Атлас операций на бр стенке и полости

Вышеприведенные способы холецистэктомии применяют главным образом в тех случаях, когда в желчном пузыре и желчных протоках нет обширных деструктивных процессов, затрудняюцих технику операции.

При наличии обширных сращений и инфильтратов в области тела и особенно шейки пузыря, когда трудно ориентироваться в анатомических взаимоотношениях сосудов и протоков, холецистэктомню производят под контролем пальца, введенного в полость пузыря. Для этого вначале производят пункцию желчного пузыря и отсасывают содержимое. Затем вскрывают желчный пузырь в области дна и в полость его вводят указательный палец левой руки. Ориентируясь на введенный палец, выделяют пузырь из окружающих сращений и ложа. При выделении шейки пузыря следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить правую ветвь печеночной артерии. Для этого необходимо держаться у самой стенки шейки и клетчатку рассекать осторожно, одновременно перевязывая проходящие ветви пузырной артерии. Если грубо захватить клетчатку позади шейки, то сращениями может быть подтянута правая ветвь печеночной артерии, которую легко повредить; последующая же остановка кровотечения в таких случаях представляет большие трудности.

Если выделить пузырный проток невозможно, производят ампутацию пузыря на уровне шейки, а культю его зашивают узловыми швами. Иногда при выделении пузырного протока очень трудно ориентироваться в образованиях печеночнодвенадцатиперстной связки. В таких случаях, чтобы не принять воротную вену за общий желчный проток, целесообразно произвести пробную пункцию тонкой иглой.

При резкой деформации пузыря или сращениях его с окружающими органами, когда холецистэктомию произвести не удается, можно применить операцию мукоклаз по Приираму (С. П. Федоров, А. Д. Очкин). При этом желчный пузырь вскрывают от дна до шейки по его передней поверхности и удаляют содержимое (желчь, камни и т. д.), а слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором. Стенки рассеченного пузыря сшивают вворачивающимися швами. А. Д. Очкин предложил коагулировать всю стенку пузыря и слизистую его шейки.

После холецистэктомии в брюшную полость вводят тампоны и резиновый дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно до выведениях тампонов.

При поражении желчного пузыря раковой опухолью с прорастанием ее в печень удаление желчного пузыря требует одновременной резекции части печени или всей правой доли.

Холедохотомия производится при закупорке общего желчного протока камнями, гнойном холангите, остром панкреатите, сопровождающемся сдавленней желчных протоков, а также при наличии паразитов в протоках.

Вскрытие желчного протока можно производить в различных отделах его: выше двенадцатиперстной кишки — супрадуоденальная холедохотомия (choledochotomia supraduodena-

lis), позади двенадцатиперстной кишки — ретро дуоденальная холедохотомия (choledoehotomi.1 retroduodenalis) и через двенадцатиперстну» кишку — трансдуоденальная холедохотомш (eholedochotomia transduodenalis).

Наиболее частой и простой операцией яв ляется вскрытие протока выше двенадцатиперст ной кишки.

новой трубкой, конец которой опускают в сосуд со слабым антисептическим раствором. Удаление дренажной трубки производят через 2—3 недели после операции. Перед ее удалением следует убедиться в проходимости гкелчных путей; для этого трубку пережимают вначале на о—6 часов, а затем на сутки.

При наличии препятствий оттоку желчи в терминальной части общего желчного протока или в области большого соска двенадцатиперстной кишки необходимо применять транспапиллярный дренаж (рис. 645). Для этой цели используют Т-образную дренажную трубку с удлиненной поперечной частью, которую выводят через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки [Кател (Cattell) и Шампо (Champeau)].

Применяют также простую резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями, периферический конец которой проводят в двенадцатиперстную кишку [Долиотти (Dogliotti)].

Фелкер (Voelcker) рекомендует центральный конец трубки вводить в общий печеночный проток, а периферический — через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки, а затем в просвет тощей кишки или желудка. Дистальный конец трубки выводят из кишки или желудка через свищ, наложенный по способу Витцеля.

Иногда при операциях на желчных протоках применяют скрытый дренаж но Дювалю (Diival). Для этого используют резиновую или, лучше, полихлорвиниловую трубку (А. В. Смирнов),

которую вводят в проток так, чтобы проксимальный конец ее располагался в печеночном

протоке, а дистальный выступал в просвет две-

надцатиперстной кишки. Рану протока в таких случаях над дренажом тщательно зашивают. Для наложения шва лучше пользоваться атравматпческпми иглами п тонким шелком. В шов но

следует захватывать слизистой протока, так к в последующем на лигатурах могут отклад ваться соли, что ведет к образованию кам' (В. В. Виноградов).

При обширных воспалительных ияфиль тах дренирование желчных протоков мо; произвести через культю пузырного протока.

Эту операцию производят в тех случаях, когда извлечь камень из ретродуоденальной части желчного протока путей супрадуодепальнон холедо.хото.мии невозможно.

Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого производят полуовальный разрез париетальной брюшины вдоль вертикальной части двенадцатиперстной кишки на 1—1,5 см вправо от нее. Края брюшины захватывают зажимами и тупо отслаивают заднюю стенку кишки. Последнюю отводят влево так, чтобы ретродуоденальная часть протока стала хорошо доступна. Затем, нащупав камень, пытаются его вывести в су-

прадуоденальную часть протока. Если это не удается, проток вскрывают небольшим разрезом, через который извлекают камень (рис. НЩ. Если проток частично прикрыт тканью головки поджелудочной железы, то его необходимо осторожно отпрепарировать. Рассекать ткань поджелудочной железы не следует из-за опасности последующего истечения в брюшную полость панкреатического сока и развития перитонита или панкреатического свища. Холедохотомию в таких-случаях производят сразу же над головкой поджелудочной железы. Выделение ретродуоденальной части протока необходимо производить осторожно, чтобы не поранить

поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и вены. После удаления камня проверяют проходимость протока и разрез стенки его зашивают узловыми шелковыми швами, лучше всего атравматическими иглами. В забрюшинное пространство вводят марлевый тампон

и резиновый дренаж. Двенадцатиперстную кишку укладывают на место и зашивают разрез в париетальной брюшине.

Желчный проток дренируют через разрез в супрадуоденалыюй части так, как описано выше.

Ианп.члотомпя. Эту операцию производят при наличии низко расположенных, вклинившихся в терминальную часть общего желчного протока камней или при стенозе устьл большого соска двенадцатиперстной кишки.

Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правом подреберье но Кохеру. Производят ревизию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, которую дополняют холангиографией на операционном столе. Убедившись в наличии камня или стеноза, переднюю стенку двенадцатиперстной кишки на уровне большого соска рассекают в поперечном направлении на протяжении 2—3 см (рис. 647). Края разреза кишки берут на держалки и, удалив аспиратором кишечное содержимое, в приводящий и отводящий .концы ее вводят марлевые тампоны. На задней стенке кишки отыскивают большой сосок. Если путем осмотра И ощупывания слизистой не удается обнаружить сосок, то производят супрадуоденальную холедохотомию и через рану протока в двенадцатиперстную кишку вводят буж или зонд. В том случае, когда в начале операции произведена холецистзктомия, буж вводят через пузырный проток. Обнаружив сосок, глазным скальпелем пли ножницами рассекают его переднюю стенку (папиллотомия).

Иногда для удаления камня достаточно рассечь только слизистую оболочку соска, после чего камень становится подвижным и может быть удален. Если камень таким путем удалить не удается, то рассекают переднюю стенку соска а интрамуральную часть общего желчного протока (рис. 648). Удаляют камень и проверяют проходимость общего желчного протока. Слизистую оболочку кишки в интрамуралыюй части протока сшивают между собой

рядом узловых швов или непрерывным швом. Рану кишки зашивают двухрядным швом: первый ряд — узловой кетгутовый шов с завязыванием узлов со стороны просвета кишки и второй — узловые шелковые серозно-мышечные швы. По краям зашитой раны накладывают по одному полукисетному шву.

Для предупреждения сужения устья протока и обеспечения оттока желчи целесообразно ввести в него скрытый резиновый дренаж, верхний конец которого должен находиться выше разреза протока, а нижний выступать в просвет кишки на 4—5 см. Рану протока в супрадуоденальной части, через которую вводился зонд, тщательно зашивают на дренаже.

Для свободного оттока панкреатического сока в той части дренажа, которая соответствует ретродуоденальному отделу общего желчного протока, делают овальное отверстие.

"В брюшную полость на 2—3 дня вводят дренажную трубку и рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажа.

Супрапапиллярпая холедохотомпя. Операцию

производят при неустранимых сужениях большого соска и для удаления камней из терминального отдела протока.

После вскрытия брюшной полости и ревизии желчных путей в супрадуоденальной части вскрывают общий желчный проток и в него вводят зонд, по которому определяют положение и ход протока. Затем производят дуоденотомию и выше соска рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и ретродуоденальную часть потока на протяжении '2—3 ом над введенным и проток зондом. Удаляют камень, а затем стенки кишки и протока сшивают между собой рядом узловых шелковых швов (рис. 649). Разрез стенки двенадцатиперстной кишки уши-

вают двухрядным швом в поперечном направлении. Проток дренируют через рану в супрадуоденальной части.

В брюшную полость вводят тампоны и переднюю брюшную стенку зашивают послойно до дренажа.

Шов желчного протока производят при частичном или полном пересечен»» его.

При частичном повреждении протока поступают следующим образом. Ниже места повреждения, ближе к двенадцатиперстной кишка, производят небольшой разрез передней стенки протока (холедохотомия) и в просвет его вводят резиновую или полнхлорвнннловую трубку так, чтобы проксимальный конец ее располагался выше места повреждения; дпсталънъга конец выводят наружу. Швы на рану протока накладывают над трубкой, применяя двухрядный узловой шелковый или кетгутовый шов (рис. 650). При полном пересечении желчного протока осторожно мобилизуют проксимальный и дистальный концы его на протяжении 2—4 мм. На боковые поверхности протока накладывают по

одному шву-держалке из тонкого шелка. Заднюю стенку протока между держалками сшивают тремя—четырьмя узловыми швами. После этого в проток вводят дренажную трубку через разрез ниже места пересечения и поверх нее накладывают шов на переднюю полуокружность протока (рис. 651).- Дренаж можно применять скрытый или выводить его наружу. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых швов на переднюю и заднюю полуокружности протока. К протоку и дренажу подводят тампоны. Извлечение наружного дренажа производят через 6—8 недель после операции.

Сшивание протоков можно производить также с помощью аппарата, применяемого для сосудистого шва.