Lopatkin_N_A_-_Operativnaya_urologia_-_1986

лизацию опухоли. Вначале обследуется цепочка симпатических ганглиев, расположенная вдоль аорты, в области корня брыжейки, устьев верхней и нижней брыжеечных артерий и области бифуркации брюшной аорты. Следующим этапом пальпаторного обследования являются яичники, __ широкая связка и тело матки, мочевой пузырь, область прямокишечно-маточного пространства. При отсутствии опухоли в этих участках необходимо обнажить и ревизовать переднюю поверхность и ворота почек и надпочечники. Критическое падение артериального давления сразу после удаления феохромоцитомы является косвенным признаком, указывающим, что опухоль была одиночной. Отсутствие или незначительный гипотензивный эффект тотчас после удаления феохромоцитомы должны насторожить хирурга и послужить поводом для продолжения поисков двусторонней или множественной феохромоцитомы.

Экстраперитонеальные доступы являются методом выбора при кортикостеромах и болезни Иценко — Кушинга, а также при уточненной локализации любой односторонней опухоли и кисты надпочечника. Недостатками люмботомии являются глубина операционной раны и невозможность одномоментной ревизии противоположного надпочечника. При неуточненной локализации подозреваемой кортикостеромы оперативное вмешательство целесообразно начинать с ревизии правого надпочечника. Если при его ревизий опухоль не выявляют, а обнаруживают гиперплазированный надпочечник, то его удаляют. Гиперплазия надпочечника при синдроме Кушинга указывает на болезнь Иценко — Кушинга, в связи с чем проведенная адреналэктомия является первым этапом лечения. Такая ошибка не отразится на судьбе больного, так как следующим

этапом лечения будет левосторон- няя-адреналэктомия. — Торажофренолюмбальный доступ является удобным при уточненной локализации любой односторонней опухоли надпочечника (кроме кортикостеромы).

Кожный разрез и вскрытие плевральной полости проводят между Х- ~и~Х1 "ребрами от наружной лопаточной линии сзади и до наружного края прямой мышцы живота спереди. Преимущество доступа заключается

всоздании оптимальных условий

всвязи с широким обзором удаляемой опухоли и окружающих ее органов и магистральных сосудов. Использование этого подхода наиболее"цёлёсо6бразно при односторонней локализации опухоли и при подозрении на прорастание ее

внижнюю полую вену, резекция или ушивание которой легче осуществляется из этого доступа.

Всистеме мероприятий, проводимых после удаления кортикостеромы, наряду с компенсацией углеводного и электролитного обмена, решающее значение имеет рациональная терапия стероидными гормонами, направленная на профилактику и борьбу с послеоперационной адренокортикальной недостаточностью. Для стимуляции оставшегося надпочечника после удаления кортикостеромы через день вводят по 20 мг АКТГ в течение 2 нед. При тенденции к гипотензии вводят внутримышечно по 1—2 мл 0,5% раствора дезоксикортикостерона ацетата. Наряду с этим могут проводиться симптоматическая, антибактериальная и кардиальная терапия, гемотрансфузия.

После удаления альдостеромы

иандростеромы нет надобности в глюкокортикоидной терапии, так как у этих больных атрофии другого надпочечника не наблюдается.

Ведение операционного и послеоперационного периодов у больных

сфеохромоцитомой является самым

сложным моментом в хирургам надпочечников. Трудности обусловлены возможностью развития на операционном столе тяжелейших гемодинамических расстройств вследствие гипертензивных кризов до удаления опухоли и острого коллапса после ее удаления. Успех оперативного вмешательства при феохромоцитоме в основном зависит от своевременного и целенаправленного реанимационного пособия, применяемого с учетом специфики этого заболевания при высококвалифицированном анестезиологическом обеспечении. Наиболее рациональным методом борьбы с коллапсом после удаления феохромоцитомы считается непрерывная струйная внутривенная i емотрансфузия до 1,5 л крови.

Непременным условием хирургии феохромоцитомы и кортикостеромы в связи с возможностью резкого нарушения гемодинамики является строжайшее наблюдение медицинсксэГО персонала за показателями артериального давления и пульса

впослеоперационном периоде.

1.11.НЕФРОГЕННАЯ

АРТЕРИАЛЬНАЯ

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Нефрогенная артериальная гипертензия — это стойкое повышение артериального давления в результате заболевания паренхимы почек или ее сосудов. Среди лиц, страдающих артериальной гипертензией, у 30 — 35% она имеет нефрогенное " происхождение. Нефрогенную гипертензию делят на 2 вида: вазоренальную и паренхиматозную. Причиной развития вазоренальной гипертензии являются одно- и двусторонние стенотические или окклюзионные поражения почечной артерии и ее ветвей врожденного или Приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия является

чаще всего следствием одноили двустороннего хронического пиелонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаза, туберкулеза, опухоли, кисты, гидронефроза, поликистоза и т. д.).

Вазоренальная гипертензия наблю-

дается в среднем у 5 — 12% лиц с артериальной гипертензией. Основными врожденными причинами вазоренальной гипертензии являются фибромускулярная дисплазтгя^аневризма, дисплазия и другие аномалии развития почечной арТерии, артёриовёнозная фистула; приобретенными — атеросклеротический стеноз почечной артерии, изменения почечной артерии при нефроптозе, тромбоз и эмболия почечной артерии и ее ветвей (инфаркт почки), панартериит, сдавление почечной артерии извне и т. д.

Симптоматика и клиническое те-

чение. Вазоренальная гипертензия может иметь место в любом возрасте, однако чаще (у 93% больных) встречается до 50 лет. Атеросклеротический стеноз — наиболее частое поражение почечной артерии — наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте за 35 — 40 лет. Фибромускулярный стеноз почечной артерии имеет место значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.

Вазоренальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко злокачественным течением (18 — 30% больных), высоким уровнем диастолического артериального давления (110—120 мм рт. ст. и более); редко сопровождается кризами; часто распознается „случайно".

Диагностика. Распознавание вазоренальной гипертензии включает в себя три этапа. Первый этап — отбор больных для аортографии — включает в себя выяснение анамнеза, применение общеклинических методов исследования, изотопной ренографии, экскреторной урографии.

кишки с отодвиганием ее кнутри. Затем рассекают печеночно-толсто-

кишёчную связку (lig. hepatocolicum), а двенадцатиперстную кишку мобилизуют после рассечения брюшины вдоль ее латерального края. Если эти приемы не позволяют получить широкий доступ к сосудам, то необходимо мобилизовать слепую кишку. Двенадцатиперстную кишку, как и восходящую толстую, смещают медиально, открывая тем самым нижнюю полую вену. Правую почечную вену приподнимают после вскрытия переднепочечной фасции, что позволяет затем произвести выделение правой почечной артерии и ее ветвей. При необходимости подхода к месту отхождения последней от аорты иногда приходится перевязывать 1 —2 поясничные вены для более свободного смещения нижней полой вены.

При подходе к левой почечной артерии поперечную ободочную толстую кишку приподнимают, открывая передневерхнюю часть раны брюшной полости, и покрывают влажной марлевой салфеткой. Тонкие кишки укладывают, смещая в правый верхний квадрант раны или в специальный пластиковый пакет, и выводят к правой боковой стенке брюшной полости.

Далее рассекают селезеночно-тол- стокишечную связку (lig, lienocolicum), париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей толстой кишки и вместе с селезеночным углом смещают медиально, открывая аорту. После вскрытия переднепочечной фасции находят почечную вену, которую мобилизуют путем перевязки надпочечниковой и яичковой (яичниковой) вен. Почечная артерия находится позади и немного сверху почечной вены.

При необходимости прямого доступа к аорте, нижней полой вене и почечным сосудам обеих почек используют поперечный разрез. Двенадцатиперстную кишку мобили-

зуют и смещают вверх. Тонкие кишки обычно укладывают в~Тюлй~ этиленовый пакет с изотоническим раствором хлорида натрия для профилактики травматизации и высушивания серозного покрова. Поперечную ободочную кишку поднимают и смещают кверху. Брюшину рассекают вдоль нижнего края восходящей части двенадцатиперстной кишки, которую ротируют вверх. Это открывает забрюшинное пространство, что позволяет сразу выйти на крупные сосуды. Яичковые и яичниковые вены перевязывают, особенно со стороны намеченной пластики, что позволяет свободно приподнять левую почечную вену и сместить нижнюю полую вену.

Для этого необходимо нередко перевязать 1 — 2 поясничные вены, а слева нижнюю брыжеечную вену. Это особенно важно при подходе к проксимальной трети правой почечной артерии. Дистальные 2/з правой почечной артерии хорошо достижимы после смещения нижней полой вены медиально и правой почечной вены вверх или вниз.

При операции на проксимальных третях почечных артерий должна быть мобилизована часть брюшной аорты над и под почечными артериями в пределах 4 — 5 см, что достигается перевязкой находящихся в этих пределах поясничных артерий. Следует помнить о том, что этот этап операции осуществляется с предварительным наложением на аорту и соответствующую почечную артерию специальных турникетов. Приведенные подходы позволяют выполнить почти все реконструктивные операции при вазоренальной гипертензии, но являются весьма травматичными и трудоемкими. В связи с этим многие применяют торакальный доступ, чаще всего торакофренолюмботомию, который позволяет четко выходить непосредственно на аорторенальный сосудистый участок с одновременной хо-

рошей ревизией почки при необходимости. Отсюда этот подход получил особое распространение для трансаортальной эндартерэктомии, транспозиции (реимплантации) почечной артерии, одностороннего шунтирования и т. д.

Торакальный подход осуществляют через восьмое-девятое межреберье (больной лежит на боку с валиком под XII ребром) с пересечением реберных хрящей. Вскрывают плевру, легкое защищают влажным тампоном. Затем рассекают диафрагму по направлению к ее медиальной ножке (этот момент особенно важен, если стеноз почечной артерии вызван сдавлением ее ножкой диафрагмы) и попадают в забрюшинное пространство непосредственно на аорту и место отхождения от нее почечной артерии слева или на нижнюю полую вену и на аорту соответственно с почечной веной и артерией справа. В дальнейшем мобилизацию этих сосудов осуществляют, как было указано выше. Удобство этого подхода — в непосредственном выходе на аорторенальный сосудистый перекресток, так как почечные артерии находятся позади и чуть выше почечных вен. Недостатки такого подхода — в его травматичности, необходимости дренирования плевральной полости и возможных в связи с этим осложнениях. Обязательным является дренирование забрюшинного пространства резиновым дренажем через контрапертуру.

Несомненными преимуществами обладает подход по Нагамацу, осуществляемый при необходимости с резекцией XII и(или) XI ребер. В этом случае разрез выполняют, как при люмботомии под XII ребром (можно в одиннадцатом межреберье), а заднюю его часть проводят параллельно позвоночнику на уровне латерального края длинных разгибателей спины. Преимущества доступа заключаются в выполнении

его экстраплеврально и экстраперитонеально при хорошем обзоре аорторенального и венокаворенального сосудистых перекрестков. Правила

иприемы мобилизации крупных сосудов остаются прежними. Особенностью подхода при аутотрансплантации почки является выполнение ее из двух разрезов, первый — люмботомический (например, по Нагамацу), второй — в подвздошной области (обычно параректальный). В этом случае почку перемещают в подвздошную область в тоннеле, который образуют тупым путем между нижним углом люмботомической раны и верхним углом параректальной. Особая осторожность в этом случае

итщательность должны соблюдаться по отношению к мочеточнику для предупреждения его перегибов

исдавлений.

Особенности предоперационной подготовки больных вазоренальной гипертензией заключаются в назначении седативных и сердечных средств, предупреждающих эмоциональный подъем артериального давления накануне и в день операции. Специальной гипотензивной терапии, как правило, не требуется.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника эндартерэктомии. Эндар-

терэктомия выполняется, как правило, при атероматозной бляшке, вызвавшей стеноз почечной артерии. Обычно стеноз локализуется в проксимальной трети почечной артерии у места ее отхождения от аорты. Подобный вид поражения почечной артерии имеет место у 55 — 65% больных с гипертензией вазоренального характера. Имеется несколько методов эндартерэктомии.

Эндар т е р э к т о ми я спра- в а. Для чрезбрюшинного подхода к проксимальной части правой почечной артерии необходимо выделить и приподнять вверх дистальную часть левой почечной вены,

стеноз. В настоящее время наибольшее распространение получила операция чрезаортальнои эндартерэктомии.

Чреза ортальная эндар - терэктомия. Эту операцию выполняют при локализации бляшки в устье почечной артерии, особенно с выходом в аорту. В этих случаях кровоток в аорте перекрывают двумя путями: пережатием ее над и под почечными артериями, когда операция предпринимается одномоментно по поводу двустороннего стеноза атеросклеротического ' характера с распространением бляшки (бляшек) в аорту или с сохранением кровотока в противоположной почечной артерии — при одностороннем поражении. В обоих случаях перекрывают ретроградный кровоток в почке со стороны операции. Полукруглым овальным разрезом, вогнутой частью обращенным в сторону устья почечной артерии, вскрывают аорту и выполняют эндартерэктомию без вскрытия просвета почечной артерии (рис. 47). Одним из основных условий этой операции является достаточная мобилизация почки и почечной артерии, которые ассистент направляет в сторону разреза аорты. Этим облегчается выделение бляшки, которую удаляют из артерии, выворачивая последнюю, как перчатку с руки. Бляшка удаляется целиком из аорты по направлению в сторону почечной артерии. Затем аорту ушивают шелком 2/0. Опасностью и возможным осложнением этой операции является оставление части бляшки в артерии или аорте с надрывом интимы, что в дальнейшем опасно ввиду возможности возникновения тромбоза почечной артерии. Для профилактики этого осложнения необходимо вскрывать аорту осторожно, за пределами предполагаемой бляшки, которую удаляют из почечной артерии целиком. Кроме того, для этой же цели при ушивании раны аорты

5 Оперативная урология

необходимо захватывать края интимы для предупреждения ее отслойки током крови из аорты.

При одностороннем поражении аорту вскрывают так, чтобы не была повреждена стенка артерии. Рекомендацию вскрытия аорты косым разрезом с переходом на устье артерии мы считаем порочной.

При двустороннем поражении существует три варианта операции: 1) одномоментно, поочередно с каждой стороны путем только аортотомии (обычно когда бляшки двусторонние в устьях почечной артерии); 2) одномоментно поперечным разрезом аорты так, чтобы из него можно было удалить обе бляшки или одну, но распространенного характера; 3) поочередно, с интервалом в 6—12 мес. Обычно чаще приходится и мы предпочитаем выполнять последний вариант операции, применяя при этом торакофренолюмботомию, обычно в десятом межреберье от средней подмышечной линии вперед до средней линии тела по направлению к пупку. Доступ к аорте как слева, так и справа открывается после пересечения медиальной ножки диафрагмы.

При доступе к правой почечной артерии почку (нередко вместе с околопочечным жиром) смещают медиально. Мобилизуют нижнюю полую вену, которая закрывает средний отдел почечной артерии, для чего, как правило, необходимо перевязать 1 — 2 поясничные вены. При доступе к левой почечной артерии повторяют те же приемы, но, естественно, без выделения нижней полой вены.

Резекция почечной артерии. Этот вид операции показан при хорошо локализованном стенозе или стенозах, аневризме в средней трети артерии. Идеальна эта операция при одиночном врожденном стенозе, чаще всего при фибромускулярной дисплазии. Особенностью данной операции является