Глава 6. Антидоты. Оыциь принци11ы рка-запин иьшлижпии I юмЦщи и I fAbj ItdhblM

• галантамин, пиридостигмин, аминостигмин (обратимые ингиби­торы ХЭ) — при отравлениях атропином, скополамином, BZ, дитраном и другими веществами с холинолитической активно­стью (в том числе трициклическими антидепрессантами и неко­торыми нейролептиками);

• бензодиазепины, барбитураты — при интоксикациях ГАМК-ли- тиками (бикукуллин, норборнан, бициклофосфаты, пикротокси- нин и др.);

• флюмазенил (антагонист ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов) при интоксикациях бензодиазепинами (диазепам и др.);

• налоксон (конкурентный антагонист опиоидных ц-рецепторов) — антидот наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, клони- тазен и др.).

Модификаторы метаболизма препятствуют превращению ксенобиоти­ка в высокотоксичные метаболиты либо ускоряют биодетоксикацию ве­щества.

Используемые в практике оказания помощи отравленным препараты могут быть отнесены к одной из следующих групп:

А. Ускоряющие детоксикацию:

• натрия тиосульфат — применяется при отравлениях цианидами;

• бензонал и другие индукторы микросомальных ферментов — мо­гут быть рекомендованы в качестве средств профилактики пора­жения фосфорорганическими отравляющими веществами;

• ацетилцистеин и другие предшественники глутатиона — исполь­зуются в качестве лечебных антидотов при отравлениях дихлор­этаном, некоторыми другими хлорированными углеводородами, ацетаминофеном.

Б. Ингибиторы метаболизма:

• этиловый спирт, 4-метилпиразол — антидоты метанола, этилен- гликоля.

6.2. Применение противоядий

Поскольку любой антидот это так же химическое вещество, как и токси­кант, против которого его применяют, как правило, не обладающее пол­ным антагонизмом с ядом, несвоевременное введение, неверная доза про­тивоядия и некорректная схема могут самым пагубным образом сказаться на состоянии пострадавшего. Попытки корригировать рекомендуемые способы применения антидотов, ориентируясь на состояние пострадавше­го у его постели, допустимы только для высококвалифицированного спе­циалиста, имеющего большой опыт использования конкретного противо­ядия. Наиболее частая ошибка, связанная с применением антидотов, обу­словлена попыткой усилить их эффективность повышением вводимой дозы. Такой подход возможен лишь при применении некоторых физиоло­гических антагонистов, но и здесь имеются жесткие ограничения, лимити­

руемые переносимостью препарата. В реальных условиях, как и для мно­гих других этиотропных препаратов, схема применения антидотов пред­варительно отрабатывается в эксперименте и лишь затем рекомендуется практическому здравоохранению. Отработка правильной схемы приме­нения препарата является важнейшим элементом разработки и выбора эффективного противоядия. Поскольку некоторые виды интоксикации встречаются нечасто, порой проходит продолжительное время перед тем, как в условиях клиники удается окончательно сформировать оптималь­ную стратегию использования средства.

Лекарственные формы и схемы применения основных противоядий представлены в табл. 16.

Таблица 16

Антидоты

Лекарственные формы и схемы применения некоторых противоядий

Лекарственная форма. Способ применения

Ампулы по 0,5 мл в ватно-марлевой обертке. Раздавить ампулу, заложить ее под шлем-маску противогаза и сделать 1-2 глубоких вдоха. При необходимости может быть применен повторно. Отравление цианидами

Ампулы по 1 мл 0,1% раствора. Содержимое одной ампулы ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно. Назначать повторно при рецидивах проявлений отравлений М-холинолитиками

Ампулы по 1 мл 20% раствора, внутримышечно, повторное введение в дозе 1 мл возможно не ранее чем через 3D мин. Для внутривенного введения содержимое одной ампулы разводят в 10 мл 25-40% раствора глюкозы или 0,85% раствора NaCI и вводят со скоростью 3 мл/мин. Отравление цианидами

Ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора; внутривенно, внутримышечно. При интоксикациях ФОС первоначальная доза 2-8 мг, затем по 2 мг через каждые 15 мин до явлений переатропинизации. Отравление ФОС, карбаматами

Ампулы, содержащие 0,5 г сухого препарата. Вводят обычно внутримышечно в виде 10% раствора, для чего содержимое 1 ампулы (0,5 г) растворяют в 5 мл стерильной воды для инъекций. Внутривенно вводят только капельно из расчета не более 15 мг/кг в час при тяжелом отравлении железом. Для связывания железа, еще не всосавшегося из желудочно-кишечного тракта, дают внутрь 5-10 г препарата, растворенного в питьевой воде

Порошок во флаконах. Содержимое одного флакона связывает 0,6 мг дигоксина

Ампулы по 1,0 мл 15% раствора, внутримышечно, внутривенно. Можно повторять введение каждые 3-4 ч либо обеспечить постоянную внутривенную инфузию 250-400 мг/ч. Отравление ФОС

Ампулы по 20 мл 1,5% раствора внутривенно, капельно медленно. Отравление цианидами

Амилнитрит

Аминостигмин

Антициан

Атропина сульфат

Дефероксамин (десферал)

Дигоксин-

специфичные

Fab-антитела

Дипироксим

Дикобальтовая соль ЭДТА

Димеркапрол (БАЛ)

Ампулы по 3 мл 10% раствора. Вводить 3-5 мг/кг каждые 4 ч внутримышечно в течение 2 дней, затем 2-3 мг/кг каждые 6 ч в течение 7 дней. Отравления мышьяком, свинцом, ртутью

Лекарственная форма. Способ применения

Ампулы по 20 мл или флаконы по 50-100 мл 1% раствора в 25% растворе глюкозы («хромосмон»). Содержимое одной ампулы вводить внутривенно медленно. Отравление цианидами, метгемоглобинообразователями (анилин, нитриты, нитробензол и др.)

Ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора. Начальная доза 1-2 мг внутривенно, внутримышечно, подкожно. Назначать повторно при рецидивах проявлений отравлений наркотическими анальгетиками

Ампулы по 10-20 мл 2% раствора, внутривенно, капельно. Отравление цианидами

Ампулы по 10-20 мл 30% раствора, внутривенно. Отравления цианидами, соединениями ртути, мышьяка, метгемоглобинообразователями

Капсулы по 125-250 мг, таблетки по 250 мг. Принимать внутрь перед едой по 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Интоксикации свинцом, мышьяком

Ампулы по 3-5 мл 5% раствора, внутримышечно, внутривенно при интоксикациях гидразином

Ампулы по 50 мл 1% раствора, вводить внутривенно капельно из расчета 250-400 мг/ч. Отравление ФОС

Ампулы по 20 мл 10% раствора. Содержимое одной ампулы вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе NaCI. Повторное введение возможно не ранее чем через 3 ч. Вводят ежедневно в течение 3-4 дней с последующим перерывом 3-4 дня. Курс лечения — 1 месяц. Отравления ртутью, мышьяком, свинцом

Ампулы по 5 мл 5% раствора, внутримышечно по 1 мл на 10 кг массы тела каждые 4 ч первые 2 дня, каждые 6 ч последующие 7 дней. Отравления мышьяком, ртутью, люизитом

Ампулы по 1 мл 0,1% раствора. Содержимое одной ампулы ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно. Назначать повторно при рецидивах проявлений отравлений М-холинолитическими препаратами

Ампулы по 0,5 мг в 5 мл. Начальная доза 0,2 мг внутривенно. Дозу повторяют до восстановления сознания (максимальная суммарная доза — 3 мг). Отравления бензодиазепинами.

Не вводить пациентам с судорожным синдромом и при передозировке трицикличесних антидепрессантов!

Антидоты

Метиленовый синий

Налоксон

Натрия нитрит

Натрия тиосульфат

Пенициламин

Пиридоксин гидрохлорид

Пралидоксим (2-ПАМ)

Тетацин-кальций (CaNa₂ ЭДТА)

Унитиол

Физостигмин

Флюмазенил

Этанол

Окончание таблицы 16

Начальная доза рассчитывается на достижение уровня этанола в крови не менее 100 мг/100 мл (42 г/70 кг) — в виде 30% раствора внутрь по 50-100 мл. Отравления метанолом, этиленгликолем

6.3. Разработка новых антидотов

Поводом для создания эффективного противоядия является либо случай­ное обнаружение факта антагонизма веществ, либо целенаправленное и глубокое изучение механизмов действия токсиканта, особенностей его токсикокинетики и установление на этой основе возможности химиче-

ской модификации токсичности. При этом к новым антидотам предъяв­ляются следующие требования:

• высокая эффективность,

• удобство применения,

• возможность длительного хранения,

• дешевизна.

В некоторых случаях к разрабатываемым антидотам предъявляются особо жесткие требования. Так, антидоты боевых отравляющих веществ должны обладать не только высокой эффективностью, но и прекрасной переносимостью, поскольку препараты выдаются на руки бойцам и чет­кий контроль за правильностью их использования организовать весьма затруднительно. Один из путей решения поставленной задачи — создание антидотных рецептур. В состав таких рецептур включают препараты — антагонисты действия токсиканта на разные подтипы структур-мишеней, вещества с различными механизмами антагонизма, а иногда и средства коррекции неблагоприятных эффектов действия антагонистов. За счет этого удается значительно снизить дозы препаратов, входящих в рецепту­ру, повысить терапевтическую широту (переносимость) антидота. По та­кому принципу разрабатываются антидоты ФОВ.

При разработке рецептур сталкиваются с дополнительными трудно­стями. Входящие в рецептуру препараты должны быть химически совмес­тимыми и иметь близкие токсикокинетические характеристики (период полуэлиминации и т. д.).

6.4. Основные принципы оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи при острых отравлениях

Общими мероприятиями неотложной помощи при острых отравлениях являются:

1. Прекращение поступления токсиканта в организм.

2. Удаление невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишечного тракта.

3. Применение антидотов.

4. Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций.

5. Устранение отдельных синдромов интоксикации.

Прекращение поступления токсиканта в организм

Мероприятия проводят непосредственно в очаге поражения ОВТВ и продолжают за его пределами:

а) при действии ОВТВ в форме газа, пара или аэрозоля и угрозе инга­ляционного поражения — надевание противогаза (фильтрующего или изолирующего типа) и немедленная эвакуация из зоны хими­ческого заражения;

б) при угрозе поражения ОВТВ с выраженным кожно-резорбтивным действием — надевание средств защиты кожных покровов и эвакуа­ция из зоны поражения; при попадании ОВТВ на кожу — обработка открытых участков водой, жидкостью индивидуального противохи­мического пакета (ИПП) или другими специальными растворами в течение 5—10 мин с последующей полной санитарной обработкой;

в) при попадании ОВТВ в глаза — немедленное промывание глаз во­дой или специальными растворами в течение 5—10 мин.

Удаление невсосавшегося токсиканта

из желудочно-кишечного тракта

К числу мероприятий, проводимых на догоспитальных этапах оказа­ния помощи, относятся:

а) вызывание рвоты путем надавливания на корень языка после при­ема 3—5 стаканов воды. Процедура повторяется 2—3 раза (прово­дится только у пострадавших с сохраненным сознанием; противо­показана при отравлении веществами прижигающего действия — концентрированными кислотами, щелочами);

б) зондовое промывание желудка — проводится 10—15 л воды комнат­ной температуры (18-20° С) порциями по 300—500 мл с помощью толстого зонда с грушей в верхней его части, присоединенной через тройник (для продувания зонда при его засорении пищевыми мас­сами). После введения зонда в желудок необходимо провести ак­тивную аспирацию желудочного содержимого. После окончания процедуры через зонд целесообразно ввести один из энтеросорбен- тов (активированный уголь, карболен, энтеродез, полифепан, аэро- сил и др.) или 150—200 г вазелинового масла;

в) сифонная клизма.

Применение антидотов

Антидоты назначают в соответствии с рекомендуемыми схемами по­сле идентификации причины интоксикации.

Восстановление и поддержание

нарушенных жизненно важных функций

Мероприятия проводятся после выноса пораженного за пределы зоны химического заражения.

а) При нарушениях дыхания:

• восстановление проходимости дыхательных путей — устранение западения языка; скопления слизи в дыхательных путях;

• при угнетении дыхательного центра — введение аналептиков (кордиамина, кофеина, этимизола, бемегрида);

• при нарастающей гипоксии — оксигенотерапия (см. гл. 9. «Отрав­ляющие и высокотоксичные вещества пульмонотоксического дей­ствия»);

• профилактика токсического отека легких (см. гл. 9. «Отравляю­щие и высокотоксичные вещества пульмонотоксического дейст­вия»).

б) При острой сосудистой недостаточности:

внутривенно натрия гидрокарбонат — 250—300 мл 5% раствора.

Устранение отдельных синдромов интоксикации

Мероприятия проводятся после выноса пораженного за пределы зоны химического заражения.

а) Судорожный синдром — внутримышечное или внутривенное вве­дение диазепама (седуксена) — 3—4 мл 0,5% раствора; внутривенно мед­ленно натрия тиопентал или гексенал — до 20 мл 2,5% раствора; введение (внутримышечно или внутривенно) литической смеси: 10 мл 25% раство­ра магния сульфата, 2 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2,5% раствора ами­назина.

б) Интоксикационный психоз — внутримышечно аминазин — 2 мл 2,5% раствора и магния сульфат — 10 мл 25% раствора; внутримышечно тизерцин (левомепромазин) — 2—3 мл 2,5% раствора; внутривенно фен- танил — 2 мл 0,005% раствора, дроперидол — 1-2 мл 0,25% раствора; внутрь натрия оксибутират — 3,0—5,0 мл.

«и.

в) Гипертермический синдром — внутримышечно анальгин — 2 мл 50% раствора; внутримышечно реопирин — 5 мл; внутривенно или внут­римышечно литическая смесь.

м очадич •

.If/' ).',*

< I

Г.), .

•i. I

¹ I «й

1 ''/1ч 4 VII'

ИМ)» ЦЫЦ ' '

Ь» Ч*» llf ? , fi ' '«

^!> ' 'I '!'«„. У* ■' и»/! п > t <

'I n

tKl ' 14 1' •■VI'

» . I < V>

I <_tW"> . I 'Hi

и,! IVii ' ■ '

,<>) .i'^i ifc* V ,/'< AK»(!lf