Атлас операций на бр стенке и полости
.pdf344.Эзофагогастростомия. Способ Грендаля. Наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза.
1 — oesophagus; 2 — venfcriculus; 3 — lobus hepatis sinister; 4 — truncus vagalis anterior.
Способ Гейровского (Heyrovsky). Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Обнажают кардиальную часть желудка. Для мобилизации брюшного отдела пищевода пальцем расширяют отверстие в диафрагме и пересекают блуждающие стволы.
После этого под кардию подводят марлевую полоску, за которую подтягивают кардиальный отдел желудка кпереди и вправо. Между боковой поверхностью расширенной части пищевода и дном желудка накладывают ряд узловых
серовно-мышечны.х швов, а затем параллельно наложенным швам рассекают стенку пищевода и желудка.
Задние и передние губы анастомоза сшивают непрерывным кетгутовьш швом. На переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов. Марлевую полоску извлекают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Схема наложения пищеводно-желудочного соустья изображена на рис. 345.
—272—
345.Эзофагогастростомия. Схема наложения соустья по способу Гейровского.
is
Раздел til
Операции па тонкой кишке
Глава I
Хирургическая анатомия тонкой кишки
|
Тонкая кишка, intestinum tenue, начинается |
кишку, ileum. Первый отдел большей частью |
|
у пилорического отдела желудка и заканчивает- |
располагается забрюшинно, второй и третий — |
||
ся при переходе в толстую кишку. |
|
полностью покрыты брюшиной и посредством |
|
|
В тонкой кишке различают |
три отдела: |
брыжейки прикреплены к задней брюшной стен- |
1) |
двенадцатиперстную кишку, |
duodenum, |
ке. Поэтому второй и третий отделы объединяю! |
2) |
тощую кишку, jejunum, и 3) |
подвздошную |
названием — брыжеечный отдел кишки. |
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Двенадцатиперстная кишка, duodenum, от- |
Нижняя часть, pars inferior, длиной 6—8 см |
||||||||
носится к органам забрюшинного пространства, |
идет |
справа налево, |
пересекает |
позвоночниг |
|||||
так как большая часть ее лишена брюшинного |
в поперечном направлении, затем изгибается |
||||||||
покрова и дорсальной поверхностью прилежит |
кверху, продолжаясь в восходящую часть, pars |
||||||||
к органам, расположенным вне брюшинной |
ascendens, |
длина |
которой |
достигает |
4—5 ом |
||||
полости. Длина ее составляет 25—30 см. |
Восходящая часть |
двенадцатиперстной |
кишк! |
||||||
Двенадцатиперстная кишка подразделяется |
слева |
от |
поясничного отдела |
|
ПОЗВОНОЧНИКЕ |
||||
на четыре части: верхнюю, нисходящую, ниж- |
образует |
двенадцатиперстно-тощекишечнук |
|||||||
нюю и восходящую. |
кривизну, |
flexura |
duodenojejunalis, |
и переходи" |
|||||
Верхняя часть, pars superior, является на- |
в брыжеечный отдел тонкой кишки. В редкш |
||||||||
чальным отделом двенадцатиперстной кишки, |
случаях восходящая |
часть |
двенадцатиперстно! |
||||||
длина ее в среднем б—6 см. Она направляется |
кишки не выражена. |
|
|
|
|
|
|||
косо, слева направо, спереди назад, затем дуго- |
Форма |
двенадцатиперстной |
кишки |
весьм! |
|||||
образно изгибается, образуя верхнюю кривизну, |
непостоянна (рис. 346). Наиболее часто кишк! |
||||||||
flexura duodeni superior, и продолжается в нис- |
имеет подковообразную форму, в более редкш |
||||||||
ходящую часть. |
случаях—кольцевидную |
или |
углообразнуи |
||||||
Нисходящая часть, pars descendens, распола- |
форму. |
|
|
|
|
|
|
|
|
гается справа от поясничного отдела позвоноч- |
Положение и скелетотопия. Положение две |
||||||||
ника, имеет длину 7—12 см и переходит в ниж- |
надцатиперстной кишки непостоянно, оно зави: |
||||||||
нюю часть. В месте перехода образуется нижняя |
сит от возраста, упитанности и других факторов! |
||||||||
кривизна, flexura duodeni inferior. |
В пожилом возрасте, а также у истощенных субъ, |
-277-
346. Варианты формы двенадцатиперстной кишки.
ектов двенадцатиперстная кишка лежит ниже, чем у молодых, упитанных субъектов (Ф. И. Валькер). Уровень расположения отдельных частей двенадцатиперстной кишки по отношению к скелету также отличается вариабильностью. Наиболее часто наблюдаются следующие отношения к скелету: верхняя часть двенадцатиперстной кишки соответствует телу I поясничного позвонка; нисходящая часть располагается справа от позвоночного столба на уровне П—III поясничных позвонков; нижняя часть 'оответствует III, а в некоторых случаях IV или V поясничному позвонку; иногда она располагается еще ниже, т. е. на уровне входа и полость малого таза.
Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую кишку, flexura duodenojejunalis, располагается слева от позвоночника, соответст-
венно телу II поясничного позвонка. Скелетотопия двенадцатиперстной кишки представлена на рис. 347.
Брюшинный покров и фиксация. Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно. Верхняя часть ее лишена брюшинного покрова только в области задненижней полуокружности стенки кишки, т. е. в том месте, где кишка соприкасается с головкой поджелудочной железы, воротной веной, общим желчным протоком и желудочно-двенадцатиперстной артерией. Поэтому можно считать, что начальный отдел кишки располагается мезопернтонеально. То же следует отметить относительно восходящей части кишки.
Нисходящая и нижняя части имеют брюшинный покров только спереди и поэтому располагаются забрюшинно.
- 2 7 5 -
Фиксация двенадцатиперстной кишки осуществляетсясоединительнотканнымиволокнами, идущими от ее стенки к органам забрюшинного пространства. Значительную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки играет брюшина, покрывающая кишку спереди, а также корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Кроме того, для фиксации кишки имеет значение соединение ее с головкой поджелудочной железы.
Наиболее подвижной частью duodeni является верхняя, так как она менее фиксирована, чем другие части, и, следуя за привратником, может свободно смещаться в стороны.
Синтопия. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху и спереди прилежит к квадратной доле печени, а также к шейке и телу желчного пузыря. При смещении кишки влево начальный отдел ее соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени. Между верхней частью двенадцатиперстной кишки и воротами печени располагается печеночно-двенадцати- перстная связка, в основании которой справа проходит общий желчный проток, слева — общая печеночная артерия, а посередине и несколько глубже — воротная вена.
Задненижняя полуокружность стенки верхней части двенадцатиперстной кишки в том месте, где она не покрыта брюшиной, соприкасается с общим желчным протоком, воротной веной, желудочно-двенадцатиперстной и верхнезадней поджелудочно-двенадцатиперстной артериями. Нижняя полуокружность этой части двенадцатиперстной кишки прилежит к головке поджелудочной железы.
По нашим данным, воротная вена пересекает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки на 1—2 см кнаружи от привратника; несколько правее, на расстоянии 2—3 см от привратника, с задней стенкой верхней части двенадцатиперстной кишки соприкасается желудочно-двенад- цатпперстная артерия. Общий желчный проток пересекает кишку на расстоянии 3—4 см от привратника.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки задней поверхностью соприкасается с правой почкой, лоханкой ее, начальным отделом мочеточника и почечными сосудами. Двенадцатиперстная кишка прикрывает ворота почки и ме-
347.Скелетотопия двенадцатиперстной кишки.
диальную часть нижнего ее полюса. Мочеточник соприкасается с кишкой на протяжении 4—6 см. Нижняя полая вена проходит кнутри от нисходящей части двенадцатиперстной кишки и соприкасается с задней поверхностью головки поджелудочной железы. Снаружи к нисходящей части двенадцатиперстной кишки прилежит правая кривизна ободочной кишки и восходящая ободочная кишка, снутри — головка поджелудочной железы. Спереди эта часть двенадцатиперстной кишки прикрыта поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Mesocolon пересекает pars descendens duodeni на 3—4 см ниже flexurae duodeni superior.
Вжелобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, иногда проходит общий желчный проток, который впадает в нижнюю, реже — в среднюю треть нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Чаще проток располагается в толще головки поджелудочной железы и, соединяясь с ductus pancreaticus, прободает заднемедиальную стенку двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке ее имеется небольшая (0,5—1 см длины) продольная складка, plica longitudinalis duodeni, которая заканчивается возвышением — papilla duodeni major.
Втех случаях когда имеется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, он открывается на слизистой
-279 —
оболочке кишки несколько выше главного протока на papilla duodeni minor.
К передней поверхности нижней части двенадцатиперстной кишки прилежит верхняя брыжеечная артерия и сопровождающая ее вена. Оба эти сосуда находятся в корне брыжейки тонкой кишки, причем верхняя брыжеечная вена всегда располагается справа и несколько спереди от одноименной артерии. На остальном протяжении этот отдел кишки покрыт спереди париетальной брюшиной и соприкасается с поперечной ободочной кишкой, а также петлями тонких кишок.
Тесные топографо-анатомические взаимоотношения нижней части двенадцатиперстной кишки с верхними брыжеечными сосудами иногда неблагоприятно сказываются на функции этого отдела кишечника: двенадцатиперстная кишка может быть сдавлена брыжеечными сосудами, вследствие чего наступает ее непроходимость. Такое нарушение функции кишки в клинической практике известно как артериюмезентериальная непроходимость и может наблюдаться в тех случаях, когда имеется значительное опущение тонкой кишки, и при некоторых других заболеваниях органов брюшной полог.ти (Д. Н. Лубоцкнй).
Вверху pars inferior соприкасается с головкой поджелудочной железы и основанием крючковндного отростка, а сзади — с правой поясничной мышцей, нижней полой веной и аортой. Причем нижняя часть кишки может перекрещивать аорту на различных уровнях. В одних случаях она располагается на 1,5—2 см ниже бифуркации аорты, в других — на 5—6 см выше нее.
Восходящая часть кишки сзади прилежит к забрюшинной клетчатке, а спереди — к петлям тонких кишок.
Топографо-анатомнческие взаимоотношения двенадцатиперстной кишки с окружающими органами изображены на рис. 348.
Кровоснабжение. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (рис. 349).
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатн- перстная артерия отходит от начального отдела желудочно-двенадцатиперстной артерии позади верхней части двенадцатиперстной кишки и направляется на заднюю поверхность поджелудочной железы, спирально огибая общий желчный проток.
Верхняя передняя поджелудочно-двенад-
318. Синтопия двенадцатиперстной кишки. А — передняя поверхность; Б — задняя поверхность. Места прилежания:
1 — hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transversmn ; 4 — v. mosenterica superior; 5 — a. mesenterica superipor; 6 — vesica fellea; 7 — a. gastroduodenalis; S — v. portae; 9 — (iuctus choledochus; 10 — a. pancrenticoduodenalis superior posterior; 11 — ren dexter; 12 — ureter dexter; 13 — v. cava inferior; 14 — aorta abdominalis.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
они могут возникать из начального отдела |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
средней ободочной, селезеночной или чревной |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
артерий. |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нижняя задняя поджелудочно-двенадцати- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перстная артерия проходит по задней поверх- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ности головки поджелудочной железы и ана- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стомозирует с верхней задней артерией, образуя |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заднюю артериальную дугу. |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нижняя передняя поджелудочно-двенадцатц- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перстная артерия проходит по передней поверх- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ности головки поджелудочной железы или в же- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лобе, образованном головкой железы и нис- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ходящей частью двенадцатиперстной кишки и, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
соединяясь с верхней передней артерией, об- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
разует переднюю артериальную дугу. |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
От передней и задней поджелудочно-двенад- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цатиперстных артериальных дуг отходят много- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
численные ветви к стенке двенадцатиперстной |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кишки и к головке поджелудочной железы. |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Венозный отток от двенадцатиперстной киш- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ки осуществляется поджелудочно-двенадцати- |
|||||||||
349. |
Артерии |
двенадцатиперстной |
перетными венами, которые сопровождают одно- |
|||||||||||||||
именные артерии, образуя на передней и задней |
||||||||||||||||||
|
кишки (схема). |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
поверхностях |
головки |
поджелудочной |
железы |
|||||||||||
1 — truncus coeliacus; |
2 — |
a. gastrica |
sinistra; |
|||||||||||||||
венозные дуги (рис. 350). |
|
|
|
|
||||||||||||||
3—-a. hepatica communis; 4 — a. lienalis; 5 — a. |
|
|
|
|
||||||||||||||
gastro-epiploicadextra; 6—a.pancreaticoduodena- |
Верхняя |
передняя |
поджелудочно-двенад- |
|||||||||||||||
lis superior anterior; 7 — a. pancreaticoduodenalis |
цатиперетная вена наиболее часто соединяется |
|||||||||||||||||
inferior posterior; 8 — a. pancreaticoduodenalis |
||||||||||||||||||
inferior anterior; 9-—a. mesenterica superior; 10 — |
с правой желудочно-сальниковой и |
средней |
||||||||||||||||
flexura duodenojejunalis; 11 — duodenum; 12 — |
ободочной венами, образуя общий ствол, кото- |
|||||||||||||||||
a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 13 — |
||||||||||||||||||
a. gastroduodenalis; |
14 |
— a. hepatica |
propria. |
рый |
впадает |
в |
верхнюю |
брыжеечную |
вену; |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в более редких случаях она соединяется только |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с правой желудочно-сальниковой веной. |
|
||||||||
цатиперстная артерия отходит от желудочно- |
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцати- |
|||||||||||||||||
двенадцатиперстной артерии у нижней полу- |
перстная вена впадает в воротную вену у осно- |
|||||||||||||||||
окружности верхней части двенадцатиперстной |
вания печеночно-двенадцатиперстной связки; |
|||||||||||||||||
кишки п проходит сверху вниз по передней |
иногда она отсутствует. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
поверхности |
головки |
поджелудочной |
железы |
Нижняя передняя и нижняя задняя под- |
||||||||||||||
или располагается в желобе, образованном |
желудочно-двенадцатиперстные |
вены |
впадаю- |
|||||||||||||||
нисходящей частью двенадцатиперстной кишки |
в верхнюю брыжеечную вену или в верхни. |
|||||||||||||||||
и головкой поджелудочной железы. |
|
|
тощекишечные вены. Перед впадением они |
|||||||||||||||
Нижняя задняя и нижняя передняя под- |
нередко соединяются в один общий ствол. |
|||||||||||||||||
желудочно-двенадцатиперстные артерии от- |
Лимфатическая система. Лимфатические со- |
|||||||||||||||||
ходят от верхней |
брыжеечной артерии или |
суды, отводящие лимфу от двенадцатиперстной |
||||||||||||||||
от первых двух тощекишечных артерий. Чаще |
кишки, располагаются на передней и на задней |
|||||||||||||||||
они отходят общим стволом от первой тощеки- |
поверхностях |
головки |
поджелудочной |
желе- |
||||||||||||||
шечной |
артерии |
или от верхней |
брыжеечной |
|||||||||||||||
зы. |
Различают |
передние |
и |
задние |
|
подже- |
||||||||||||
артерии, |
реже |
— |
самостоятельно |
от первой |
|
|||||||||||||
лудочно-двенадцатиперстные |
лимфатические |
|||||||||||||||||
и второй |
тощекишечных |
артерий. |
Иногда |
|||||||||||||||
узлы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
— 281 —