Учебники / Хирургия пищеварительного тракта Шалимов А.А

8 % больных. Чаще поражаются голено­

О дифференциальной диагностике грану-

стопный и коленный суставы. Встречаются

лематозного и неспецифического язвенного

также сакроилеит и анкилозирующий спон­

колита уже упоминалось выше в разделе,

дилит.

Не

поддающиеся

консервативному

посвященном болезни Крона. Псевдомемб-

лечению формы артрита исчезают после

ранозный энтероколит возникает в результа­

колэктомии. Сохранение

даже

небольшого

те дисбактериоза от применения больших

участка прямой кишки не устраняет артрита.

доз антибиотиков. Вызывается стафилокок­

(Поражение кожи в виде узловатой эритемы,

ком, устойчивым ко всем антибиотикам.

пиодермии,

экземы, крапивницы,

псориаза

Характеризуется тяжелым общим состояни­

встречается у 20

% больных (В. К. Карнау­

ем, поносом с отделением крови, гноя и

хов, 1963). Характерно также поражение

мембранозных пленок, образующихся в ре­

органов

зрения,

проявляющееся

иритом,

зультате

некроза

слизистой

оболочки.

кератитом,

конъюнктивитом,

блефаритом.

К о н с е р в а т и в н о е

л е ч е н и е .

Ле­

А. А. Васильев (1967) отметил

эти ослож­

чение

неспецифического

язвенного колита

нения у 3,5 % больных. Поражается

один,

представляет трудную задачу, что обуслов­

а иногда через некоторое время и второй

лено неясностью этиологии и отсутствием

глаз. Примерно у половины больных неспе­

специфических

средств терапии. Комплекс

цифическим язвенным

колитом

отмечается

лечебных мероприятий включает дието-,

поражение печени в виде жировой ее дистро­

витаминотерапию,

переливание крови, рас­

фии, перихолангита. М. X. Левитан и соавто­

творов электролитов, а также средства пато­

ры (1980) на основании данных пункцион-

генетической терапии — сульфасалазин

и

ной биопсии обнаружили у 49 % больных

кортикостероиды.

белковую

дистрофию

печени,

у

21

% —

Пища больного должна быть высококало­

персистирующий

гепатит, у 5

% — холеста-

рийной, механически хорошо обработанной

тический

гепатит и у 5 % — цирроз.

с содержанием

повышенного

количества

Диагностика неспецифического язвенного

белков, легкоусвояемых жиров, достаточно­

колита основывается на данных клиническо­

го

количества

углеводов,

минеральных

го, ректороманоскопического и

рентгеноло­

веществ,

витаминов.

Полностью

исключа­

гического

исследований.

Дифференциаль­

ются молоко, молочные продукты, а также

ный диагноз проводят с дизентерией, аме-

продукты,

усиливающие

перистальтику

ки­

биазом, болезнью Крона, псевдомембраноз-

шечника (сырые фрукты, овощи). Этим

ным энтероколитом. Острая дизентерия так­

требованиям отвечают диета № 4, 46, 4в.

же может начинаться кровянистым поносом,

Принимать пищу необходимо 5—6 раз в

лихорадкой, болью в животе. Однако для

сутки, небольшими порциями.

этого заболевания характерно не обильное

Рекомендуется

парентеральное

введение

выделение крови, а слизисто-кровянистые

витаминных препаратов (аскорбиновой кис­

выделения с примесью крови в виде прожи­

лоты, тиамина, ретинола ацетата, викасола,

лок. Температура тела быстро нормализуется

фолиевои

кислоты,

рутина),

препаратов

под влиянием проведенного лечения. Менее

железа. Показано переливание крови, плаз­

характерны

осложнения,

тяжелая

интокси­

мы,

белковых

препаратов,

синтетических

кация. При бактериологическом

исследова­

аминокислотных смесей (альвезина, мори-

нии кала, мазков со слизистой оболочки

амина,

аминозола),

концентрированных

обнаруживают

дизентерийные

палочки.

растворов

глюкозы,

жировых

эмульсий,

Антибактериальная терапия

оказывает бы­

растворов электролитов. Для нормализации

стрый эффект при дизентерии и не эффектив­

функции

кишечника

назначают

спазмоли­

на при язвенном

колите.

тические

средства

(атропина

сульфат, пла-

Амебиаз

обычно развивается

медленно,

тифиллина гидротартрат). При поносе при­

отсутствуют

анемия,

интоксикация.

При

меняют кодеина фосфат в порошке, реасек,

ректороманоскопии обнаруживают глубокие

танальбин, отвары гранатовых корок и коры

язвы с подрытыми краями и сальным дном,

дуба.

разбросанные по

малоизмененной

слизис­

Выраженным

терапевтическим

эффектом

той оболочке. Пораженные участки кишки

обладают

производные салициловой кисло­

чередуются

с неизмененными,

отсутствуют

ты и сульфапиридина. Благодаря примене­

псевдополипы. Имеет значение обнаружение

нию этих препаратов клиническое улучше­

в кале

амеб.

ние

и

ремиссия

наступают

у

70—80

%

больных. Сульфасалазин назначают в посте­

мия,

III

этап — удаление

прямой

кишки.

пенно возрастающих дозах, начиная с 0,5 г

McGuire

(1940)

выполнил

одновременную

4 раза в день до 2 г 4 раза в день. Если

проктоколэктомию. В 1948 г. Ravitch предло­

эффект недостаточен, дозу увеличивают до

жил удалить всю толстую кишку и верхнюю

10—12 г в сутки при хорошей переносимос­

треть прямой кишки с иссечением слизистой

ти препарата. Курс лечения составляет 2—3

оболочки

в

оставшейся

ее

нижней трети

мес. После стихания острых явлений приме­

и низводить через оставшийся мышечный

няют поддерживающие дозы — 1,5—2 г в

футляр подвздошную кишку, подшивая ее к

сутки (М. X. Левитан и соавт.,

1980).

коже

заднего

прохода.

При

неэффективности

сульфаниламидных

Delannoy и Martinot (1957), Ж. Ж. Юхви-

препаратов их назначают в сочетании с

дова

(1961)

дополнили

операцию,

предло­

кортикостероидами. С этой целью вводят

женную

Ravitch,

образованием

искусствен­

парентерально

гидрокортизон

по

100

мг

ной ампулы.

4 раза в сутки. После отмены гидро­

и Показаниями к хирургическому лечению

кортизона применяют преднизолон в посте­

неспецифического язвенного колита являют­

пенно снижающейся дозировке. При легких

ся перфорация кишки, профузное кишечное

формах

заболевания

стероидные гормоны

кровотечение,

которое

нельзя

остановить

назначают в клизмах. Комплексная терапия

с

помощью

консервативных мероприятий,

наиболее эффективна при тяжелом течении

токсическая дилатация толстой кишки, воз­

заболевания. Она позволяет у большинства

никновение на фоне хронического воспали­

больных получить ремиссию и уменьшить

тельного процесса рака, стойкая стриктура

число операций.

с

явлениями

непроходимости

кишечника,

Не

получили

широкого распространения

тяжело протекающая острая форма заболе­

вания

при безуспешности

консервативного

в терапии

неспецифического

язвенного

лечения в течение

10—14 дней, хроническое

колита

иммунодепрессанты.

непрерывное

или

рецидивирующее

течение

О п е р а т и в н о е

л е ч е н и е .

Первые

заболевания.

Earl

и

соавторы

(1955),

оперативные вмешательства

по

поводу не­

Goligher

(1967),

И.

Ю.

Юдин

(1972)

специфического

язвенного

колита

были

показанием

к

операции

у

детей

считают

выполнены

более

100

лет назад. В

1864

г.

задержку

роста

и

физического

развития.

Glaeser удалил прямую кишку при проктите.

И.

Ю. Юдин

(1972)

подчеркивает, что в

Длительное

время основным

хирургичес­

таких

случаях

операцию следует

выполнять

ким

методом лечения

этой

патологии

было

до

окостенения

метафизов,

что

обеспечит

выключение пораженной кишки при помощи

нормальный

рост ребенка.

свищей,

накладываемых

на

различные

участки толстой кишки. Широкое распро­

Выбор

оперативного

вмешательства при

странение

получила

предложенная

Brown

неспецифическом

язвенном

колите зависит

(1913) илеостомия, при которой предостав­

от

локализации

патологического

процесса,

ляется полный покой толстой кишке. По

особенностей течения заболевания, наличия

соответствующим показаниям эту операцию

осложнений.

Целью

оперативного

вмеша­

применяют и в настоящее время.

тельства

является

удаление

пораженной

Одновременно

разрабатывались

и

ради­

толстой кишки — источника воспалительно­

кальные операции на пораженной толстой

го

процесса,

интоксикации,

кровопотери.

кишке. Lilienthal (1903) впервые выполнил

Наибольшие

затруднения

вызывает хирур­

субтотальную колэктомию с илеосигмоанас-

гическое лечение тотального язвенного коли­

томозом. Lane (1921) начал выполнять по­

та. Вопрос о методе оперативного вмеша­

добные операции в два этапа, накладывая

тельства при этой форме заболевания

илеосигмоанастомоз в первый этап и произ­

окончательно не решен. Большинство зару­

водя субтотальную колэктомию зо второй

бежных хирургов считают операцией выбо­

этап.

ра при тотальном

язвенном

колите прокто­

В связи с наблюдавшимся при неспецифи­

колэктомию, поскольку прямая кишка пора­

ческом язвенном колите тяжелым пораже­

жается наряду с другими отделами кишеч­

нием прямой кишки начали удалять и эту

ника в наибольшей степени. Операцию

часть кишечника. Gattell (1937) предложил

выполняют в один этап у сравнительно креп­

выполнять трехэтапные операции: I этап —

ких больных и в 2—3 этапа — у тяжелоболь­

наложение

илеостомы,

II

этап — колэкто-

ных.

щим при правильном учете показаний хо­

При

токсической

дилатации

операция

рошие функциональные результаты.

в зависимости от состояния больного также

Большие трудности возникают при нали­

заключается в одномоментной субтотальной

чии абсолютных показаний к операции

колэктомии или в наложении илеостомы.

(перфорация кишки, профузное кровотече­

Характерные

послеоперационные

ослож­

ние, токсическая дилатация).

нения при хирургическом лечении неспеци­

Следует помнить о возможности множе­

фического язвенного колита связаны с илео­

ственных

перфораций

и

об

опасности

стомией. Наиболее распространенным ослож­

и трудности ушивания отверстия в изменен­

нением

является

дисфункция

илеостомы,

ной кишке при неспецифическом язвенном

представляющая

собой частичную

непро­

колите. Поэтому в таких случаях, несмотря

ходимость илеостомы вследствие ее не­

на тяжесть состояния больного, показана

правильного функционирования.

одномоментная

субтотальная

колэктомия.

Клинически дисфункция илеостомы про­

Одномоментную субтотальную колэктомию

является выделением

большого

количества

выполняют и при профузном кишечном кро­

зеленовато-коричневой жидкости из свища

вотечении. У тяжелобольных ограничивают­

и схваткообразной болью в животе. Лечение

ся илеостомией.

заключается

в

аспирации желудочного

Выключение

толстой

кишки,

отведение

содержимого с помощью зонда и коррекции

содержимого

тонкой кишки способствуют

нарушений белкового и водно-электролитно­

остановке кровотечения.

го баланса. Иногда причиной дисфункции

Обычно

выполняют двойную

илеостомию

илеостомы является

плотное

фиброзное

по Кетеллу (1937); рис. 174. По нашему

кольцо, суживающее кишку, которое необхо­

мнению, в таких случаях следует отдавать

димо иссечь.

предпочтение модификации Ж. М. Юхви-

К другим осложнениям относятся выпа­

довой (1969). Разрезом в подвздошной об­

дение кишки, изъязвление и образование

ласти вскрывают

брюшную

полость. Берут

свищей и др.

Неприятным

и

тягостным

ощущением

ших петель тонкой кишки, наполненных

является зуд в области заднего прохода,

газом.

распространяющийся

на

промежность. Тя­

Слизистая

оболочка

выпавшего

участка

жесть состояния усугубляется

инфицирова­

в начальный период заболевания не измене­

нием расчесов.

на, покрыта циркулярными складками блед­

Особенно мучительным для больных про­

но-розового или красного цвета. У больных

явлением заболевания является недержание

с застарелой формой заболевания слизистая

кишечного содержимого. Вначале появляет­

оболочка

атрофична,

покрыта

эрозиями,

ся недержание газов, затем —

калаНаряду

язвами. При пальцевом исследовании после

с этим наблюдается выделение слизи из

вправления

выпавшей кишки

определяется

заднего прохода. Все это тяжело отражается

выраженное в той или иной степени сниже­

на психике больных, заставляет их избегать

ние

тонуса

сфинктера

заднего

прохода.

общества

людей.

К осложнениям выпадения прямой кишки

Кровотечение из прямой кишки возникает

относят ущемление, разрыв выпавшей киш­

вследствие образования эрозий, язв на сли­

ки. Ущемление возникает обычно в ранней

зистой

оболочке,

повышенной

ломкости

стадии

заболевания,

когда

сохраняется

сосудов.

Иногда

причиной

кровотечения

тонус сфинктера заднего прохода. Описаны

могут быть сопутствующие геморрой, поли­

случаи ущемления и при атоничном сфинк­

пы. В редких случаях кровотечение бывает

тере- В ущемившейся кишке быстро возни­

сильным и приводит к анемии.

кает

нарушение

кровообращения,

кишка

Как показывают наблюдения многих авто­

отекает,

становится

цианотичной.

Иногда

ров, при выпадении прямой кишки часто

наступает некроз кишки. При ущемлении

нарушается

мочеиспускание.

Причинами

следует обязательно вправить кишку и

дизурических расстройств

являются

смеще­

госпитализировать

больного

для

наблюде­

ние мочевого пузыря и перегиб мочеиспус­

ния в течение нескольких днейПри

кательного

канала.

появлении

признаков

перитонита

показана

При

объективном

исследовании

видна

операция. Разрыв выпавшей прямой кишки

выпавшая прямая кишка. Длина выпадаю­

является

самым

тяжелым

осложнением.

щего

участка

кишки

бывает

различной —

Причиной его может быть прямая травма

от 2—3 до 15—20 см и более. Форма выпав­

выпавшей кишки, резкое повышение внутри-

шей кишки может быть конусовидной,

брюшного давления. Иногда разрыв про­

цилиндрической, шарообразной и в виде

исходит при вправлении выпавшей кишки.

бычьего рога. Г. А. Подоляк (1956) считает,

У тяжелобольных через разрыв выпадают

что форма кишки зависит от величины выпа­

петли тонкой кишки.

дающего участка и от стадии заболевания.

Д и а г н о с т и к а .

Дифференциально-

Цилиндрическая форма наблюдается в ран­

диагностические

трудности

могут

возник­

ней стадии заболевания, при хорошей

нуть лишь при выпадении слизистой оболоч­

функции сфинктера. В этом случае отсут­

ки прямой кишки. По мнению большинства

ствует смещение петель тонкой кишки в

авторов, выпадение слизистой оболочки и

выпавший участок прямой кишки. Конусо­

выпадение

прямой

кишки

представляют

видная форма характерна для более

собой разные заболевания. При выпадении

выраженных стадий заболевания, когда сни­

слизистой

оболочки

последняя

выходит

жается тонус сфинктера и в выпавшую

наружу вследствие нарушения связи между

кишку опускаются петли тонкой кишки.

слизистой оболочкой и мышечным слоем.

Форма бычьего рога наблюдается при сме­

При

этом

выпавшая

слизистая

оболоч­

щении петель тонкой кишки до вершины

ка напоминает розетку. Вход в прямую киш­

выпавшего

участка.

При шарообразной

ку

в этом

случае

имеет

вид

глубокой

форме петли кишки располагаются по всей

щели.

окружности

выпавшего

участка.

Наличие

К л а с с и ф и к а ц и я . Из

большого ко­

петель

тонкой

кишки

в

выпавшей

прямой

личества классификаций выпадения прямой

кишке можно определить по неравномерной

кишки заслуживает

внимания классифика­

консистенции прямой кишки, наличию тим-

ция

НИИ

проктологии,

в

основу

которой

панического звука при перкуссии. С. Т. Че­

положена

функциональная

характеристика

кан

(1958)

описал

характерный

шум,

заболевания. При

I

стадии

заболевания

который отмечается при вправлении выпав­

прямая

кишка

выпадает

лишь

во

время

дефекации; II стадия характеризуется выпа­

спирт из расчета 1,4 мл на

1

кг массы тела

дением кишки не только при

дефекации,

ребенка, но не больше 30—40 мл. Вводят

но и при физической нагрузке; при III стадии

спирт под наркозом в положении ребенка

прямая кишка выпадает при ходьбе. У 90 %

на спине с согнутыми и приведенными к

больных имеется недостаточность сфинктера

животу ногами под контролем указательного

заднего прохода. Клинически I стадия

пальца левой руки из двух уколов, соответ­

заболевания

характеризуется недержанием

ствующих 3 и 9 ч на циферблате, в парарек­

газов,

II

— недержанием

газов

и

жидкого

тальную клетчатку на глубину 5—7 см.

кала,

III

— недержанием

кишечного содер­

Введение спирта осуществляют во время

жимого любой консистенции.

извлечения

иглы.

Следует строго следить

В фазе компенсации функции мышц тазо­

за тем, чтобы спирт не попал в стенку

вого дна выпавшая кишка вправляется

прямой кишки

или в кожу. В ближайшие

самостоятельно, волевым усилием, в фазе

2—3 дня после манипуляции назначают

декомпенсации кишку приходится вправлять

жидкую диету и настойку опия, на 4-й день

рукой

(А. В. Волков и соавт.,

1982).

ставят клизму. Изучение отдаленных ре­

Л е ч е н и е

выпадения

прямой

кишки

зультатов

склерозирующей

терапии

по­

казывает, что

у

95—98

%

детей

наступает

почти

всегда

оперативное.

Лишь

у

детей

выздоровление. У

ряда

больных

инъекцию

удается

достичь

успеха

консервативными

спирта приходится

повторять

дважды.

способами. Консервативное лечение приме­

няют в начальной стадии заболевания. Оно

Детям,

у

которых

склерозирующая

заключается

в предупреждении

повторного

терапия не вызвала эффекта, а также детям

выпадения кишки путем изменения положе­

старше 12—14 лет следует рекомендовать

ния тела ребенка при дефекации и сближе­

оперативное лечение. Принципы

оператив­

ния ягодиц,

назначении

медикаментозных

ного лечения у детей в возрасте

12—14 лет

средств

и

физиотерапевтических

процедур.

такие же, как и у взрослых. В раннем

Большое значение имеет положение ре­

детском возрасте наибольшее распростране­

бенка во время дефекации. Запрещается

ние получили операция Тирша (1891) и ее

высаживать ребенка на горшок. Одни авто­

модификации и операция Экегорна (1909).

ры рекомендуют держать

ребенка

на

руках

Операция Тирша будет рассмотрена нами

с максимально приведенными к животу

ниже. Суть операции Экегорна заключается

бедрами, другие предлагают ставить клизму

в

следующем

(рис.

175).

После

введения

в положении ребенка лежа на левом боку.

в

наркоз

ребенка

укладывают

на

живот

Рекомендуют также сближать ягодицы с

с приподнятым тазом и раздвинутыми нога­

помощью полоски липкого пластыря, накле­

ми. Выпавшую прямую кишку вправляют.

енного

позади заднего

прохода.

В кишку вводят палец левой руки. Чуть

Медикаментозное лечение включает анти­

выше копчика через кожу в просвет кишки

биотики,

сульфаниламидные

препараты,

проводят иглу Ревердена без нити. По паль­

лечебные клизмы детям, перенесшим воспа­

цу иглу выводят через задний проход нару­

лительные

заболевания

кишечника.

Для

жу, заряжают нитью и извлекают через

повышения тонуса мышц прямой кишки

кожу обратно. Такую же манипуляцию

назначают

инъекции

стрихнина,

тиамина.

повторяют и с другой стороны. Оба выведен­

Применяют физиотерапевтические процеду­

ных конца нити туго завязывают над кожей

ры — электростимуляцию

мышц

промеж­

на марлевом валике. Некоторые авторы

ности,

дарсонвализацию,

электрофорез со

проводят 2—3

такие

нити.

Через

15—20

стрихнином, массаж сфинктера и парарек-

дней лигатуры пересекают и удаляют.

тальной

области.

По данным отечественных и зарубежных

При

безуспешности

консервативного ле­

авторов, операция Экегорна эффективна у

чения у детей назначают склерозирующую

детей и не вызывает тяжелых осложнений.

терапию — введение

в

параректальную

В настоящее время известно более 200

клетчатку

склерозирующих

веществ.

Этот

разнообразных

вмешательств

для

устране­

метод лечения дает хорошие и стойкие

ния выпадения прямой кишки. Эти операции

результаты у детей, но у взрослых он часто

можно разделить на несколько групп:

1)

на­

оказывается малоэффективным. К. С. Миро-

правленные

на

сужение

заднего

прохода

творцева (1950) рекомендует вводить в

и укрепление наружного сфинктера; 2) для

параректальную

клетчатку

70 % этиловый

пластического

укрепления

тазового

дна;