Lopatkin_N_A_-_Operativnaya_urologia_-_1986

кожной клетчаткой производится послойное разъединение наружной, внутренней косой и поперечной мышц живота по ходу их волокон, после чего обнажают нужный участок мочеточника.

Основными достоинствами межмышечных доступов является то, что при них облегчается техника операции, которая проходит почти бескровно; сокращается послеоперационный период, исключается появление серьезных осложнений со стороны послеоперационного рубца. К недостаткам указанных доступов следует отнести главным образом стесненность пространственных отношений в ране, в результате чего не всегда возможно выполнение необходимых операций, преимущественно реконструктивных.

Такие внебрюшинные доступы, как промежностный и внутрипузырный, представляют лишь исторический интерес. Трансвагинальный доступ иногда применяется для оперативного лечения мочеточниково-вла- галищных свищей и удаления камней тазового отдела мочеточника.

Чрезбрюшинный доступ — это чаще всего нижняя срединная лапаро-

6 о

'ператпвнаяурология

2.2. АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Аномалии мочеточников весьма разнообразны и многочисленны, однако не все из них имеют клиническое значение. Аномалии могут касаться количества мочеточников, их расположения, структуры развития и т. п. Сама по себе аномалия часто не требует коррекции или она невозможна, тогда как присоединение патологического процесса обязывает уролога к активному, часто оперативному вмешательству.

2.2.1.АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА МОЧЕТОЧНИКОВ

Наиболее частым видом аномалий мочеточников является увеличение их количества.

Удвоение мочеточника встречается в 5 % случаев и в «чистом виде» не проявляет себя клинически. Однако если удвоенные мочеточники перекрещиваются, то возможно относительное нарушение оттока мочи и вследствие этого возникновение

сти подвздошных сосудов нельзя (описаны случаи пролежней с перфорацией сосудов). Рану послойно ушивают до дренажа и тампона. На 2 —3-й день дренаж подтягивают, а тампон извлекают, если нет просачивания мочи в рану.

Из возможных осложнений следует указать на мочевой затек. Профилактикой его является удаление дренирующих трубок только после полного прекращения подтекания мочи в рану и выделения ее по дренажам. В сомнительных случаях необходима фистулография или экскреторная урография.

Редким, но грозным осложнением является стриктура (стеноз) мочеточника. Профилактика заключается в бережном обращении с тканями мочеточника, использовании узловых швов на атравматических иглах самых тонких номеров с завязыванием узлов только до сближения краев разреза.

Уретероуретероанасто- м о з применяют при стенозе (стриктуре) расщепленного или удвоенного мочеточника.

Положение больного и операционный доступ аналогичны описанным ранее. Наиболее распространены анастомозы по типу «конец

вбок» и «бок в бок».

После освобождения поврежден-

ного мочеточника освежают его концы. Чтобы обнаружить дистальный конец мочеточника, иногда приходится прибегать к его катетеризации. При стенозе делают резекцию мочеточника в пределах здоровых тканей (при широком мочеточнике — поперечно; при узком — срезают конец мочеточника косо). Стенку другой ветви расщепленного мочеточника рассекают вдоль на длину диаметра просвета срезанной ветви и на углы отверстий мочеточников накладывают «держалки». Шов можно накладывать на шине, непрерывный кетгутовый, через все слои мочеточников частыми стежка-

ми. Начинают шить с задней стенки мочеточников. При наложении шва необходимо растягивать держалками анастомоз во избежание его сужения непрерывным швом. В случаях шинирования мочеточника у женщин шину (дренаж) оставляют в мочевом пузыре или выводят по уретре, у мужчин шину лучше выводить через эпицистостому, но также допустимо ее конец оставлять в мочевом пузыре. В послеоперационном периоде необходимо тщательно наблюдать за функционированием дренажной трубки. Удаляют ее обычно на 12 —21-й день при благоприятном течении.

2. 2. 2. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Ретрокавальный мочеточник — ре-

зультат аномального развития венозной системы у плода, когда задняя правая кардинальная вена не подвергается обычной редукции, а трансформируется в нижнюю полую вену. Встречается в 1 % случаев всех аномалий мочеточника. Клинические проявления связаны с компрессией мочеточника нижней полой веной. Это может приводить к нарушению пассажа мочи и развитию гидронефроза или пиелонефрита.

Диагностика ретрокавального мочеточника встречает определенные трудности. Используют комбинацию ретроградной уретерографии с венокавографией в переднезаднем направлении или в 3/ф Особая форма и положение мочеточника (расширение до средней трети, отсутствие заполнения на протяжении 2 — 3 см мочеточника и заполнение неизмененной нижней трети мочеточника, ось частей которого не совпадает, а также косой срез его обрывов) являются признаками ретрокавального расположения.

Характер оперативного лечения зависит от присоединившегося патологического процесса и функцио-

нальной способности почки. Цель органосохраняющих операций состоит в восстановлении свободного пассажа мочи из почки. Методом выбора является рассечение мочеточника с последующим реанастомозом после перемещения его на переднюю поверхность нижней полой вены. Наиболее распространены уретероуретероили уретеропиелоанастомоз, реже — уретероцистоанастомоз.

Полная гибель почечной паренхимы является показанием к нефруретерэктомии.

Эктопия устья мочеточника. При

аномальном развитии один или два мочеточника могут открываться своими устьями не в пузырь, а

вдругие органы.

Умужчин эктопированное устье мочеточника всегда находится проксимальнее наружного сфинктера, поэтому у них отсутствует недержание мочи, тогда как у женщин в половине случаев устье эктопированного мочеточника располагается дистальнее пузырного сфинктера, что ведет к постоянному подтеканию мочи.

В большинстве случаев эта аномалия встречается при полном удвоении мочеточника, причем эктопированным оказывается мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку. Эктопия устья при удвоении мочеточника имеется в 10% случаев. Эктопия устья неудвоенного мочеточника у женщин наблюдается в 4 раза чаще, чем у мужчин. У женщин возможна эктопия устья мочеточника в производные урогенитального синуса и мюллеровых протоков, у мужчин — в производные вольфова протока.

Клиническая картина определяет-

ся видом эктопии. У женщин при шеечной, влагалищной и уретральной эктопии устья мочеточника основной жалобой является постоянное подтекание мочи наряду с сохраненным мочеиспусканием. У муж-

чин клиническая картина менее характерная — дизурия, боли в малом тазу, усиливающиеся при дефекации, тянущие боли в области придатка яичка, лейкоцитурия.

Диагностика основывается на данных рентгенологического обследования (экскреторная урография, цистоуретрография, цистоуретроскопия, ретроградная уретерография). У мужчин распознавание встречает большие трудности. При пальцевом исследовании через прямую кишку определяется болезненное кистозное образование в области предстательной железы. Диагноз устанавливается с помощью уретроскопии, определенную помощь оказывают также везикуло- и эпидидимография.

Лечение только оперативное. При хорошо сохранившейся функции почки производят уретероцистоанастомоз; при эктопии одного из удвоенных мочеточников — уретероуретероанастомоз (техника операции описана выше); при далеко зашедшем пиелонефрите или гидроне-

всего применяют внебрюшинный доступ. Наиболее удобен косой под- вздошно-паховый разрез без пересечения мышц живота. Этот разрез малотравматичен и создает хорошие условия для дренирования клетчатки таза. При обширных рубцовых процессах в тазовой клетчатке применяют трансперитонеальный доступ. Любой вид эктопии устья мочеточника весьма часто сопровождается нарушением его моторики и эктазией. Поэтому уретероцистоанастомоз всегда следует выполнять антирефлюксным способом. Мочеточник и мочевой пузырь мобилизуют на достаточном протяжении, но избегают скелетирования. Для облегчения мобилизации мочеточника и выполнения уретероцистоанастомоза у рожавших женщин и от-

цов допустимо пересечение широкой связки матки и семявыносящего протока. Из двух основных видов мочеточниково-пузырного анастомоза — уретероцистоанастомоза «бок

вбок» без нарушения непрерывности мочеточника и имплантации конца мочеточника после его пересечения

вбок мочевого пузыря — предпочи-

тают второй. Мочеточник пересекают у места обструкции, затем вскрывают мочевой пузырь по передней его стенке. У дна пузыря делают подслизистый «туннель», через который проводят мочеточник и соединяют его со слизистой мочевого пузыря различными способами. Конец мочеточника на протяжении 1 — 1,5 см фиксируют к слизистой оболочке пузыря после расщепления на два лоскута либо в виде лепестка после продольного рассечения одним разрезом (рис. 68).

К операциям такого же типа можно отнести и о п е р а ц и ю Коэна, применяемую широко в настоящее время в детской практике. Ее целесообразно применять для патологических недеформированных в нижней трети мочеточников, как с одной, так и одновременно с двух сторон. В случае применения этой операции для патологически измененного мочеточника длина вытягиваемой части мочеточника в полость мочевого пузыря увеличивается до неизмененных тканей. Далее операция продолжается по предложенной технике.

Техника операции. Разрезом по Пфаненштилю обнажается передняя стенка мочевого пузыря. Последний вертикально вскрывается на всем протяжении (не травмируя шейки мочевого пузыря) — таким образом обеспечивается хороший доступ к мочепузырному треугольнику. Оценивается состояние устьев мочеточников (их размер, форма, расположение). Мочеточник (или оба) интубируют толстым катетером и фиксируют одним кетгутовым

68. Антирефлюксный способ уретероцистоанас (модификация Лопаткина).

а — продольное рассечение мочеточника по передней поверхности; 6 — окончательный вид («лепесток» сшит с краями разреза слизистой оболочки мочевого пузыря).

швом за заднюю стенку мочеточникового устья — это позволяет избежать травмы интрамурального отдела мочеточника. Циркулярным разрезом вокруг устья вскрывается слизистая оболочка мочевого пузыря. Разрез должен проходить на расстоянии не менее 2 мм от отверстия. Постепенно высекая, нижнюю часть мочеточника вытягивают в полость мочевого пузыря. Необходимо отметить, что при выделении

166

интрамуральной части мочеточников на пути встретится так называемая мышца Вальдейера, тесно прилегающая к мочеточнику. Необходимо осторожно рассечь этот футляр в бессосудистой зоне. Далее создают подслизистый туннель и для того, чтобы проложить ход длиной 3 см, освобождают 5 см мочеточника, т. е. мочеточник должен быть длиннее, нежели ход. Туннель прокладывается вдоль межмочеточниковой складки на противоположную сторону, ич мочеточник анастомозируют с мочевым пузырем узловыми швами хромированным кетгутом. При двусторонней операции один из мочеточников анастомозируется с контралатеральным устьем. Интубирующий дренаж при отсутствии воспалительного процесса удаляется. Мочевой пузырь зашивают наглухо и дренируют уретральным катетером.

В качестве шовного материала используют тонкий хромированный кетгут. Лучше применять узловые швы, поскольку они не сужают просвет анастомоза. Как правило, формирование анастомоза осуществляют на тонкой эластической труб- ке-шине, которую оставляют в мочеточнике на глубине 12—15 см. В послеоперационном периоде основного внимания требует дренажная трубка, находящаяся в мочеточнике.

Осложнения: пиелонефрит, стеноз, облитерация.

2.2.3. АНОМАЛИИ ФОРМЫ МОЧЕТОЧНИКОВ

К аномалиям формы относятся штопорообразный и кольцевидный мочеточники.

Оперативные вмешательства при этих аномалиях применяются при присоединении патологического процесса и в зависимости от его локализации (уретероуретероанастомоз, уретероцистоанастомоз).

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ „

2.2.4. АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКОВ

Гипоплазия мочеточника является

основным элементом аплазии или гипоплазии почки, и лечение пред принимают в зависимости от при соединившегося патологического процесса (нефроуретерэктомия, а при заболевании контралатеральной почки возможно замещение мочеточника кишкой, протезом или наложение пиелостомы).

Нейромышечная дисплазия моче-

точника — это врожденное и часто двустороннее нарушение строения мочеточников и их устьев. Этот вид аномалии сопровождается прогрессирующим нарушением уродинамики и дилатацией мочеточников.

В динамике развития процесса выделяют три фазы (Н. А. Лопаткин, Л. Н. Житникова). Первая характеризуется нарушением уродинамики только нижнего цистоида мочеточника. В остальных его отделах сохраняется нормальная сократительная способность цистоидов. Эта стадия (ахалазия) является компенсированной. Во II стадии компенсаторные возможности мышечного слоя уже исчерпаны, и просвет его расширен на всем протяжении (мегауретер). Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к полному и необратимому нарушению уродинамики мочеточника и гидронефротической трансформации почки (III стадия — гидроуретеронефроз).

Частота. В настоящее время этот вопрос окончательно еще не решен. Эта аномалия развития мочеточников наблюдается как в детской урологической практике, так и у взрослых, однако необходимо отметить, что у лиц женского пола нейромышечная дисплазия мочеточников (одного или одновременно двух) диагностируется в 4 раза чаще.

Характерные клинические признаки

данной аномалии развития выявляются лишь при присоединении

69. Схема образования дуппикатуры мочеточ ника при его нейромышечной дисппазии.

а — окончательный вид; 6 — вид на поперечном срезе; в — схема антирефпюксного (запирательного) механизма.

70. Уровень резекции нижнего иистоида моче точника при его нейромышечной дисппазии.

другого патологического процесса,

вчастности пиелонефрита (боли

впоясничных областях, субфебрильная температура тела, пиурия) или почечной недостаточности (общая слабость, утомляемость, периодически возникающая тошнота).

Диагностика. Ведущее значение

враспознавании, дифференциальной диагностике и определении стадии заболевания принадлежит урокинематографии. В то же время цистокинематография не выявляет ни активного, ни пассивного рефлюкса.

В определении показаний к оперативному вмешательству необходи-

мо исходить из тех анатомических и клинических изменений, к которым приводит данная аномалия. Как методы выбора могут быть предложены следующие операции: в I и II стадиях — создание дупликатуры мочеточника (Н. А. Лопаткин, Л. Н. Житникова) и анастомоз по Политано — Лидбеттеру; операция по Боари и в III стадии — замещение всего мочеточника кишкой.

Операция должна быть антирефлюксной и сокращать длину и диаметр мочеточника без нарушения целости его нейромышечного аппарата. Этим требованиям отвечает опер ац и я создания дупликатуры мочеточника (операция Лопаткина — Житниковой — Политано — Лидбеттера).

нужно стремиться сохранить его адвентициальную оболочку. Основной особенностью операции является чрезвычайно бережное обращение с тканями органов и максимальное сохранение питающих лоскут и мочеточник сосудов. Для уретеро - цистоа н а с т омоза по Б о а - ри мочеточник мобилизуют в тазовом отделе до рубцово-измененной части и пересекают в зоне явно здоровой ткани. Из переднебоковой стенки мочевого пузыря и его верхушки выкраивают прямоугольный лоскут длиной 10 — 12 см с основанием в области верхушки или задней стенки мочевого пузыря. Лоскут анастомозируют с неизмененным мочеточником по антирефлюксной методике. Под слизистой оболочкой лоскута пузыря, начиная с его периферии, образуют туннель длиной 2 — 3 см и в него проводят мочеточник. В мочеточник до лоханки вводят дренажную трубку, наружный конец которой, вместе с мочепузырным дренажем, выводят по мочеиспускательному каналу у женщин или через надлобковый мочепузырный свищ у мужчин. Далее операцию выполняют как ранее описанную. После завершения анастомоза из лоскута формируют трубку — мышечным непрерывным швом от шейки пузыря к периферии до плотного сближения краев лоскута. Второй ряд следует класть узловыми серозно-мышечными швами. Следует внимательно следить за состоянием лоскута: узость его, чрезмерное натяжение приводят к ишемии, что обрекает операцию на неудачу.

Замещение м о ч е т о ч н и к а кишкой. Идея частичного или полного замещения изолированным сегментом кишечника принадлежит С. П. Федорову (1894). Для этой цели пригодны сегменты тонкой и толстой кишок, но чаще применяют тонкокишечную пластику мочеточника (рис. 72).

71. Операция по Воари.

а -— выкраивание лоскута из мочевого пузыря; б- формирование трубки из стенки мочевого пузыря.

Данная операция применяется при различных патологических состояниях мочеточника — множественных стриктурах, рецидивирующем нефролитиазе и, в частности, при нейромышечной дисплазии мочеточника в III стадии — гидроуретеронефрозе, при условии удовлетворительного функционального состояния почек.