- •История болезни Диагноз:
- •История болезни
- •I. Паспортные данные пациента
- •II. Жалобы больного на время начала курации.
- •III. Анамнез (со слов больного, родственников).
- •VI. Психическое состояние.
- •VII. Дневник наблюдения. (3 дня, необходимо отразить динамику клинического состояния больного)
- •VIII. Обоснование диагноза, диагноз.
- •IX. Экспертиза:
- •X. Лечение. Обоснование назначения препаратов.
- •XI. Прогноз (обоснование).
- •XII. Лечебно-профилактические рекомендации при выписке.
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия
им.Н.Н. Бурденко»
Кафедра психиатрии с наркологией
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Ширяев О.Ю.
История болезни Диагноз:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор____________________________
Студент ____ курса ___________ группы
__________________________факультета
Преподаватель: ассистент, к.м.н.,
____________________________________
Воронеж 2011
История болезни
I. Паспортные данные пациента
Ф.И.О.___________________________________________________
Год рождения____________________
Профессия_________________________________
Дата поступления «__» _____________20__г.
Диагноз направившего учреждения __________________________________
____________________________________________________________________
II. Жалобы больного на время начала курации.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. Анамнез (со слов больного, родственников).
1. Наследственность
Возраст, занятие родителей.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Братья, сестры, дети.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие среди родственников нервных, психически больных, лиц со странностями характера, наркоманов, алкоголиков, страдающих сифилисом, туберкулезом и др. заболеваниями.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Генеративные функции матери.
Характер менструаций, количество беременностей, их течение, наличие выкидышей, мертворождений. Смертность детей в раннем возрасте.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Зачатие и внутриутробный период.
Возраст и здоровье родителей во время зачатия. Не было ли при этом алкогольного опьянения. Физическое состояние матери в период беременности, а также психическое истощение, наличие токсикоза беременности, его характер. Инфекции, интоксикации, истощающие заболевания матери. Роды: срочные, досрочные, их продолжительность. Родовые травмы: наложение щипцов или другие вмешательства (наркоз и т.п.).
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Младенческий и дошкольный период.
Состояние ребенка при рождении. Продолжительность грудного вскармливания, искусственное вскармливание.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Время появления первых зубов, когда начал держать головку, сидеть, брать в руки предметы, стоять ходить.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Время появления первых слов, темп развития речи. Появление навыков опрятности. Время возникновения фразовой речи.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер ребенка: общительный, самостоятельный, смелый, возбудимый, спокойный, ласковый, робкий, капризный.
____________________________________________________________________
Интересы, игра, взаимоотношения со сверстниками, родителями. Отношение к животным. Сон, аппетит, наличие патологических привычек, влечений, страхов ________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Период обучения в школе и других учебных заведениях.
Возраст поступления в школу _____________. Способности, успеваемость, направленность интересов, отношение к учебе ____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оставался ли на второй год, в каких классах? Причины дублирования. Поведение в семье и школе, общественные интересы. Участие в кружках.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Устойчивость настроения, интересов, привязанностей, работоспособность. Темп физического роста и полового созревания. Учеба в институте, успеваемость. Характер, поведение в коллективе__________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Трудовая деятельность.
Профессия. Соответствие интересов и профессии, отношение к работе. Квалификация, настойчивость в работе, инициатива и активность.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Взаимоотношения на работе с товарищами, начальниками, подчиненными. Перемена места работы, причины_______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Половое развитие и половая жизнь.
Появление полового влечения. Менструации. Поллюции. Начало половой жизни. Изменение характера. Сексуальные конфликты.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Половые извращения. Импотенция. Фригидность. Вступление в брак. Отношение к жене, к мужу. Беременности, роды, аборты.___________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Социально-бытовые условия.
Жилище, материальная обеспеченность, семья____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Перенесенные ранее заболевания.
Инфекции, интоксикации, соматические заболевания, контузии, заболевания желез внутренней секреции, психические травмы. Припадки.________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. История настоящего заболевания (со слов больного и родственников).
Обратить особое внимание на начало заболевания: головные боли, бессонницу, нарушение поведения, снижение трудоспособности и др. признаки. У лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, подчеркнуть начало похмелья, запои и их частоту, лечение в прошлом по поводу алкоголизма и результаты терапии. С какого времени были отмечены изменения в психическом состоянии? __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Возникли ли эти нарушения внезапно, развивались ли постепенно? В чем проявились первые признаки заболевания (травмы, инфекции, интоксикации, психогении, изменения жизненной ситуации и др.). Срок, прошедший со времени воздействия вредности до появления первых признаков заболевания.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Каковы признаки возникшего заболевания? Каков характер психических нарушений? В какой последовательности они возникали? Их динамика: прогредиентно или регредиентно? Непрерывно или последовательно, приступообразно? ____________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Находился ли больной ранее на стационарном лечении в связи с данным заболеванием? С каким диагнозом был стационирован и выписан? Чем и как лечился? Получал ли лечение в домашних условиях? Под чьим наблюдением?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ – исследуется по схеме истории болезни терапевтической клиники.
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое.
АД=________/_____ мм.рт.ст. ЧСС=________ уд/мин. Аускультативно тоны сердца: ясные, приглушены, глухие. Ритм сердца: правильный, аритмия.
Легкие: дыхание: везикулярное, жесткое; хрипы: выслушиваются, нет.
ЖКТ: живот пальпаторно: безболезненный, болезненный.
Печень: увеличена, не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области: отрицательный, положительный. Физиологические отправления: ___________________________. Лимфатические узлы:______________________
____________________________________. Кожа: сухая, влажная, чистая, экзантема.
V. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ – исследуется по схеме истории болезни кафедры неврологии.
Лицо: симметричное, ассиметрия________________. Речь: в норме, дизартрия.
Глаза: норма, нистагм_________________________, конвергенция____________
Периферическая чувствительность: в норме, изменена______________________
_______________________________. Мышечный тонус:_________________D S. Мышечная сила: _____ баллов, DS. Рефлексы: коленный____________ D S, ахиллов_______________ D S. Патологические рефлексы:___________________
Координация: тест Ромберга____________________________________________
Пальце-носовая проба_________________________________________________