Учебники / Хирургия пищеварительного тракта Шалимов А.А

надчревной области живот. Выражен шум плеска, иногда удается прощупать инфиль­ трат. При гастроскопии анастомоз резко су­ жен. Края его отечны, гиперемировапы. При рентгенологическом исследовании видна расширенная культя желудка, бариевая взвесь не проходит или проникает в тонкую кишку незначительно и может задерживать­ ся в культе желудка на несколько суток, извергаясь оттуда с рвотными массами.

При возникновении анастомозита наз­ начают противовоспалительное лечение (ан­ тибиотики, атропина сульфат, супрастин, кальция хлорид внутривенно, новокаин вну­ тривенно и внутрь, согревающие компрессы, диатермию на брюшную стенку), производят постоянную эвакуацию желудочного со­ держимого. При гладком течении послеопе­ рационного периода количество отсасывае­ мой из культи желудка жидкости на 3-й сут­ ки не превышает 500 мл, на 5-е — около 100 мл. При нарушении эвакуации коли­ чество желудочного содержимого достигает 2—3 л, поэтому большое значение приобре­ тает коррекция потерь электролитов (осо­ бенно калия), белков, жидкости.

Наряду с общеукрепляющими средства­ ми, повторными переливаниями плазмы и крови проводят промывание желудка рас­ твором ромашки с добавлением адреналина гидрохлорида. Применяют кортикостероиды парентерально по схеме и местно через зонд к области анастомоза после промывания же­ лудка. При отсутствии эффекта от указан­ ной терапии назначают рентгенотерапию — облучение области анастомоза по 12,9— 26 мКл/кг 2 раза в неделю; обычно после

При прогрессировании процесса инфиль­ трат приобретает хрящевую плотность и распространяется не только на стенки анастомозированных органов, но и на окружаю­ щие ткани; образуется так называемая фибропластическая опухоль. В таких случаях консервативное лечение оказывается неэф­ фективным, состояние больного прогресси­ рующе ухудшается, обезвоживание и исто­ щение нарастают. После подтверждения диагноза динамическим рентгенологическим исследованием по абсолютным показаниям выполняют повторную операцию (обычно наложение второго гастроэнтероанастомо- з а ) . Кроме того, нарушения эвакуации могут быть вызваны внутренним ущемлением и

кишечно-желудочной инвагинацией. Эти ос­ ложнения обусловлены изменившимися ана­ томическими взаимоотношениями, вызван­ ными операцией, а также ошибками опера­ тивной техники. Внутреннее ущемление мо­ жет возникать непосредственно после опера­ ции и в отдаленные сроки после нее. Воз­ можно ущемление в неушитой щели бры­ жейки поперечной ободочной кишки, позади желудочно-кишечного анастомоза и бры­ жейки петли, взятой для анастомоза, и меж­ кишечного анастомоза.

Клинически внутреннее ущемление прояв­ ляется картиной высокой непроходимости: болью в надчревной области, рвотой желу­ дочным содержимым и желчью. Иногда оп­ ределяются шум плеска и неподвижное бо­ лезненное выпячивание в брюшной полости. Лечение только оперативное и заключается

восвобождении ущемленной петли и уши­ вании щели. При омертвении участка кишки производят его резекцию. Профилактика внутреннего ущемления заключается в тща­ тельном ушивании вновь образовавшихся после операции щелей и карманов за приво­ дящей петлей, между брыжейкой приводя­ щей и отводящей петель анастомоза и в бры­ жейке поперечной ободочной кишки.

Кредким и трудно диагностируемым ос­ ложнениям резекции желудка относится ки- шечно-желудочная инвагинация. Могут вне­ дряться приводящая, отводящая петли или обе петли вместе. Очень редко наблюдается инвагинация тонкой кишки в брауновский анастомоз. Причина этого осложнения неиз­ вестна. Способствующим фактором являет­ ся внезапное повышение внутрибрюшного давления. Клиника этого осложнения харак­ теризуется внезапным началом, сильной схваткообразной болью в животе, повторной рвотой вначале цвета мясных помоев или ко­ фейной гущи, затем кровью. При пальпации

вверхней части живота можно обнаружить мягкоэластичную опухоль. При рентгеноло­ гическом исследовании в области анастомо­ за определяется округлый дефект наполне­ ния с поперечной исчерченностью, характер­ ной для слизистой оболочки тонкой кишки.

Лечение оперативное и заключается в дезинвагинации ущемленной петли кишки. Для облегчения ее производят гастротомию. С целью предупреждения рецидивов реко­ мендуется пликация брыжейки или кишки. При некрозе ущемленной петли выполняют резекцию кишки.

Панкреатит

Частота послеоперационного панкреа­ тита колеблется в пределах 0,6 (Schmauss и Tung, 1958)—6,2 % (И. Д. Житнюк и соавт., 1969). Причинами послеоперацион­ ного панкреатита считают травму поджелу­ дочной железы, перевязку ее протоков, сосу­ дистые нарушения, застой секрета в желч­ ных и панкреатических протоках и содержи­ мого в двенадцатиперстной кишке, асепти­ ческое или микробное поражение брюшины, окружающей железу.

Клиническая картина послеоперацион­ ного панкреатита отличается своеобразием, так как он возникает на фоне послеопера­ ционного периода с присущими ему функ­ циональными нарушениями со стороны пи­ щеварительного тракта (атония желудка, парез кишечника) и различными осложне­ ниями (пневмония, недостаточность швов анастомоза), которые маскируют картину начинающегося панкреатита. Болевой син­ дром при послеоперационном панкреатите, в отличие от панкреатита другого происхож­ дения, менее выражен. Больные отмечают незначительную боль в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу. У неко­ торых больных послеоперационный панкреа­ тит протекает бессимптомно. Часто наблю­ дается повторная рвота, которая обычно предшествует боли.

При объективном исследовании отме­ чаются явления пареза кишечника, неболь­ шая ригидность мышц брюшной стенки. Иногда на первый план выступают явления сосудистой недостаточности (частый пульс плохого наполнения) и общая интоксикация, что при отсутствии данных, указывающих на пневмонию, перитонит, может быть также признаком послеоперационного панкреа­ тита.

Для диагностики острого послеоперацион­ ного панкреатита определяют содержание амилазы в крови и в моче, амилазокреатининовый клиренс, уровень липазы в крови.

Лечение послеоперационного панкреатита такое же, как и острого, оно направлено на создание функционального покоя поджелу­ дочной железе и инактивацию ее ферментов, борьбу с болью, явлениями шока, инфек­ цией.

В последнее время при послеоперацион­ ных панкреатитах применяют гипотермию поджелудочной железы.

При безуспешности консервативного ле­ чения и нарастании клиники заболевания, появлении признаков перитонита произво­ дят оперативное вмешательство.

К сожалению, результаты лечения после­ операционного панкреатита остаются край­ не неудовлетворительными, летальность при этой патологии достигает 50—70 %.

Осложнения ваготомии

К осложнениям ваготомии относятся повреждения селезенки и пищевода. Пов­ реждения селезенки встречаются в 1 —1,5 %

случаев и обычно обусловлены сильной тракцией желудка книзу при фиксированной спайками селезенке. При небольших надры­ вах капсулы кровотечение можно остановить путем прижатия марлевым тампоном, гемостатической марлей. При непрекращаю­ щемся кровотечении прибегают к спленэктомии. Профилактика повреждений селезенки заключается в предварительном рассечении фиксирующих селезенку спаек, особенно между селезенкой и дном желудка, и отказе от сильных тракций желудка во время ваго­ томии.

Повреждения пищевода отмечаются у 0,1 % больных. Они обусловлены грубыми манипуляциями на пищеводе, особенно при поиске и пересечении внутрипищеводных разветвлений блуждающих нервов, для чего приходится сильно натягивать пищевод и пересекать его мышечный слой. Располагая опытом более 2000 операций с применением различных видов ваготомии, мы ни разу не наблюдали повреждения пищевода, хотя вы­ деление брюшной части пищевода и пересе­ чение продольного слоя мышц являются обязательными моментами при выполнении ваготомии. При повреждении пищевода ра­ ну пищевода ушивают, не суживая его про­ света, и укрывают линию швов при помощи фундопликации.

Ранние послеоперационные осложнения ваготомии. Некроз малой кривизны желудка

представляет собой редкое, но самое тяже­ лое осложнение селективной проксимальной ваготомии. Частота его колеблется в преде­ лах 0,1—0,7 %. Некроз малой кривизны же­ лудка является следствием обширной деваскуляризации ее. Как показывают анатоми­ ческие исследования, в этой зоне слабо раз­ вито подслизистое сосудистое сплетение. Конечные ветви левой желудочной артерии

проходят через все слои стенки желудка и достигают непосредственно слизистой обо­ лочки. При пересечении этих ветвей крово­ ток в слизистой оболочке желудка уменьша­ ется на 30—50 %. Это снижение артериаль­ ного притока проходит бесследно, если не повреждены другие сосуды желудка. Поэто­ му к способствующим факторам относят нарушение венозного оттока вследствие од­ новременного пересечения вен, артериоскле­ роз, диабет, гипертензию. Некоторые авторы считают способствующими факторами спленэктомию, обширную мобилизацию дна желудка, местное повреждение стенки желудка при диатермии, глубокое наложе­ ние швов.

Различают два типа некроза малой кри­ визны: тотальный и частичный, или некроз отдельных слоев стенки желудка. Первый тип представляет собой некроз малой кри­ визны длиной 2—8 см, а в ряде случаев — от угла желудка до кардиальной его части. Возникает на 1—б-е сутки после операции и характеризуется вначале ухудшением нор­ мального течения послеоперационного пе­ риода — болью в надчревной области, ло­ кальной резистентностью и болезненностью при пальпации, кровянистыми выделениями из желудка, замедленным восстановлением моторики пищеварительного тракта, неяс­ ным повышением температуры тела, нали­ чием жидкости в плевральной полости или плевропневмонией. Затем возникает перфо­ рация и развивается клиника острого живота. Невыраженная клиника начальных стадий тотального некроза затрудняет своевременную диагностику, которая, по данным литературы, оказывается возмож­ ной у половины больных, что и обусловли­ вает высокую летальность. Частичный нек­ роз слизистой оболочки и поделизистого слоя характеризуется образованием не­ правильной, иногда треугольной формы изъязвления по малой кривизне желудка. Отмечаются боль в надчревной области, тошнота, рвота, кровотечение.

При подозрении на некроз малой кривиз­ ны желудка обязательным является рентге­ нологическое исследование брюшной полос­ ти: обзорная рентгеноскопия для выявления свободного газа, а при отрицательных данных — рентгенологическое исследование с водорастворимым констрастным вещес­ твом. В сомнительных случаях применяют гастроскопию.

Лечение тотального некроза малой кри­ визны желудка оперативное и заключается в иссечении краев дефекта с последующим ушиванием двухрядным швом. В зависимос­ ти от выраженности явлений перитонита проводят соответствующую терапию. При частичном некрозе показана консервативная терапия — противоязвенное лечение, пре­ параты, улучшающие местный кровоток, стимуляторы регенерации.

Для профилактики данного осложнения рекомендуют производить перитонизацию малой кривизны, которая может предупре­ дить перфорацию, но не сам некроз слоев желудка. Кроме того, следует осторожно относиться к обширной деваскуляризации желудка.

Кровотечение в брюшную полость может быть обусловлено незамеченным поврежде­ нием селезенки или же источником его являются сосуды, сопровождающие блуж­ дающие нервы. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение необходимо сразу предпринять релапаротомию для остановки его и туалета брюшной полости. Причиной кровотечения в просвет пищеварительного тракта являются дефекты швов в зоне пилоропластики, эрозивный гастрит, незамечен­ ная язва желудка при сочетанной форме яз­ венной болезни.

Дисфагия. Все виды ваготомии сопровож­ даются мобилизацией 5—б см дистального отдела пищевода. Приблизительно у 5— 15 % оперированных наблюдается дисфа­ гия. Причинами ее считают избыточную денервацию дистального отдела пищевода, периэзофагит, послеоперационный эзофа­ гит, гипергастринемию, технические ошибки.

Дисфагия, обусловленная избыточной денервацией дистального отдела пищевода, встречается чаще всего и появляется в ран­ ний послеоперационный период, когда боль­ ной начинает принимать плотную пищу. В отличие от дисфагии, вызванной эзофаги­ том и периэзофагитом, она не сопровождает­ ся болью. При рентгенологическом исследо­ вании определяется спазм нижней трети грудной части пищевода. Желудочный зонд обычно проходит в желудок. Хотя при этом виде дисфагии клиника напоминает ахалазию кардии, речь в данном случае идет не об истинной ахалазии. Полагают, что при этом имеет место нарушение ваго-вагальных рефлексов, осуществляющих акт глотания в норме. В функциональном отношении нару-

шения функции нижней трети грудной части пищевода напоминают потерю рецептивной релаксации в желудке после ваготомии. Как показывают манометрические исследования, спустя 3 мес функция нижнего пищеводного сфинктера нормализуется. Этот вид дисфа­ гии обычно проходит самостоятельно.

Причиной дисфагии может быть также гипертония нижнего пищеводного сфинк­ тера вследствие гипергастринемии, возни­ кающей после ваготомии.

Дисфагия на почве периэзофагита вызы­ вается хирургической травмой, образова­ нием параэзофагеальной гематомы, грубыми манипуляциями на пищеводе во время опе­ рации, что приводит к периэзофагеальному воспалению и образованию в последующем сдавливающего фиброзного кольца. Дисфа­ гия появляется спустя 2 нед и более после операции и характеризуется загрудинной болью, нарушением прохождения плотной и жидкой пищи. При рентгенологическом ис­ следовании определяется сужение дисталь­ ного отдела пищевода. Лечение заключается в дилатации, а при неэффективности ее при­ меняют кардиопластику.

Дисфагия на почве послеоперационного эзофагита вызывается травмой кардиальной части желудка и пищевода, длительным нахождением зонда в пищеводе и желудке. Вначале появляются симптомы эзофагита, а затем дисфагии. При рентгенологическом исследовании определяется сужение пище­ вода, при эзофагоскопии — явление эзофа­ гита. Излечение эзофагита приводит к ис­ чезновению дисфагии.

Нарушение эвакуации из желудка наблю­ дается у 3—5 % оперированных. Наиболее частыми причинами его являются: 1) нару­ шения тонуса и двигательной функции же­ лудка и 2) анастомозит в зоне дренирующей операции. Более выраженные формы наблю­ даются у больных со стенозом привратника. Нарушение эвакуации, обусловленное изме­ нениями двигательной активности и тонуса желудка, характеризуется задержкой желу­ дочного содержимого. Оно появляется уже со 2—3-го дня после операции. При тяжелых формах из желудка удаляют 3—4 л застой­ ного содержимого. Диагностика основы­ вается на данных клиники, рентгенологичес­ кого и эндоскопического исследований, изу­ чения моторной функции желудка. Этот комплекс исследований позволяет исклю­ чить механическую причину непроходимости

и назначить соответствующее лечение. Кон­ сервативное лечение постваготомических нарушений эвакуации из желудка заклю­ чается в трансназальной декомпрессии же­ лудка, коррекции нарушений водно-электро­ литного баланса, парентеральном питании. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка применяют бензогексоний, ацетилхолин, метоклопрамид, окситоцин, убретид.

Как показал С. Д. Гройсман (1968), в условиях вагусной денервации интрамуральные ганглии желудка приобретают повы­ шенную чувствительность к ганглиоблокаторам. Основываясь на этих данных, А. А. Курыгин и С. Д. Гройсман (1971) с успехом применили в клинике для лечения наруше­ ний эвакуации из желудка после ваготомии 2,5 % раствор бензогексония по 1 мл 2—3 раза в день. Как показал наш опыт приме­ нения этого препарата, он является эффек­ тивным профилактическим и лечебным средством при нарушении эвакуации из желудка.

Marchal и соавторы (1969) с успехом при­ менили при постваготомической гастроплегии ионофорез с ацетилхолином. Применяли ток силой 5—10 мА в течение 20 мин через электроды, наложенные на переднюю брюш­ ную стенку у верхнего и нижнего полюсов желудка. Смоченную раствором ацетилхолина салфетку помещали в области положи­ тельного электрода. Активная перистальти­ ка желудка появлялась уже через 2—3 ч.

Для нормализации моторики желудка применяют также метоклопрамид. Hashmonai и соавторы (1979) при длительных на­ рушениях моторики желудка после вагото­ мии с успехом применяют внутривенное капельное введение 5—20 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора натрия хло­ рида в течение 4 ч. Курс лечения составил 3—6 дней.

Перитонит

Перитонит развивается не только пос­ ле операции, выполненной по поводу пер­ форации язвы, но и после плановых опера­ ций. В последнем случае наиболее частой причиной перитонита является расхождение швов анастомоза или культи двенадцати­ перстной кишки. Перитонит, развивающий­ ся в послеоперационный период, не имеет

выраженной клинической картины, что не­ благоприятно отражается на своевременной диагностике и лечении.

Основным признаком заболевания являет­ ся боль, которая держится более 2—3 сут после операции и постоянно усиливается. Характерные симптомы перитонита — симптом Щеткина — Блюмберга и более или менее выраженное напряжение мышц брюшной стенки. В более поздних стадиях эти признаки менее выражены из-за разви­ вающегося пареза кишечника. Часто отме­ чаются рвота, тошнота или отрыжка. Изме­ няются внешний вид и поведение больного: лицо бледное, сероватое, появляется адина­ мия. Нарастают явления обезвоживания ор­ ганизма, язык постепенно становится сухим. Пульс учащается, повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз.

Залогом успеха в лечении перитонита является ранняя операция, которая направ­ лена на устранение источника заболевания. Характер оперативного вмешательства при недостаточности анастомоза и культи две­ надцатиперстной кишки рассмотрены нами выше. Принципы лечения перитонита раз­ личного происхождения изложены в соот­ ветствующем разделе.

Межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы

Эти осложнения обычно возникают вследствие перфоративной язвы желудка или хирургического вмешательства на же­ лудке. Они могут быть первичными или яв­ ляются следствием перитонита.

Межкишечный абсцесс встречается очень редко. Клинически он проявляется болью, локализация которой соответствует месту образования абсцесса, высокой температу­ рой тела, образованием в брюшной полости болезненного инфильтрата. Лечение внача­ ле консервативное: покой, диета, тепло на область инфильтрата, антибиотики, борьба с интоксикацией.

При нечеткой клинической картине с диаг­ ностической целью применяют ультразвуко­ вую эхографию, сканирование с галлием, компьютерную томографию.

При четком отграничении и спаянии абсцесса с передней брюшной стенкой его вскрывают в месте размягчения. После уда­ ления гноя в полость вводят перчаточно-

трубочный дренаж. Если отсутствуют спай­ ки с передней брюшной стенкой, абсцесс от­ граничивают тампонами и после этого вскрывают и дренируют. Прогноз ослож­ няется возможностью развития разлитого перитонита или кишечного свища.

В последнее время применяют Чрескож­ ную пункцию абсцесса под контролем уль­ тразвуковой эхографии или компьютерной томографии с последующим введением в его полость по игле трубочки для промывания и введения антибактериальных препаратов.

Поддиафрагмальный абсцесс как ослож­ нение перфоративной язвы описал впервые Barlow (1845). Поданным Б. Л. Осповат и М. М. Жислиной (1956), 30 % всех поддиафрагмальных абсцессов обусловлено забо­ леваниями желудка или двенадцатиперст­ ной кишки. Различают два вида нагноения: забрюшинное и внутрибрюшинное. Чаще встречается внутрибрюшинный абсцесс. Возникновение поддиафрагмального аб­ сцесса характеризуется ухудшением общего состояния больного, повышением темпера­ туры тела, появлением боли справа выше или ниже печени. Более чем у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно (14 %) или маскируется неясным лихора­ дочным состоянием (70 %) и малозаметным стертым началом (16 %) (Н. П. Напалков, 1969).

По мере развития абсцесса наблюдаются высокое стояние диафрагмы, неподвижность и опущение печени, выпячивание брюшной стенки в подреберье. Hausbrich (1963) вы­ деляет следующие основные признаки под­ диафрагмального абсцесса: 1) притупле­ ние при перкуссии и ослабление дыхания при аускультации нижних отделов легких; 2) приподнятость и неподвижность соответ­ ствующей половины диафрагмы; 3) болез­ ненность в подреберье или фланке; 4) про­ щупывание (при правостороннем абсцессе) заостренного края печени.

Участок притупления при перкуссии зани­ мает характерную треугольную форму (тре­ угольник Бернара). Верхней границей его является приподнятая диафрагма, ниж­ ней — нижний край опущенной печени, ле­ вой — средняя линия живота.

Иногда наблюдаются парадоксальное ды­ хание (сипмтом Дюшена), втяжение над­ чревной области при вдохе и выпячивание ее при выдохе. Характерным признаком счи-

тают болезненность при надавливании на IX—XI ребра. Изредка отмечается полоса припухлости на боковой поверхности ниж­ ней половины грудной клетки. Из других симптомов можно отметить симптом Мюсси, гиперестезию в области правого надплечья (В. М. Белогородский, 1964), симптом Яуре (баллотирование печени при толчкообраз­ ном постукивании по грудной клетке другой рукой).

Вследствие ригидности мышц спины наб­ людается неподвижность позвоночника при ходьбе (симптом Сенатора). При глубоком вдохе происходит втяжение межреберных промежутков в местах прикрепления диа­ фрагмы (симптом Литтена). В начальных стадиях заболевания возможно консерва­ тивное лечение: повторные пункции с мест­ ным и внутримышечным введением анти­ биотиков. При осумкованном гнойнике-кон­ сервативное лечение чаше неэффективно.

Впервые в 1879 г. Volkman произвел опе­

зецировал ребра и применил марлевую тампонаду, вызвав этим сращение ребер­ ной и диафрагмальной плевры. Во второй этап были произведены диафрагмотомия и удаление эхинококка. В последующем трансплевральный доступ разрабатывал Trendelenburg (1883). А. А. Троянов (1895) сшивал плевральные листки круговым швом над абсцессом и в центре круга рассекал оба листка плевры и диафрагму. Этот доступ опасен возможностью инфицирования плев­ ральной полости. Второй доступ — внеплевральный, который может быть передним (Парийский, 1896) и задним (А. В. Мельни­ ков, 1921; Nather и Ochsner, 1923). При пе­ реднем доступе резецируют VIII ребро. Па­ риетальную плевру отслаивают тупо от IX ребра до диафрагмы и от последней — на 2—3 см. Диафрагму рассекают до брюшины, последнюю отслаивают в стороны от разреза до тех пор, пока не подойдут к абсцессу и не вскроют его. При заднем подходе резеци­ руют XII ребро, рассекают надкостницу, отыскивают переходную складку плевры и отслаивают кверху плевральный синус. Рас­

секая диафрагму и отслаивая брюшину, под­ ходят к абсцессу. Третий путь — внебрюшинный (Lauenstein, 1893; Clairmont, 1905). Производят разрез спереди параллельно реберной дуге и на палец ниже ее. Доходят до поперечной фасции, которую тупо от­ слаивают вместе с брюшиной до стенки аб­ сцесса и затем вскрывают его. Этот доступ применяют при переднем расположении абсцесса.

De Cosse и соавторы (1974) предлагают боковой внебрюшинный доступ к поддиа­ фрагмальному абсцессу. Больного при этом укладывают на бок. Косой разрез начинают от верхнего края XI ребра и ведут медиально на 10—15 см. Разделяют мышцы брюшной стенки, проникают в предбрюшинное прос­ транство. Тупо отслаивая брюшину, доходят до стенки абсцесса, пунктируют и вскрывают его.

В послеоперационный период больного укладывают в положение, которое обеспечи­ вает наилучший отток гноя. Проводят дезинтоксикационную терапию, назначают мас­ сивные дозы антибиотиков.

Непроходимость кишечника

Кроме внутреннего ущемления, ки- шечно-желудочной инвагинации, непрохо­ димость кишечника могут вызывать спайки и заворот кишечника.

Диагностика послеоперационной непро­ ходимости такая же, как и обычной непрохо­ димости. Клиническая картина развивается постепенно и маскируется симптомами пос­ леоперационного периода. При этом отме­ чаются схваткообразная боль в животе, умеренное вздутие его, задержка стула и газов, шум плеска, видимая перистальтика, изредка рвота. При рентгенологическом ис­ следовании определяются чаши Клойбера, пневматоз.

Единственным методом лечения послеопе­ рационной непроходимости является ранняя релапаротомия с ревизией брюшной полос­ ти, рассечением спаек или устранением за­ ворота. Важной мерой борьбы с парезом ки­ шечника является интубация тонкой и обо­ дочной кишок. Принципы лечения больных с непроходимостью кишечника рассмотрены ниже.

15—16 см и делится на три отдела: пер­ вый — надампулярный — покрыт брюши­ ной и имеет длину 4—5 см; второй — ампу­ ла прямой кишки — имеет длину 9—10 см, располагается внебрюшинно; третий — зад­ непроходный, или анальный, канал длиной 3—4 см. Внутренний кольцевой мышечный слой прямой кишки в нижней части ампулы постепенно утолщается и над верхней час­ тью заднепроходного канала образует коль­ цо из гладких мышечных волокон — внут­ ренний сфинктер заднего прохода. Его частично покрывает снаружи располагаю­ щийся дистальнее наружный сфинктер зад­ него прохода, состоящий из гладких мышеч­ ных волокон. Слизистая оболочка нижней части ампулы прямой кишки при переходе в заднепроходный канал образует несколько продольных складок (валиков) и углублений (карманов), носящих название колонн и синусов Морганьи. В нижней части валики соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки, которые называются полулунными заслонками. Все вместе по окружности полулунные заслонки образуют зубчатую, или гребешковую, ли­ нию, по которой однослойный цилиндри­ ческий, или кубовидный, эпителий слизистой оболочки прямой кишки переходит в много­ слойный эпителий кожи.

Кровоснабжение прямой кишки обеспечи­ вается пятью артериями — непарной верх­ ней прямокишечной и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий. Верхняя артерия является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средние и нижние прямокишечные артерии отходят от подчревных артерий. Вены прямой кишки, как правило, сопровождают артерии.

Кишечник снабжен экстра- и интрамуральной нервной системой. Интрамуральная нервная система заложена в толще кишечной стенки и состоит из подслизистого сплетения, находящегося в подслизистом слое, и мышечно-кишечного сплетения, рас­ полагающегося между продольными и кру­ говыми слоями мышечной оболочки. Экстрамуральная нервная система осуществляет свое влияние на кишечник блуждающими нервами через брыжеечные нервы и симпа­ тической частью вегетативной нервной системы через чревные нервы, соединяясь с крупными ганглиями брюшной полости. Парасимпатические волокна блуждающего нерва принимают участие в иннервации

всей тонкой и начального отдела толстой кишки, восходящей и поперечной ободочной кишок. Секреция кишечника и его пери­ стальтика регулируются блуждающими нер­ вами, а угнетение секреции и перистальтики осуществляется симпатической частью веге­ тативной нервной системы. Симпатическая иннервация оказывает также тормозящее влияние на процесс всасывания, регулируя всасывающую способность кишечного эпи­ телия.

Основными функциями кишечника явля­ ются: секреторная, двигательная, пище­ варительная и всасывательная. Пищевари­ тельные процессы и всасывание продуктов переваривания пищи в основном происходят в тонкой кишке. В толстой кишке пище­ варительные процессы почти отсутствуют, в ней происходит формирование каловых масс и связанные с ним процессы всасы­ вания воды, а также значительное выделе­ ние слизи и некоторых других веществ.

У человека за сутки в тонкой кишке выделяется около 2 л кишечного сока, в котором содержится до 15 ферментов (основная часть их вырабатывается в верх­ нем отделе тонкой кишки): гликолитические — амилаза, мальтаза, сахараза, лактаза и другие, которые превращают крахмал, сахар и другие углеводы в простые сахара; протеолитические — пепсин, трипсин, химотрипсин, катепсин, карбоксипептидаза и другие, расщепляющие сложные белки доаминокислот; липолитические — липаза я фосфатаза, которые участвуют в расщепле­ нии жиров, фосфолипидов, нуклеотидов дожирных кислот и глицерина.

Моносахариды, жиры, аминокислоты, гли­ церин, неорганические соли всасываются не только путем простой диффузии. Всасы­ вание представляет собой сложный процесс прохождения водо- и жирорастворимых веществ через коллоидную клеточную мем­ брану кишечного эпителия. Оно зависит от проницаемости мембраны, температуры, диффузионной способности растворенных частиц, концентрации солей, электрического заряда, содержания некоторых гормонов в крови и т. д. В последние годы было хорошо изучено так называемое пристеночное, или мембранное, пищеварение. Большая заслуга в разработке его принадлежит А. М- Уголеву (1963, 1967, 1972), который доказал также, что пристеночное пищеварение имеет большее значение, чем полостное, происхо-