Атлас операций на бр стенке и полости

Селезенка, lien, располагается глубоко в задней части левого подреберья (рис. 721). Она отделена от бокового отдела грудной стенки диафрагмой и реберно-диафрагмальным синусом.

Селезенка имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности, facies diaphragmatica et faciea visceralis. Диафрагмальная поверхность выпуклая и гладкая, висцеральная — вогнутая, на ней имеется неглубокая продольная борозда — ворота селезенки, hilus lienis (рис. 722). На висцеральной поверхности селезенки различают facies gastrica, facies renalis et facies colica.

Диафрагмальная и висцеральная поверхности селезенки разделены между собой верхним и нижним краями, которые спереди и С8ади сходятся между собой, образуя передний и задний полюсы, extremitas anterior et posterior.

Селезенка имеет овальную форму. Размеры ее весьма непостоянны: средняя длина достигает 10—12 см, ширина —• 8—9 см, толщина — 4—5 см.

Иногда наблюдаются добавочные селезенки, lienes accessorii. Они могут располагаться в толще желудочно-селезеночной связки, у хвоста поджелудочной железы, реже в большом сальнике (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).

Проекция, скелетотопия и положение. Селезенка проецируется на грудную клетку между IX и XI ребром (рис. 723). Длинная ось ее располагается косо и в большинстве случаев

721.Положение селезенки в брюшно. полости (желудок, поперечная обо дочная кишка и тонкая кишка отсе чены).

1 — diaphragma; 2 —• lig. phrenicolienale; 3 — l gastrolienale; 4 — lien; 5 — pancreas; 6 — lig. phr nicocolicum; 7 — colon descendens; S — jejunur 0 — mesocolon transversum; 10 — ventriculus; 11 hepar.

722. Селевенка (висцеральная поверхность).

I — margo superior; 2 — faciet^ gastrica; 3 — hilur; Ijt'nis; 4 — facies oolioa; 5 — extreinites anterior:

6 — v. lienalis: 7 — a. lienalis; 8 — faciea renalis; 9 — margo inferior; 10 — a. et. v. gastrica breves;

II — extremitaa posterior.

соответствует направлению Х ребра. При узкой грудной клетке селезенка располагается высоко и длинная ось ее направлена почти вертикально,

при широкой грудной клетке селезенка располагается несколько ниже и занимает, более

горизонтальное положение.

Передний полюс селезенки направлен датерально и достигает передней подмышечной линии, задний располагается Б глубине леа •• m дребевья. достигая паравертебра.:н ной линии.

Положение селезенки мец» геявз: вя> имости

:•

723. Скслетотопия свжненкп.

. •• • • • - сбоку.

Листки брюшины. . " дна желудка ;: •((чти диафрагмы, направляются

Желудочяо-селезеночн; . . if gastro lienale, распространяется т дна желудка до селезенки. Вверху она переходит в диа- фрагмально-ягедудочную связку, внизу — в же- лудочно-ободочную связку. Ширина желудочно- [I вой свивки колеблется в пределах 6—12 см, длина у верхнего полюса составляет

(1,5—I см, у нижнего — 4 —!' см. Между листками

i алывшовой артерии.

Диафрагмально-селезеночная i вязка, ]itr phrenicolienale, располагается глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диафрагмы а воротами селезенки; ширина ее колеблется в пределах 6—10 см. Диафрагмальноселезеночная связка фиксирует селезенку вблизи нижней поверхности диафрагмы, препятствуя ее вывихиванию в операционную рану при оперативных вмешательствах. Сильное натяжение связки приводит к надрывам паренхимы селезенки в области задней границы ворот, вследствие чего может возникнуть паренхиматозное кровотечение.

Желудочно-селезеночная и диафрагмальноселезеночная связки ограничивают полость сальниковой сумки слева, образуя латеральную

еестенку.

Вотдельных случаях вследствие воспалительных процессов в области селезенки образуются спайки и сращения. Они локализуются вблизи переднего и заднего полюсов селезенки или между висцеральной поверхностью селезенки и прилежащими к ней органами. Иногда вся выпуклая поверхность селезенки прочно

i елезенка мо .'<:". (.пускаться в левую подвзд! uiиую впадину пли в другие отделы брюшной по ги |блуа5даю'щая селезенка). В под Si

наступить перекрз'чивание селезеночной ножки, что сопровождается наруш нием кровоснабжения и иннервации селезенки

• • впил некрозом ее.

Сшгтоии тлая поверхность селезет н

прилежит ! [части диафрагмы. Нере • • мегкду • езенкой в диафрагмой расп •

край большого сальника, который на большем или меньшем протяжении .может срастатьс! с и 1езенкой. Иногда еальник полностью арикрываеп в 'ю диафрагмальную поверхность ••• .;• зенки.

13 тех случаях, когда селезенка увеличена

(при лейкоаах, епденомегалическом цирр ••>. спленоиегалии, малярии), она выступает пл да ;\

72-}. .in селезенки (висцераль- и рхность). Места приле-

...-

3—5 см от них.

Селезеночная артерия имеет прнмолит 8HI 1Й, извитой или петлеобразный ход. Изгибы селе зеночной артерии могут быть ревко выражены,

вследствие чего значительно изменяются топо- графо-анатомичег.кве взаимоотношения ее с

окружающими образованиями. От селезеночной nprepi и i питавши гел

и хвост поджелудочной железы, а также задняя

желудочная артерия, идущая ко дну желудка.

• астн хвоста поджелудочной желряы от селезеночной артерии или от одного на основных стволов ее отходит довольно крупная левая желудочно-сальниковая артерия, которая проходит вначале в желудочно-еелезеночной, а :-.а- тем в желудочно-ободочной связке. Кроме того, у ворот селезенки отходят короткие желудочные

артерии, направляющиеся ко дну желудка.

Количество этих артерий непостоянно л колеблется в пределах от одной до шести. Спи могут отходить от селезеночной артерии, основных стволов ее, артериальных ветвей, идущих

(ну желудка, аа. разветвляются на 2—3 ветви.

Впутриорганныеветви селезеночной а в одних случаях идут по типу магиетральны

'(•гудов, отдавая на своем пути более мелки

ветви, в других случаях сразу же разделяют! на несколько ветвей (раа ыпной тип ветвления

Анастомозы между внутриорганными сосудам

в области ее разветвления развивается инфарз

ОтТОК • • 1 K B ГЦ •••;.._

вляется селезеночной веной.

Селезеночная вен", v. lienalis, пира yi ro двумя корнями, идущими из вор' еелез' Очень редко она формируется в паре;; селезенки и выходит и" нее одним стволе. Иногда наблюдается три корня селезеночнс вены, которые соединяются в один ooiuv

венозный ствол.

Селезеночная вена сопровождает одноиме;

ную артерию и располагается несколько ння нее. Она. соприкасается с задней поверхность

пыотупает над железой. Диаметр селезеночной вены превышает диаметр одноименной артерии

идостигает 1—1,5 см. В нее впадают короткие желудочные вены, задняя вена желудка, левая желудочно-салышковая вена и вены, отводящие кровь от поджелудочной железы. Нередко в селезеночную вену впадает нижняя брыжеечная вена, а в отдельных случаях — средняя ободочная и левая желудочная вены.

По данным А. Н. Максименкова, наблюдаются значительные различия в строении г. lienalis

иее истоков (рис. 720). В одних случаях при сетевидном строении v. lienalis в области.ворот селезенки имеется большое количество венозных сосудов, самостоятельно выходящих из паренхимы селезенки, которые соединены анастомозами между собой, а также с венами соседних органов (vv. gastricae breves, v. gastroepiploica

smistra, r. eolica media, v. renalis sinistra). В других случаях истоки v. iienalis представлены небольшими венами, из которых формируется одиночный ствол. Анастомозы с окружающими органами при этом не развиты.

Лимфатическая система. Регионарные лимфатические узлы селезенки находятся в желу-

дочно-еелезеночной связке у се ворот, а также у хвоста поджелудочной железы. Лимфа из этих уалов оттекает через поджелудочно-еелезе- ночные узлы, расположенные по ходу селезеночных сосудов, к чревным лимфатическим узлам.

Иннервация. Иннервация селезенки осуществляется ветвями селезеночного сплетения (рис. 727). В образовании селезеночного сплетения принимают участие задний блуждающий ствол, ветви которого идут в составе чревного сплетения, и чревные нервы.

Селезеночные ветви, формирующие селезеночное сплетение, соединяются между собой, образуя связи различной сложности. В одних случаях у места деления a. lienalis селезеночное сплетение делится на большое количество ветвей, расположенных как по ходу артерий, так и между ними. В других случаях сплетение более концентрировано и окружает только a. lienalis и ее ветви.

Селезеночное сплетение участвует в иннервации не только селезенки, но и дна желудка, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, большого сальника и других смежных органов (А. Н. Максимепков).

Для обнажения селезенки предложено более 4о хирургических доступов (А. Ю. Созон- Ярошевич), которые можно подразделить на три группы: абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы), трансплевральные И комбинированные (торако-абдолш-

нальные).

Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки (рис. Т28). К ним относятся: I) верхний срединный

разрез, проведенный от мечевидного отроет! пупка, а при сильно увеличенной целее и ниже; 2) Т-образный и угловой раэ[ когда к срединному добавляют поперечный косой разрез; применяются они при удал резко увеличенной еелевенки; обычно в т случаях брюшную полость начинают вокры верхним срединным разрезом и, убедив] в невозможности выполнения спаенэктоми этого рамреза, рассекают брюшную стенк

ротомия. Этот разрез имеет то преимущество, что облегчается ревизия органов брюшной полости. Кроме того, при необходимости операционную рану можно легко расширить дополнительным левосторонним поперечным или косым разрезом.

В тех случаях, когда имеется одновременное ранение селезенки и органов грудной полости, применяют торакоабдоминальные доступы.

После вскрытия брюшной полости в опера-- ционную рану подтягивают селезенку и в зависимости от характера повреждения решают вопрос о дальнейшем хирургическом вмешательстве. Для временной остановки кровотечения можно пальцем или зажимом сдавить сосуды, проходящие в поджелудочно-селезеночной связке.

Наложение швов на рану селезенки. Небольшие краевые или продольные раны о незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке (рис. 729). В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа.

Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убе-

дившись в отсутствии кровотечении, зашивают рану передней брюшной с Следует отметить, что зашиванш зенки производится крайне редко, паренхима ее очень хрупка и швы .

резываются.

Резекция еелезешея. Если имеете! ченпое повреждение нижнего полюса i или небольшое краевое ранение ее, i прибегают к резекции поврежденного При этом производят отсечение nor участка и культю прошивают обвиен товы.м швом, а затем окутывают саль ножке.

Некоторые хирурги перед отсс жеиного участка селезенки наклад' ные кетгутовые швы.

Перевязка селезеночной артериъ цню можно применить при повреж; веночной ножки или области ворс; а также как самостоятельную one] спленомегалии. Некроза селезенки случаях не наступает из-за наличия ан и хорошо развитой сети коллатера больших повреждениях перевязка < ной артерии не ведет к останов! течения, и поэтому производят удале зенки.

Показания к операции: травматические повреждения, различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верльгофа), злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококк, абсцессы и другие заболевания.

Операцию чаще выполняют под наркозом, реже под местной анестезией.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым разрезом вдоль левой реберной дуги, а при необходимости угловым или срединным разрезом. Для лучшего подхода к селезенке реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмалыю-селезеночную связку, ко-

торую пережимают длинными кре Бающими зажимами, рассекают и г (рис. 730).

При наличии небольших сраш/ разъединяют в стараются вывихш в рану. Затем приступают к пер' дочно-селезеночной связки. Для not

оттягивают влево, а желудок — вп частям между зажимами или о помо Дешана перевязывают указанную ев 731).

Лигатуры следует накладывать б. лезенке, чтобы не повредить жел} предупреждения кровотечения из ко} лудочных артерий лучше накладыл.-. ные лигатуры (И. Н. Ищенко).