Атлас операций на бр стенке и полости
.pdf
Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, |
Н. И. Кукуджанов при скользящих грыжах |
|||
осматривают его |
внутреннюю |
поверхность, |
мочевого пузыря рекомендует не ограничи- |
|
чтобы установить границы и степень участия |
ваться частичной резекцией брюшинной части |
|||
скользящего органа в образовании грыжевого |
грыжевого мешка, а отделять мочевой пузырь |
|||
мешка. |
|
|
|
на некотором протяжении от брюшины (рис. 57), |
Максимально |
выделив брюшинную |
часть |
чтобы исключить подтягивание его при пере- |
|
грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и на- |
вязывании шейки грыжевого мешка, которое |
|||
кладывают изнутри кисетный шелковый шов на |
впоследствии может привести к образованию |
|||
расстоянии 1 см от места перехода брюшины на |
рецидива пузырной грыжи. |
|||
орган (рис. 56). Ниже кисетного |
шва |
мешок |
После обработки грыжевого мешка произ- |
|
отсекают, а стенку органа, участвующего в об- |
водят пластику пахового канала по спо- |
|||
разовании грыжевого мешка, вправляют в брюш- |
собу Жирара, Бассини, С. И. Спасокукоцкого, |
|||
ную полость. |
|
|
|
А. В. Мартынова и др. |
Глава III
Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота.
Операции при расхождении белой линии живота
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ
Пупочные грыжи могут возникать в период |
ной полости закрыто брюшиной. Грыжевой |
||||||||
эмбрионального развития плода, в детском воз- |
мешок такой грыжи состоит из двух оболочек: |
||||||||
расте и у взрослых; поэтому различают эмбрио- |
наружной — амнион и внутренней — брюшина. |
||||||||
нальные |
грыжи, |
грыжи |
детского |
возраста |
Между оболочками, так же как и в эмбриональ- |
||||
и грыжи взрослых. |
|
|
|
ных грыжах, имеется тонкая прослойка варто- |
|||||
Эмбриональные грыжи в свою очередь |
новой студени. |
|
|
|
|
||||
подрааделяют на |
собственно эмбриональные |
Смешанная |
грыжа |
является |
сочетанием |
||||
грыжи, грыжи зародышей и смешанные грыжи |
эмбриональной и зародышевой грыжи. В ней |
||||||||
(В. С. Мант). |
|
|
|
одновременно имеется грыжевой мешок и при- |
|||||
Собственно эмбриональная грыжа возникает |
митивная оболочка Ратке. |
|
|
||||||
у зародыша в тот период его развития, когда |
Содержимым |
эмбриональных |
грыж |
может |
|||||
передняя брюшная стенка еще не полностью |
быть тонкая кишка, печень, толстая кишка, |
||||||||
сформировалась. Грыжевой мешок такой грыжи |
дивертикул Меккеля, желудок. |
|
|
||||||
образован двумя оболочками: наружной и |
В первые месяцы жизни ребенка (чаще до |
||||||||
внутренней. Первая из них представляет собой |
6 месяцев)могут возникнуть пупочные грыжи |
||||||||
амнион, который по периферии сращен с кожей |
детскоговозраста, hernia umbilicalis infantum. |
||||||||
передней брюшной стенки, а в центре переходит |
Они образуются в тех случаях, когда пупочное |
||||||||
на пупочный канатик. Вторая, внутренняя, обо- |
кольцо окончательно не сформировалось. Гры- |
||||||||
лочка является примитивной оболочкой Ратке, |
жевой мешок состоит из брюшины; снаружи |
||||||||
которая остановилась в своем развитии и не |
он покрыт кожей, подкожной клетчаткой и |
||||||||
превратилась в брюшину. Оболочки отделены |
фасцией. |
|
|
|
|
||||
друг от друга тонким слоем вартоновой студени. |
Грыжи детского возраста не достигают |
||||||||
Грыжевые ворота эмбриональной грыжи могут |
больших размеров и с возрастом, могут само- |
||||||||
иметь различные размеры, что зависит от |
произвольно исчезнуть. |
|
|
|
|||||
степени |
недоразвития |
передней |
брюшной |
Пупочные грыжи взрослых подразделя- |
|||||
стенки. |
|
|
|
|
ются на прямые и косые. Прямые пупочные |
||||
Грыжа зародыша, называемая также грыжей |
грыжи возникают при наличии истонченной |
||||||||
пупочного канатика, hernia funiculi umbilicalis |
поперечной фасции в области пупочного кольца. |
||||||||
congenita, возникает у плода после третьего |
В таких случаях внутренности, выпячивая |
||||||||
месяца эмбрионального развития, когда перед- |
брюшину соответственно |
пупочному |
кольцу, |
||||||
няя брюшная стенка окончательно сформи- |
выходят в подкожную клетчатку брюшной |
||||||||
ровалась и пупочное кольцо со стороны брюш- |
стенки наиболее |
коротким путем. Косые ну- |
|||||||
-63-
58. Топография пупочной грыжи.
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка;
3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка); 4 — m. rectus abdominis; 5 — fascia transversalis; б — peritoneum; 7 — грыжевой мешок.
почные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше
или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный канал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямой.
Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 58).
Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.
Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
Хирургическое лечение пупочных эмбриональных грыж имеет свои особенности, обусловленные как недоразвитием передней брюшной стенки, так и состоянием грыжевой опухоли.
Новорожденных с эмбриональными пупочными грыжами следует оперировать в первые сутки их жизни, поскольку бессосудистые грыжевые оболочки быстро некротизируются.
Очень большие грыжи, которые наблюдаются у нежизнеспособных плодов, обычно не оперируют. Не следует также производить хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ребенка могут исчезнуть сами собой или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет.
В хирургической практике нашли широкое распространение два способа оперативного ле-
чения эмбриональных грыж: экстраперитонеальный и интраперитонеальный.
Операцию обычно производят под общим обезболиванием, хотя небольшие легко вправимые грыжи можно оперировать и под местной анестезией.
Экстраперитопеальный способ Ольсгаузена (Olshausen). Кожу на границе с грыжей рассекают и осторожно отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень (рис. 59). После этого перевязывают (рис. 60) и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость; освежают края кожи и сшивают их шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота (рис. 61).
Иногда, в случаях небольших и вправимых грыж, производят перевязку грыжевого
—64-
59.Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Отделение амниотической оболочки от грыжевого мешка.
60.Операция при эмбриональной грыже. Способ Ольсгаузена. Перевязка образований пупочного канатика.
Операция при эмбриональной грыже. Способ •льсгаузена. Зашива-
ние кожи.
62.Операция при эмбриональной грыже. Перевязка и отсечение грыжевого мешка.
м е ш к а . При этим способе грыжевое содержимое
вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок перевязывают на границе кожи е ам-
ниотической оболочкой в отсекают (рно. 82). После этого края кожи освежают и сшивают шелковыми швами (рис. (53, 64).
Интраперитонеальный способ. При пнтра-
перитовеальном способе вскрывают грыжевой мешок и содержимое его вправляют в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является печень и ее нельзя вправить через грыжевые ворота в брюшную полость, то
64. Операция при эмбриональной гры-
|
же. Ушивание кожи. |
|
|
необходимо рассечь брюшную стенку кверху |
|
|
по белой линии. Иногда в грыжевом мешке |
|
|
находятся остатки кишечного протока или |
|
|
аллантоиса; их необходимо отсечь и тщательно |
|
|
перитоввзиревать. |
|
|
После вправления грыжевого |
содержимого |
|
полностью резецируют грыжевые оболочки и |
|
|
брюшную стенку послойно зашивают. |
|
63. Операция при эмбриональной гры- |
Интраперитонеальный способ |
грыжесече- |
же. Рассечение кожи на границе |
ния применяют значительно чаще, чем экстра- |
|
с амниотической оболочкой. |
перитонеальнын. |
|
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ВЗРОСЛЫХ
Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать как экстраперитонеальным так и интраперптонеальным способами. Экстраперитонеальный способ примен-
яется редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднении. В остальных случаях вскрывают грыжевой мешок.
— 67 —
65.Разрезы кожи при операции пупочных грыж.
1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.
К интраперитонеальным способам оперативНередко очень трудно выделить дно грыжевого
ного лечения пупочных грыж относятся спо- |
мешка, которое интимно спаяно с пупком, |
собы Лексера, К. М. Сапежко, Мейо и др. Спо- |
В таких случаях выделяют шейку грыжевого |
соб Лексера применяют при небольших пупоч- |
мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое |
'ных грыжах. При средних и больших пупочных |
вправляют в брюшную полость. Шейку мешка |
грыжах целесообразнее способы К. М. Сапежко |
прошивают шелковой нитью, перевязывают и |
или Мейо. |
мешок отсекают. Культю мешка погружают за |
В зависимости от способа операции при- |
пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка, |
меняют различные разрезы кож», которые изо- |
Закончив обработку грыжевого мешка, прц- |
иражены на рис. 65. |
ступают к закрытию грыжевых ворот. Для |
Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи про- |
этого под контролем указательного пальца, |
водят полулунный, окаймляющий грыжевую |
введенного в пупочное кольцо, на апоневроз |
опухоль снизу, реже — циркулярный. Во вре- |
вокруг кольца накладывают шелковый кисет- |
мя операции пупок можно удалить или оста- |
ный шов (рис. 67), который затем затягивают |
вить. |
и завязывают. Поверх кисетного шва наклады- |
Если грыжа небольшая, то пупок обычно |
вают еще 3—4 узловых шелковых шва на перед- |
оставляют, |
ние стенки влагалищ прямых мышц живота |
Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают |
(рис. 68). Кожный лоскут укладывают на место |
кверху и выделяют грыжевой мешок (рис. 66). |
и пришивают рядом узловых швов. |
— |
68- |
66.Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Выделение грыжевого мешка.
-69-
67.Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца.
68. Операция пупочной грыжи по способу Лексера. Наложение узловых швов на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.
Способ К. М. Сапежко. Разрез кожи проводят |
(рис. 70). Оставшийся свободный край апонев- |
над грыжевым выпячиванием в вертикальном |
роза укладывают на переднюю стенку влага- |
направлении. Выделяют грыжевой мешок из |
лища прямой мышцы живота противоположной |
подкожной жировой клетчатки, которую от- |
стороны и также фиксируют рядом узловых |
слаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. |
шелковых швов (рис. 71). В результате этого |
Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу |
влагалища прямых мышц живота наслаиваются |
по белой линии живота (рис. 69). Грыжевой |
друг на друга по белой линии, как полы |
мешок обрабатывают по общепринятой методике. |
пальто. |
После этого рядом узловых шелковых швов |
Операцию заканчивают наложением швов |
подшивают край рассеченного апоневроза-одной |
на кожу. |
стороны к задней стенке влагалища прямой |
В случае необходимости несколькими швами |
мышцы живота противоположной стороны |
соединяют подкожную жировую клетчатку. |
69.Операция пупочной грыжи по способу К. М. Сапежко. Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера.
- 7 2 —