Атлас операций на бр стенке и полости

• рация имеет некоторые преимущества перед холецистогастростомией, так как отток

друга. В промежутке между швами-державами накладывают соустье (рис. 635). Техника-нало- жения соустья такая же, как ir rrpn xojieljstcroгастростошш. •'

Рану передней брюшной стенки поелойно

зашивают наглухо, а в сомнительных случаях к сальниковому отверстию подводят дренаж.

635. X олецистодуоденостомия (схема).

Разрез передней брюшной стенки наиболее часто производят по С. П. Федорову. Кохеру, реже по Керу или Рно-Бранко.

.После вскрытия брюшной полости рану рао/гягивают ранорасширителе.м и приступают к осмотру желчного пузыря.

Нередко при острых и хронических воспалительных процессах в пузыре имеются сращения между пузырем и окружающими органами, поэтому удаление желчного пузыря следует начинать с разъединения сращений.

.После рассечения сращений производят осмотр и ощупывание желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с целью выявления камней, рубцовых сужений и опухолей. Для полной уверенности в проходимости внепеченочных желчных протоков производят холангиографию на операционном столе.

С этой целью пунктируют желчный пузырь или общий желчный проток и вводит 8—10 мл 50—=-70% кардиотраста или 30% йодолнпола. Операционное поле закрывают стерильной салфеткой и сразу же после введения контраста в желчные пути производят рентгенографию. Полученные после проявления холангиограммы доставляют в операционную для их оценки.

Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой.

Для облегчения выделения желчного пузыря

под брюшину, покрывающую его, начиная от

печеночно-двенаддатиперотной связки, вводят

раствор новокаина. Затем окончатым зажимом захватывают дно пупыря и рассекают серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода брюшины с печени ни желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его лги:;] в печени по направлению от дна к шейке (рис. 637}, перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. В тех случаях, когда стенка пуэыря инфильтрирована или рубцово изменена, необходимо держаться ближе к стенке пузыря и частично остро, частично тупо выделять его. Если возникает опасность вскрытия пузыря, предварительно производят пункцию и удаляют его содержимое. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Изолированно перевязывают основной ствол пузырной артерии, которыг чаще располагается слева и кзади от пувырнс протока (рис. <>38>. Для более удобного об] жепня пузырной артерии следует оттяну пузырь вниз и вправо. Артерию или ее веть всегда необходимо стремиться перевязать изолированно от протока, в противном случае в лигатуру может попасть часть общего желчного протока. Во избежание захватывания в лигатуру правой ветви собственной печеночной артерии перевязку общего ствола пузырной артерии производят сразу же вьга!е ее деления на конечные ветви. Затем выделяют пузырный проток, рассекая брюшину по свободном}

его в общий желчный проток, пережимают двумя изогнутыми зажимами н пересекают

(ряс. (539). После удалении желчного пувы- ря культм протока смазывают настойкой

йода или карболовой кислотой и прошивают под зажимом шелковой нитью, концы которой завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой лигатуры накладывают вторую кетгутовую лигатуру и приступают

кобработке ложа пузыря.

Впоследнее время некоторые хирурги применяют наложение на культю протока танталовой скрепки при помощи сшивающего аппарата (УЛАВ).

Как правило, после холецистэктомии из ложа пузыря бывает более или менее выраженное кровотечение. Последнее обычно останавливают прижатием сухой или смоченной в горячем физиологическом растворе салфеткой. После этого перитонизируют культю пузырного протока и ложе пузыря, сшивая края брюшины кетгутовым швом (рис. 640). При флегмонозном •ли гангренозном холецистите ложе желчного

пузыря не перитонизируют, а подводят к нему марлевые тампоны и дренажную трубку.

Закончив перитонизацию ложа желчного пузыря, тщательно осушивают брюшную полость от сгустков крови и проверяют, нет ли кровотечения из печени.

Брюшную полость после холецистэктомии дренируют несколькими (двумя — тремя) марлевыми тампонами длиной 30—40 см, которые подводят к культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. Между тампонами вставляют резиновый дренаж. Если необходима более обширная тампонада, то дополнительно вводят еще один или два тампона.

Рану брюшной стенки зашивают послойно — так, чтобы выведенные тампоны не были сдавлены.

Тампоны удаляют в зависимости от состояния больного в среднем на 5—9-й день.

пный проток до места впадения его в общий

ни проток.

Пузырный гроток пересекают между двумя важимами, наложенными на 2—1,6 см от места впадения его в sr4i'.i.i\ желчный проток. Перевяаку протока л обработку его культи производят ' выделении пузыря от дна

чени и частично тупо, частично остро выделяют желчный пузырь и удаляют его (рис.642). Перитонизацию ложа пузыря производят так же, как описано выше.

Этот способ холецистэктомин менее травматичен и сопровождается меньшим кровотеченнем, но он не всегда выполним из-за наличия сращений или инфильтрата в области шейки пузыря.