача 88. Больной 53 лет доставлен в приемное отделение больницы родственниками с жалобами на интенсивную головную боль, преимущественно в затылочной области и шее, поперхивание при глотании пищи, на высоте головной боли возникает внезапная рвота. Головная боль появилась около 30 дней назад. За медицинской помощью не обращался. За прошедшее время усилилась головная боль, появилась рвота. Около 7 дней назад появились нарушения глотания. Около 1 года тому назад была примесь крови в моче. При осмотре: Состояние тяжелое, дыхание не страдает, ЧСС=48 в минуту, АД=150/70 мм Hg, кожные покровы лица бледные. В неврологическом статусе: больной вял, ориентировка сохранена, инструкции выполняет после паузы. Голос с носовым оттенком. Мягкое небо свисает. Дисфагия при глотании. Имеется бедность движений и мимики. Определяется горизонтальный нистагм. Рефлексы и мышечный тонус снижены в левых конечностях, интенционный тремор и адиадохокинез в левых конечностях. Положительные менигеальные симптомы. Симптом Бабинского положителен с двух сторон. При осмотре уролога обнаружена опухоль простаты. При исследовании глазного дна выявлен застойный диск зрительных нервов.
Ответ Опухоль (метастаз) головного мозга с локализацией в задней черепной ямке.