Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1306 вузов, 5172 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

Атлас операций на бр стенке и полости

.pdf
Скачиваний:
3579
Добавлен:
22.02.2015
Размер:
26.01 Mб
Скачать
☆

Операции на поджелудочной железе

ГИЧЕСШ1Е ДОСТУПЫ К ПОДЖЕй

П ЖЕЛЕЗЕ

ия поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые

можно подразделить

на две группы: доступы

через передн

:•

иную стенку :; поясничные

•: VK),; ( ] ИС . 6 ! • .

аспространевы доступы -через

•i:iyin стенку. В зависимости от

локализации патологического ароцесоа и .характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки.

 

 

иа и хвоста

поджелудочной

 

 

вменяют

Bi рхяий срединный

разрез.

. •

i в случае

BI

МОСТИ МОЖНО

расшир

м

пересечения

прямых мышц

живота. Для подхода к головке поджелудочной -,.:,i. особенно если одновременно предпола-

вмешательство иа желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова,

Черни пли Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardm), A. M. Дыхно, Бруишвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) —

по получили

распространения, таи как они

i лишком сложные в травматичные.

Поясничные хирургические доступы при-

[еняют! . ,

1здо реже, главным образом при

острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят паралт льно X Т f ребру справа, если необходимо

:.п к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения теаа и хвоста ее.

разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями (рис. 084):

1) между желудком и поперечной ободочной

кишкой, через же/л дочно-ободочную связка: этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней по-

верхности поджелуд! чной

2)через малы]! сальник; такой подход менее удобен п применяется редко, главным образом при опушении ж!.;; дка;

3)через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной

железы.

684.Схема подходов к поджелудочной железе.

-562-

'• •--,

683. Хирургические доступы к поджелудочной железе.

1

— правый траясректальный разрез; ~~ • - верхний срединный разрез;

3

— поперечный разрез (Шпренгель); I - - кос

перечный разрез (С. П

 

• брашшй ра •{ ез

ври .

i сопоперечный разре

(Аирд); ' — углообразный разрез

(Рио-Бранно); 4 — левы!) транс-

ректальный разр< : '' — пон< иичный

ра

рез ; ли подхода к телу и. хвосту

гнедегы; 10 — поясничный разрез ;v: н

 

к головке железы.

:',(;•

- 563 -

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изолированные повреждения поджелудочной

вают шелковые швы только на со капсулу,

железы встречаются редко. Чаще наблюдаются

Линию шли» перитонизируют листком брюшпны

комбинированные ранения железы и других

в Mi сальником и к ушитой ране подводят мар-

врганов брюшной полости. Такм< повреждения

• • 'i

:<У.; М Ы .

 

 

 

 

ют срочно)

• .

 

i

мешач

. I on

 

. •

. яи

пли

н е т ли! -•

 

Брюшн v

 

 

даают

 

верх-

::

 

: . КНО В облв! ТИ XI

•

ним срединным ра8реаом и подходят к под-

. . .

.

сгустков

крови,

 

желудочной желез<

'

 

• го-ободочную

участки ж>

I

кают и производят тщатель-

связку.

 

 

 

 

 

 

ный гемостаз,

Затем раневую ш

•'. резе-

При наличии кровотеч) ия •' . аныподжелу-

)ванного участка железы прошиваю! непре-

дочвой железы

i

 

 

оточащие сосуды

рывным обвивяым или узловыми кетгутовыми

перевязывают

кетгутом.

Нередко

прибегают

швами

так,

чтобы швы

проходили

через

к обкалыванию

кровоточащих

coi удов через

толщу железы"на всю глубину раны. На капсулу

ткань

железы.

После

остановки

кровотече-

накладывают второй ряд узловых шелковых

ния рану очищают, удаляют обрывки тканей,

швов и производят перитонияацию сальником

иссекают размозженные участил и выравнивают

идилоскутом брюшины, выкроенным из meso-

края ее. Затем производят гампонаду или уши-

colon transversurn (П. В. Кравченко). К ушитой

вание раны кетгутовыми

швами.

 

раневой поверхности подводят марлевые там-

При

поверхностных

ранах

железы наклады-

поны.

 

 

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ПАНКРЕАТИТАХ

Оперативному лечению подлежат деструктив-

живают марлевыми салфетками. Капсулу же-

ные формы панкреатитов, осложнившиеся абс-

лезы рассекают в продольном направлении

цессом или яекровом поджелудочной железы.

и к месту рассечения подводят тампоны (рис.

Для уменьшения отек;1, железы производят рассе-

685, 686). С. В. Лобачев считает целесообразным

чение ее капсулы по Керте (Korte).

производить 4—5 достаточно глубоких продоль-

Верхним срединным разрезом вскрывают

ных разреза ткани железы от головки к хвосту.

брюшную полость, рассекаютжелудочно-ободоч-

Если но время операции обнаружен абсцесс

ную связку и обнажают переднюю поверхность

поджелудочной железы, то после вскрытия его

поджелудочной железы. Рапу расширяют зер-

удаляют гной, а также секвестрированные участ-

калами и брюшную полость тщательно отгора-

ки железы и производят тампонаду.

РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Резекция железы

показана при

злокачест-

В зависимости от локализации и распрост-

венных

новообразованиях, иногда

при ки-

ранении патологического процесса производят

стах

или

обширных

повреждениях

тела и хво-

резекцию части поджелудочной железы или

ста

ее.

 

 

 

удаляют весь орган.

-564—

685.Операция при остром панкреатите, i капсулы поджелудочной желез) i направлении.

Операция при остром панкреатите. шедение марлевых тампонов к месту paci тсния капсулы

п о д ж е лл ,;г1'Нм>р же. гезь .

РЕЗЕКЦИИ ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

После вскрытия брюшной полости и рассечения желудочно-ободочной связки обнажают тело и хвост поджелудочной железы. По верхнему и нижнему краю железы рассекают париетальную брюшину и тупо отделяют железу от забрюшинной клетчатки и расположенных в ней сосудов. Железу в области хвоста захватывают окончатым зажимом и, подтягивая за него, перевязывают артериальные и венозные ветви, идущие от селезеночных сосудов (рис. 687). Железу пересекают между двумя жомами и пре^ парат удаляют (рис. 688). Культю железы после предварительной изолированной перевязки ее протока шелковой лигатурой ушивают П-образ- яыми швами или обвивным шелковым швом и перитонизируют сальником (рис. 689, 690, 691, 692).

Ложе удаленной части железы после тщательной остановки кровотечения перитонизнруют и к нему подводят резиновый и марлевый дренаж.

Если опухоль распространяется на значительном протяжении и срастается с селезеночными сосудами, то одновременно с резекцией части железы производят удаление селезенки. В таких случаях В. В. Виноградов рекомендует предварительно производить мобилизацию селезенки, пересекая желудочно-селезеночную и диафрагмально-селезеночную связки. После этого селезенку вывихивают в рану, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы и отделяют последнюю от забрюшинной клетчатки вместе с селезеночными сосудами. Выделять железу следует осторожно во избежание повреждения нижней брыжеечной вены, левой почки и надпочечника. Селезеночные сосуды изолируют, перевязывают шелком и пересекают. На мобилизованную часть железы накладывают полужесткие жомы и резецируют ее. Обработку культи и перитонизацию ложа удаленной части железы производят так же, как описано выше.

687.Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Перевязка артериальных и венозных ветвей, идущих к железе от селезеночных сосудов.

-566-

688.Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Отсечение удаляемой части железы.

689. Резекция тела и хвоста поджелу-

690. Резекция тела и хвоста поджел

дочной железы. Обработка куль-

дочной железы. Обработка кул

ти железы по способу Бруншвига.

ти железы по способу Бруншвт

Изолированная перевязка пан-

Наложение П-образных швов .

креатического протока.

переднюю и заднюю стенки кул

 

ти.

-567-

0OJ. '•

::;; тепа и хвоста под;

692.

Резекции тела и хвоста поднл

 

 

 

•"; железы. Обработка куль-

 

:пособ\ Мак

 

ти железы по способу Мак Ь

 

• !- отсечение удаляемой

 

на. Наложение непрерывного шва

часта желеаы.

 

льтю железы после изолиро-

 

 

 

ванной перевязки панкреатиче-

 

 

 

ского протока.

 

ПАНКРЕАТОДУОДЕПАЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ

Панкр< атодуоденэ пьная

резекция

является

: адш a.ii ныл

vrn

чения

•1ки поджелудочной железы, преам-

•аети общего желчного протока иболь-

(венадцатиперстной кишки

• : аКЯЮЧ; :••: Я ) pi 3i К! И1 • I ЛОВКИ

. . . i. и двенаяц!

В С ! • • '"• • •

 

:

•

. : • • < •

I

• i

 

ото ами и >к(

 

. :

.

•

- . : . . • • •

• . • .

. '

 

•

• .

, .

 

 

К первой группе относятся способы, харак-

Т( ризующие! я наложением анастомова между желчным пузырем и гкелудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку (рис. 693).

Вторая группа объединяет способы, при

которых накладывают анастомоз между общим !ъга протоком п тонкой кишкой; культю

. • .,

ЬШВВаЮТ В ТОНКуЮ МЧШку (])ИС. 094).

'pi

; руппв xi

ует( я валожением

 

оност! мии с ушиванием культи под-

желудочиой железы

наглухо или экстирпацией

iс (рИС. I

Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением

in 696).

693. Схема панкреатодуоденалз

,хема

: :

резекции. I вариант.

резекции. III в;

694. Схема

падкреатодуоденальной

696. Схема

панкреатодуоденалы

резекции. ]J вариант.

резекции.

IV вариант.

569-

льное [iarni

шжени!

 

ньши

путям;;. к\

-

ной ;>.•

л II. •

••

•'.

и

к и ш е ч н и к !

• • : •

 

;

: между

 

 

.

 

 

I

 

. иия,

ш ; i вя •

есею

но ные i оеудьт, ндущш

 

вене (рис. "03), а также нижни!

[удочно-

цвенадцатилерстные i уды. К] •

[ковидный от-

росток выводят из-под верхи:

жеечнъи

юв, пересекая его связку (ри

704).

 

.

 

 

Л 0 Ж И 1

•

. •.

 

 

Г е х н и

i

;

: • .

 

 

ши

i

 

пол

 

И

тонкой

}-:иш];ой.

1

 

ный

КОНеп

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

•

 

• •

 

 

•

 

•

•

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• и

 

 

г п е л к о з •

•'

:

: • • . • !

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КИИ.

 

 

п< рит!

,

 

• (рис. 705).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Для

окончательн! S

мо<

 

• ювки

 

 

 

 

 

. . . . .

•

 

 

 

 

.

кишки

поджелудс чной железы пере< i каюэ восходящую

:

о

л о

в

к

!

 

. • . - • . • •

• .

 

 

 

 

 

 

 

часть двенадцатиперстной кишки, npi дваритель-

I наружи

01

дв( I

 

 

, стнОи

квшки

;

:i

но

перевязав идущие к

ней

уды

(рис.706).

 

 

•• .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

•"• л а и в а ю т

Культю пересеченной кишки ушивают ;§

 

 

кишку вместе с головк

 

 

аудочной железы

тонизируют.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• и в н о й i..

 

 

•

Ю1жней

пол! i

 

В случае необходимости полного удаления

 

 

:рис.697.•

 

 

 

 

••; еди! й

«о-

двенадцатиперстной

кмшкн

;;,ят пересе-

в

xBocTuro.ii

 

'

 

 

 

чной

железы на-

чение начального отдела тощей кишки.

 

 

чинают

с

 

ч-к гпчно]

 

 

 

 

:

сальника

этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки

II

желудл ••

 

:

 

 

ки,

перёви .

выводят иа-под верхних брыжеечных сосудов,

при атом

правук

келудочно-еальниковую

ар-

а культю тощей кишки в последующем исполь-

 

 

Б]

 

 

 

 

 

 

 

 

,

1ЧН0Й КИШКИ

зуют для наложения а)

 

 

 

 

 

 

 

 

••

 

•

 

 

 

.

 

- кверху, рассе-

 

Мобилизованную головку поджелудочной же-

кают

париета -

н п

'

 

 

 

 

 

деляют бры-

лезы вместе с двенадцатиперстной кишкой

 

:

i •

 

 

 

..

 

 

вки

«

нрючковидного

удаляют

и

производят

тщательный

гемостаз

 

 

гка

 

по; желуд!

ч

 

 

•• ы (рис. 699). За-

и веритонизацию их ложа.

 

 

 

 

 

 

i б •

.. о

 

 

;

•

 

 

 

ai ть

желудка

• Затем приступают к

обработке культи

под-

 

 

юн кривизне

пщ

 

•

ают и пересекают

желудочной железы. Чаще всего накладывают

правую желудочную и желудочно-двенадцатн-

соустье между культей поджелудочной железы

нерстную

артерии,

смещая

несколько

кип;);,

и тошей кишкой. Такой анастомоз может быть

 

i

щатиперствую

кишку

и

 

г о л о в к у

под-

произведен

но типу

конец в

конец

или

 

конец

желудочной железы: выделяю1] общий желчный

в бок. Первый вариант применяется реже, так

проток и воротную вену (рис.700). !S;i уровне

как диаметр культи не всегда 1'оответствует

привратника

 

 

 

 

 

;ают

между .

просвету кишки.

 

 

 

 

 

 

женными

 

ж о м а м и

и,

|

••

 

их

в

стороны,

 

Техника

наложения

анаст моза

по

 

типу

обнажают шейку поджелудочной железы. В даль-

конец в бок следующая. Череа отверстие, обра-

нейшем

пальцем, введенным шз верхнему краю

зованное в брыжейке поперечной ободочной

 

 

 

 

 

Bi В

железы,

rj ai

i гделяют заднюю

кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю

 

 

• ность шейки желеац

 

 

 

 

• вены

железы

мобилизуют

на

протяжении

2 см и

(рис. 7Щ). Желе; у на уровне шейки пересекают

к

ней подводят петлю

i in

i

ем

рассе-

 

 

 

 

 

 

 

I .!' 702 . I • избежание повреж-

кают стенку кишки соответственно поперечному

дения

воротной

пены

под

 

•

следует

под-

размеру железы и накладывают первый ряд

вести желобоватый зонд или палец. Головку

шелковых узловых швов на заднюю стенку

железы

осторожно оттягивают

вправо,

рассе-

культи и серозную оболочку кишки (рис. 707).

-570-

. . пая | . итзация правого

ншкп.

Панкреатодуоденальная резек-

• Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Тупое, отделение задней стенки кишки и головки поджелудочной железы от подлежащих тканей.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности