10. Комплексное ведение гипертонии как заболевания

Несмотря на существование надежных доказательств протективного действия антигипертензивной терапии (см. раздел 4.1), не столь ясно, как именно нужно организовывать и осуществлять медицинскую помощь больным АГ на территориальном уровне [720]. Однако вряд ли можно сомневаться в том, что для эффективного ведения заболевания необходим мультидисциплинарный подход. Это означает участие разных работников системы здравоохранения [720–722]: врача общей практики, который должен вести большинство больных АГ, специалистов разных областей, в зависимости от особенностей АГ и проблем с ее лечением, специально обученных медицинских сестер для тщательного динамического наблюдения за больным на фоне пожизненной терапии, а также работников аптек, которые имеют дело с назначениями врачей и часто непосредственно сталкиваются с проблемами пациентов и отвечают на их вопросы. В идеале, все работники здравоохранения должны сотрудничать в процессе успешного пожизненного терапевтического вмешательства по поводу данного заболевания. В обзоре результатов 13 исследований было показано, что внедрение комплексных программ ведения заболевания привело к значительно более выраженному снижению САД и ДАД, чем в контрольных группах. Этот эффект был эквивалентен дополнительному снижению САД и ДАД примерно на 5 и >4 мм рт.ст., соответственно [723].

10.1 Бригадный подход к ведению заболевания

В Европе существуют большие различия в организации систем здравоохранения, однако в большинстве стран диагностика и лечение АГ обычно осуществляется в первичном звене (т.е., врачами общей практики). В некоторых странах более сложными методами обследования (например, ультразвуковое) и более трудными в лечении случаями занимаются специалисты амбулаторно, в то время как в других странах больных направляют только к специалистам стационара и в отделения АГ. В небольшом числе стран специально подготовленные и обученные медицинские сестры помогают врачам в назначении препаратов, консультировании, направлении больных с повышенным АД в специализированное учреждение и даже на госпитализацию. Однако в большинстве стран медицинские сестры не разделяют или почти не разделяют обязанностей с врачом.

Проведено несколько исследований, показавших, что медицинская помощь на основе бригадного подхода может дополнительно снизить АД на несколько мм рт.ст., по сравнению со стандартной организацией помощи [724]. В мета-анализе 37 сравнительных исследований бригадной и стандартной организации помощи было показано, что САД снижается дополнительно примерно на 10 м рт.ст. (медиана), а частота контроля АД увеличивается на 22% [725]. Установлено, что бригадный подход становится эффективнее стандартной помощи, если к нему привлечены медицинские сестры и/или работники аптек либо в самом лечебном учреждении, либо на обслуживаемой территории [724]. Положительное влияние участия фармацевтов и медицинских сестер в ведении АГ было достигнуто в том случае, если в их задачи входило обучение больных, поведенческое и медицинское консультирование, оценка приверженности лечению, а у фармацевтов – взаимодействие с врачами по вопросам терапии, соответствующей рекомендациям [724,726,727]. В обзоре 33 РКИ, опубликованных с 2005 по 2009 г., целевые значения АД чаще достигались тогда, когда перечень мероприятий включал поэтапное внедрение алгоритма терапии медицинскими сестрами, а также участие медицинских сестер в наблюдении за больными по телефону [726,728,729]. Ясно, что бригадные подходы представляют собой важный потенциал улучшения антигипертензивной терапии, по сравнению с ведением больного только врачом. Врачи, медицинские сестры, сотрудники аптек, - все они должны взаимодействовать, при необходимости, с врачами-специалистами из разных областей медицины, например, с терапевтами, кардиологами, нефрологами, эндокринологами и диетологами. Вклад медицинских сестер может быть особенно важным для внедрения изменений в образ жизни, приверженность к которым на протяжении длительного времени крайне низка. Подробное описание принципов организации бригадного подхода к ведению АГ дано в недавно вышедшей публикации по центрам качества ESH[730].