Атлас операций на бр стенке и полости

Для наложения соустья между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом можно использовать общий желчный, печеноч-

ный или внутрнпеченочные протоки, что зависит от характера и локализации патологического процесса.

654. Холедоходуоденостомия. Наложение ряда узловых швов на передние губы анастомоза.

655. Холедоходуоденостомия. Наложение второго ряда узловых серозномышечных швов на переднюю стенку анастомоза.

водят к воротам печени. Стенку кишки по верхнему краю рассекают полулунпым разрезом так, чтобы овальный лоскут был обращен своей выпуклой поверхностью к протоку. Проток и кишку прошивают двумя швами-держалками. Затем на задние губы соустья накладывают узловые швы через все слон стенок протока и кишки. Такие же швы накладывают и на передние губы соустья. После этого накладывают ряд серозномышечных швов. Кроме того, несколькими швами кишку подшивают к печени у ее ворот

(рис.658).

Способ Е. В. Смирнова. Брюшную полость вскрывают косым разрезом, проведенным ниже

правой реберной дуги. Осторожно разъединяют сращения между печенью и прилегающими к ней органами. Препарируя верхнюю часть печеночно-двенадцатиперстной связки вблизи нижней поверхности печени, отыскивают общий печеночный проток. В сомнительных случаях прибегают к пункции. Затем вскрывают переднюю стенку протока. Излившуюся желчь удаляют аспиратором. В просвет протока вводят

буж или зонд и проверяют проходимость вого и левого печеночных протоков. ! • этого в проток вводят полнхлорвш трубку и производит холангаографню J цлонном столе, что позволяет убедитье. вильном положении дренажа. Двеп. .

перетную кишку подводят к нижней пог ности печени. Па переднюю стенку кг накладывают кисетный шов, в центре кого узким скальпелем проделывают небольшо< верстие и в просвет кишки вводят диета.1 конец дренажной трубки. Кисетный шо менно не завязывают, а кишку под!

к нижней поверхности печени рядом у

шелковых швов (рис. 659). Одним конце-

кисетного шва прошивают ткань печени и зывают кисетный шов, благодаря чему KI

надежно фиксируется к нижней поверхт печени. Дренаж перевязывают прочной ш- вой или капроновой нитью, концы кот с помощью отлогой нглы проводят под капе нижней поверхности печени на 4—о см ю от печеночного протока и завязывают на о

Эту операцию производят в тех случаях, когда гепатикодуоденостомию произвести не-

возможно.

Соустье общего печеночного протока с тощей кишкой можно наложить по типу конец в бок или бок в бок. Чаще применяют соустье бок в бок на скрытом дренаже.

Гепатикоеюностомия по типу бок в бок. После вскрытия брюшной полости мобилизуют >>"1днй печеночный проток и к нему подводят начальную петлю тощей кишки. Тощую кишку можно подвести к протоку впереди или позади поперечной ободочной кишки. В последнем случае необходимо рассечь в бессосудис-

661.Гепатикоеюностомия по типу бок

гбок (схема).

том месте брыжейку поперечной ободочной кишки.

Стенку кишки и протока сшивают рядом узловых тонких шелковых серозно-мышечных швов в продольном направлении. Затем рассекают общий печеночный проток и кишку на протяжении 2—3 см. Последовательно накладывают узловые шелковые швы на задние и передние губы анастомоза. На переднюю стенку анастомоза накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Кишку с обеих сторон соустья подшивают к капсуле печени. Между приводящей и отводящей петлей кишки накладывают межкишечное соустье по Брауну.

На рис. 1)61 представлена схема гепатнкоеюностомни по типу бок в бок.

Гепатикоеюностомия на скрытом дренаже по Е. 1$. Смирнову. После вскрытия брюшной полости производят ревизию желчных путей и выделяют из сращений общий печеночный проток. Стенку протока рассекают и в просвет его вводят полихлорвиниловый дренаж. Через дренаж в желчные протоки вводят контрастное вещество и производят холангиографию на операционном столе. На холангиогра.мме можно определить положение введенного дренажа, а также установить, нет ли препятствий оттоку

желчи выше дренажа. В периферический конец

полихлорвннилового дренажа вставляют соответствующего диаметра резиновую трубку, конец

которой временно выводят ив операционной раны. Затем на расстоянии 30—40 см от начала тощей кишки мобилизуют петлю кишки, пересекая одну пли две тощекишечные артерии вблизи места их отхождення. Кишечную петлю необходимо мобилизовать так, чтобы не нарушить ее кровоснабжения.

Мобилизованную кишку пересекают в проксимальном отделе и восстанавливают прохо-

димость кишечника путем наложения анастомоза по типу конец в бок на расстоянии 30 см от места пересечения. Конец мобилизованной кишки зашивают непрерывным кетгутовым швом, поверх которого накладывают шелковый кисетный шов. Далее этот участок кишки подводят к воротам печени, располагая его впереди поперечной ободочной кишки. На расстоянии б—6см от конца мобилизованной кишки накладывают кисетный шов. в центре которого прокалывают стенку кишки узким скальпелем

и в просвет ее вводят полихлорвиниловый дре-

наж с резиновой трубкой. Кишку подшивают рядом узловых швов к нижней поверхности печени сзади от места введения дренажа. Затем завязывают кисетный шов и накладывают второй ряд узловых швов между кишкой и нижней поверхностью печени впереди от введенного дренажа.

На расстоянии 20 см от соустья на стенку кишки накладывают кисетный шов, в центре которого кишку рассекают и через образованное отверстие выводят конец резиновой трубки. Кисетный шов завязывают и, потягивая за концы его, подводят кишку к передней брюшной стенке. Резиновую трубку, вставленную в полихлорвиниловый дренаж, и концы нитей кисетного шва выводят наружу через небольшое дополнительное отверстие в передней брюшной стенке. Фиксацию кишки к передней брюшной стенке производят, как при подвесной энтеростомни.

662.Гепатикоеюностомия на скрьп дренаже по Е. В. Смирнову (cxe.v

Через 10—12 дней резиновую трубку \ ляют, а скрытый полихлорвпниловый дре! остается. Свищ тощей кишки закрывается с • стоятельно.

На рис. 662 изображена схема гепат: ностомии на скрытом дренаже по Е. В. нову.

Соустье внутрипеченочных желчных протоков с желудком или тонкой кишкой производят при полной непроходимости внепеченочных желчных протоков, вызванных опухолью, рубцовымн сужениями или глубоко расположенными камнями.

Гепатохолангиогастростомия по Долиотти

(I)ogliotti). После вскрытия брюшной полости мобилизуют левую долю печени. Для этого рассекают серповидную, треугольную и частично венечную связки. Левую долю выводят в рану

я по линии предполагаемой резекции печеноч! ткань сдавливают пальцами с целью времен остановки кровотечения. Производят субтота ную резекцию левой доли печени. Отделы сосуды перевязывают или обкалывают V-об] ними швами. На поверхности разреза печ отыскивают главный внутрииеченочный npoi который бывает обычно расширен веледст застоя желчи, и выделяют его на нротяже] 2 см. Затем желудок подшивают рядом узлеи швов к капсуле нижней поверхности печени

вают брюшную полость. Рассекают левую треугольную связку. Под левую долю подводят марлевую тесьму, за которую печень подтягивают в рану. У основания левой доли накладывают несколько матрацных швов в сагиттальном направлении, прошивая всю толщу печени. Швы накладывают двумя рядами и между ними рассекают паренхиму печени. Внимательно осматривают поверхность разреза с целью отыскания протока. Если проток не находят, то вновь накладывают несколько матрацных швов, рассекая между ними ткань печени. Для временной остановки кровотечения ткань печени сдавливают рукой. После отыскания протока перевязывают кровоточащие сосуды путем обкалывания их. Затем резецируют печень в сагиттальном направлении на остальном протяжении, предварительно накладывая матрацные швы. Внутрипеченочный проток выделяют на протяжении 1,5—2 см. К резецированной поверхности печени

подводят петлю тощей кишки и пришиваю! рядом узловых швов к капсуле печени у ниж] поверхности ее (рис. 664). Затем формир^ соустье протока на дренаже, накладывая слизистую и подслизистую кишки и протс узловые швы из тонкого шелка. Стенку кип подшивают на всем протяжении к кашпечени по верхнему краю вдоль линии резек. Между приводящей и отводящей нетлей тон кишки накладывают межкишечный анасто: по Брауну.

Соустье между внутрипеченочным прото и тощей кишкой можно наложить по TI V-образной гепатохолангиоеюностомии с дре жем но Фелкеру. При этом для мобшгава: конца кишечной петли поступают так же, i при операции гепатикоеюностомии по Б. Смирнову.

В брюшную полость вводят дренаж и по но зашивают рану передней брюшной сте)