Врожденные гемолитические анемии
Мембранопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз, эллиптоцитоз).
Ферментопатии (дефицит ферментов гликолиза, пентозофосфатного цикла, системы глютатиона).
Гемоглобинопатии (Талассемия, серповидноклеточная анемия).
Мембранопатии – заболевания, наследуемые по аутосомно-доминантному типу, при которых время жизни эритроцитов уменьшено в связи с дефектом белков или липидов их оболочки.
Сфероцитоз – заболевание, в основе которого лежит дефект белка спектрина мембраны эритроцитов.
Дефектная мембрана становится проницаемой для ионов натрия, что приводит к накоплению в эритроцитах воды. Клетки приобретают сферическую форму, теряется их способность к деформации при прохождении в капиллярах. Такие эритроциты частично
элиминируются, частично повреждаются в селезенке.
Для клиники характерны три синдрома: анемический, желтухи и спленомегалии.
Анемия проявляется обычно в подростковом возрасте. Тяжелое ее течение наблюдается в раннем детском возрасте, особенно у новорожденных и может приводить к нарушениям физического и умственного развития, гипогонадизму.
Для желтухи характерно увеличение содержания непрямого билирубина в сыворотке крови. Степень ее зависит от степени разрушения эритроцитов и функциональной способности печени выводить билирубин в желчь. При небольшом гемолизе желтуха может не выявляться. Повышенное выведение билирубина с желчью обусловливает частое осложнение сфероцитоза – образование камней в желчном пузыре и протоках. В результате застоя желчи развиваются билиарный гепатит и цирроз. Анемия в сочетании с желтухой обусловливают лимонно-желтую окраску кожи у больных. Моча имеет темную окраску (увеличение образования и выведения уробилиногена), за счет увеличения образования стеркобилиногена кал также имеет темно-коричневую окраску.
Спленомегалия обычно умеренная, обусловлена гиперплазией.
Для наследственного сфероцитоза характерны деформации скелета – башенный череп, высокое небо, широкая переносица, аномалии глаз, зубов, отосклероз.
Под влиянием инфекций может развиться гемолитический криз, проявляющийся резким ухудшением состояния, повышением температуры тела, увеличение тяжести анемии, желтухи, нарастание уробилинурии. Опасным осложнением является гипопластический криз.
В периферической крови – умеренной степени нормохромная анемия, в случае развития гемолитического или гипопластического криза уровень гемоглобина может снижаться до 20-30 г/л. ЦП обычно близок к 1.Эритроциты имеют характерную форму – они шарообразны, без центрального просветления (сфероциты). Количество ретикулоцитов увеличивается, при гипопластическом кризе отсутствует.Во время гемолитического криза возможен лейкоцитоз со сдвигом влево.
Для сфероцитоза характерно снижение осмотической стойкости эритроцитов, одновременно повышен аутогемолиз и удлинена кислотная эритрограмма.
В костном мозге – компенсаторная гиперплазия красного ростка с выраженной эритронормобластической реакцией. При гипопластическом кризе – эритробластопения.
В плазме крови повышено содержание непрямого билирубина. Высокая билирубинемия (выше 120 мМ/л) и появление прямого билирубина могут свидетельствовать о заболевании печени и механической желтухе.
Уровень уробилиногена в моче иногда повышается, чаще нормальный (зависит от функции печени), увеличивается образование стеркобилина.
Продолжительность жизни меченых эритроцитов больных сфероцитозом в крови здоровых людей уменьшена.
Дифференцируют сфероцитоз с заболеваниями, сопровождающимися желтухой и спленомегалией (гепатиты, цирроз печени, гипербилирубинемия Жильбера) и анемиями, при которых наблюдается симптоматический сфероцитоз (аутоиммунная гемолитическая анемия, дизэритропоетическая анемия).
Единственным эффективным методом лечения является спленэктомия, после нее остаются сфероциты, но ликвидируется анемия (удаляется орган, в котором разрушаются дефектные эритроциты). Больные становятся практически здоровыми. Больным в возрасте до 25 лет рекомендуется удаление селезенки вне зависимости от уровня гемоглобина во избежание тяжелых осложнений.
Показаниями к спленэктомии независимо от возраста являются:
Наличие гемолитических и гипопластических кризов.
Осложнение заболевания ЖКБ с приступами печеночной колики или холестатическим гепатитом.
Переливание эритроцитарной массы – только по жизненным показаниям.
Ферментопатии – рецессивно наследуемый дефект активности одного из ферментов, участвующих в гликолизе, пентозофосфатном цикле или системе глутатиона.
Патогенез анемии при дефекте ферментов гликолиза связан с нарушением образования АТФ в эритроцитах, жизнеспособность которых снижается, изменяется ионный состав и они разрушаются макрофагами селезенки и печени. Дефект активности ферментов пентозофосфатного цикла или системы глутатиона вызывает изменения липидов мембраны, которая неспособна противостоять действию окислителей. После приема некоторых препаратов (сульфаниламиды, антималярийные, производные изоникотиновой кислоты), бобов такие эритроциты гемолизируются.
Клиника – Анемия различной степени выраженности, желтуха, спленомегалия.
Основной критерий для дифференциальной диагностики – обнаружение ферментного дефекта эритроцитов.
Лечение необходимо лишь в случаях выраженной анемии, особенно при гемолитических кризах и соответствует принципам терапии ДВС-синдрома при внутрисосудистом гемолизе. При постоянном хроническом гемолизе частичный эффект дает спленэктомия.
Обычно энзимопатии протекают благоприятно, хотя не излечиваются. Больные должны находиться на диспансерном учете, с осторожностью принимать препараты, вызывающие гемолиз.
Гемоглобинопатии – заболевания, обусловленные нарушениями скорости синтеза одной или нескольких полипептидных цепей глобина (талассемии), и анемии, вызванные изменением первичной структуры полипептидных цепей, что приводит к нарушению стабильности и функции гемоглобина (гемоглобинопатии с наличием аномального гемоглобина).
Талассемии –наследственные заболевания, вызванные делецией генов, кодирующих синтез цепей гемоглобина. Различают α- и β-талассемию (в зависимости от нарушения синтеза α- и β-цепей). Талассемия может быть гомозиготной (β0–талассемия) или гетерозиготной (β+–талассемия) в зависимости от делеции одного или двух генов из пары генов, кодирующих синтез β-цепей. Реже встречается α-талассемия с нарушением синтеза α-цепей. Поскольку синтез α-цепей кодируют 2 пары генов, возможны разные варианты заболевания. Отсутствие всех 4 генов делает плод нежизнеспособным.
Клиника талассемии представляет собой клиническую картину гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом различной степени тяжести. Анемия имеет гипохромный характер с явлениями неэффективного эритропоеза и гемосидероза. Развивается желтуха с увеличением непрямого билирубина. Увеличивается селезенка, часто печень. Эритроциты гипозромны, выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные формы, базофильная пунктация эритроцитов. Степень анемии зависит от тяжести гемолиза: при большой талассемии уровень гемоглобина 30-40 г/л, при малой -90-100 г/л. ЦП снижен – 0,5-0,8. Содержание ретикулоцитов значительно повышено, могут появляться эритро- и нормобласты. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена, что является скрининговым тестом на талассемию.
В костном мозге значительно повышен эритропоез, но количество гемоглобинизированных форм невелико (неэффективный эритропоез), увеличивается число сидеробластов.
Уровень железа в сыворотке нормальный или повышен, но десферальвый тест указывает на повышенный запас железа в организме, не используемого для образования гемоглобина. Содержание непрямого билирубина в крови увеличивается, развивается уробилинурия, усилено выделение стеркобилина с калом.
Гомозиготная (болезнь Кули, большая) β-талассемия клинически проявляется к концу 1 года жизни ребенка. При тяжелой форме больные умирают на первом году жизни, при средней тяжести – доживают до периода полового созревания, при легкой, диагностируемой на втором году жизни, больные доживают до зрелого возраста. Кожа больных бледная, с серовато-желтым оттенком, скелет деформирован (монголоидные черты лица, квадратный череп), ребенок отстает в физическом развитии. В костях свода черепа при рентгенологическом исследовании – утолщение пластин и трабекул губчатой кости за счет усиления кроветворения. Живот увеличен в объеме за гепатоспленомегалии. При более легкой форме течения развиваются ЖКБ, гемосидероз, трофическая язва, вторичные инфекции, нарушения кровообращения.
Гетерозиготная (малая) β-талассемия - протекает более легко
Клиническое течение α-талассемии зависит от количества отсутствующих генов. При гомозиготной форме наступает внутриутробная смерть плода с явлениями водянки мозга, гепатоспленомегалией. Гетерозиготная α-талассемия протекает в виде гемолитической анемии средней тяжести или легкой формы с гипохромной анемией, желтухой, спленомегалией.
В подозрительных на талассемию случаях необходимо определение типа гемоглобина с использованием электрофореза на различных носителях, в неясных случаях – изучение скорости синтеза цепей гемоглобина по включению меченых аминокислот.
Лечение – при гомозиготной талассемии основным методом лечения являются повторные взвеси эритроцитов (отмытые или размороженные) вначале каждые 2-3 дня до повышения уровня гемоглобина, затем поддерживаюшие трансфузии (каждые 3-4 недели), чтобы уровень гемоглобина составлял 90-100 г/л. Необходимо вводить десферал для выведения избытка железа. Препараты железа категорически противопоказаны. При беременности, инфекциях назначается фолиевая кислота.
Гемоглобинопатии – наследственные гемолитические анемии, обусловленные наличием аномальных гемоглобинов вследствие замещения одной или нескольких аминокислот в полипептидных цепях глобина. В настоящее время известно более 150 аномальных гемоглобинов, чаще замещение происходит в β-цепи. Гемоглобинопатии – наследственные заболевания, обусловленные точечными мутациями в генах, кодирующих образование цепей глобина, или чаще наследуются как доминантный аутосомный признак.
В большинстве случаев аномальные гемоглобины стабильны в гомо- и гетерозиготном состоянии и обнаруживаются случайно. Некоторые замещения аминокислот приводят к изменению конфигурации цепей глобина, нарушению их взаимосвязи, силы прикрепления гема. Эти гемоглобинопатииимеют клинические проявления: гемоглобинопатия S (серповидно-клеточная анемия), обусловленная резким уменьшением растворимости НвS в условиях гипоксии. Это приводит к деформации эритроцитов (феномен серповидности, дрепаноцитоз), которые не могут проходить через мелкие капилляры, что вызывает стаз, гипоксию, микротромбоз, некоторые дрепаноциты быстро разрушаются в селезенке. В других случаях в аномальном гемоглобине (НвМ) происходит быстрое окисление железа гемма с образованием метгемоглобина, в котором гемоглобин стойко соединен с кислородом, что приводит к развитию цианоза и полицитемии. Клиника гкмолитической анемии развивается также у больных, у которых аномальный гемоглобин является нестабильным и выпадает в осадок в эритроците.
Гомозиготная серповидно-клеточная анемия диагностируется с половины первого года жизни, когда фетальный гемоглобин начинает замещаться НвS. Проявляется умеренной гемолитической анемией и тяжелым тромбозом различных органов. Характерно поражение костно-суставной системы: припухлость и болезненность суставов кистей, стоп, голеней, некрозы головок бедренных костей. Наблюдаются инфаркты легких, головного мозга, сетчатки, печени, почек, селезенки, брыжейки с соответствующей клинической картиной, возникают язвы на голенях, иногда приапизм. Дети не доживают до юношеского возраста. На фоне осложнений (инфекции, сосудисто-тромботические процессы) у больных развиваются гемолитические кризы с острым внутрисосудистым гемолизом, гипопластические кризы, секвестрационные кризы, связанные с удалением из кровообращения во внутренние органы большого количества эритроцитов.
При гетерозиготной серповидно-клеточной аномалии признаки заболевания в обычных условиях отсутствуют, появляясь только в период гипоксии (при пневмонии, наркозе, подводном плавании или подъеме на высоту). Серповидность эритроцитов проявляется в условиях гипоксии при проведении специальных проб (с метабисульфитом натрия или после наложения жгута на палец).
При наличии в крови нестабильных гемоглобинов с помощью специальной окраски в эритроцитах обнаруживают множественные тельца-включения вследствие выпадения в осадок нестабильного гемоглобина или тельца Гейнца.
Для уточнения характера гемоглобинопатии проводят электорофорез гемоглобина. Точно установить тип аномального гемоглобина можно путем исследования его первичной структуры.
Лечение серповидноклеточной анемии в основном симптоматическое. Трансфузионная терапия (отмытые эритроциты, заменное переливание эритроцитарной взвеси) проводится при тяжелой анемии. Для уменьшения серповидности рекомендуется оксигенотерапия, гемодилюция ощелачивающими растворами. При явлениях гиперспленизма – спленэктомия. При тромботических кризах назначают болеутоляющие, сосудорасширяющие и седативные препараты, обеспечивают прием достаточного количества жидкости внутрь и в виде инфузии солевых растворов.
В связи с неэффективным гемопоезом необходимо введение фолиевой кислоты, для профилактики гемосидероза – десферал.
