- •1. Введение
- •1.1 Принципы
- •1.2 Новые аспекты
- •2. Эпидемиологические аспекты
- •2.1 Связь артериального давления с поражением сердечно-сосудистой системы и почек
- •2.2 Определение и классификация гипертонии
- •2.3 Распространенность гипертонии
- •2.4 Гипертония и общий сердечно-сосудистый риск
- •2.4.1 Оценка общего сердечно-сосудистого риска
- •2.4.2 Ограничения
- •2.4.3 Краткий обзор рекомендаций по оценке общего сердечно-сосудистого риска
- •3. Диагностическое обследование
- •3.1 Измерение артериального давления
- •3.1.1 Артериальное давление, измеренное в кабинете врача или клинике
- •3.1.2 Артериальное давление, измеренное вне офиса
- •3.1.2.1. Амбулаторное мониторирование артериального давления
- •3.1.2.1.1. Методологические аспекты
- •3.1.2.1.2 Дневные, ночные и суточные показатели артериального давления
- •3.1.2.1.3 Дополнительные методы анализа
- •3.1.2.1.4 Прогностическая значимость амбулаторного ад
- •3.1.2.2 Домашнее мониторирование артериального давления
- •3.1.2.2.1 Методологические аспекты
- •3.1.2.2.2 Прогностическая значимость домашнего ад
- •3.1.3 Изолированная офисная гипертония (или «гипертония белого халата») и маскированная гипертония (или изолированная амбулаторная гипертония)
- •3.1.3.1 «Гипертония белого халата»
- •3.1.3.2 Маскированная гипертония
- •3.1.4 Клинические показания к амбулаторному измерению артериального давления
- •3.1.5 Артериальное давление во время физической нагрузки и лабораторного стресса
- •3.1.6 Центральное артериальное давление
- •3.2 Медицинский анамнез
- •3.3 Физикальное обследование
- •3.4 Краткий обзор рекомендаций по измерению артериального давления, сбору анамнеза и физикальному обследованию
- •3.5 Лабораторное и инструментальное обследование
- •3.6 Генетические исследования
- •3.7 Выявление бессимптомного поражения органов-мишеней
- •3.7.1 Сердце
- •3.7.1.1 Электрокардиография
- •3.7.1.2 Эхокардиография
- •3.7.1.3 Магнитнорезонансная томография сердца
- •3.7.1.4 Ишемия миокарда
- •3.7.2 Кровеносные сосуды
- •3.7.2.1 Сонные артерии
- •3.7.2.2 Скорость пульсовой волны
- •3.7.2.3 Лодыжечно-плечевой индекс
- •3.7.2.4 Другие методы
- •3.7.3 Почки
- •3.7.4 Исследование глазного дна
- •3.7.5 Головной мозг
- •3.7.6 Клиническое значение и ограничения
- •3.7.7 Краткий обзор рекомендаций по выявлению бессимптомного поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых болезней и хронической болезни почек
- •3.8 Выявление вторичной гипертонии
- •4. Подходы к лечению
- •4.1 Доказательства необходимости терапевтического снижения высокого артериального давления
- •4.2 Когда начинать медикаментозную антигипертензивную терапию
- •4.2.1 Предыдущие рекомендации
- •4.2.2 Гипертония 2 и 3 степени и гипертония 1 степени высокого риска
- •4.2.3 Гипертония 1 степени низкого и среднего риска
- •4.2.4 Изолированная систолическая гипертония у молодых
- •4.2.5 Гипертония 1 степени у пожилых
- •4.2.6 Высокое нормальное артериальное давление
- •4.2.7 Краткий обзор рекомендаций по назначению антигипертензивной медикаментозной терапии
- •4.3 Целевые показатели артериального давления
- •4.3.1 Значения, данные в предшествующих рекомендациях
- •4.3.2 Больные гипертонией низкого и среднего риска
- •4.3.3 Гипертония у лиц пожилого и старческого возраста
- •4.3.4 Пациенты высокого риска
- •4.3.4.1 Сахарный диабет
- •4.3.4.2 Сердечно-сосудистые события в анамнезе
- •4.3.4.3 Заболевания почек
- •4.3.5 Сравнение концепции «чем ниже, тем лучше» и j-образной кривой
- •4.3.6 Доказательства выбора целевых значений ад, полученные в исследованиях поражения органов-мишеней
- •4.3.7 Сравнение целевых значений ад в клинике, в домашних условиях и при амбулаторном мониторировании
- •4.3.8 Краткий обзор рекомендаций по целевым значениям ад у больных гипертонией
- •5 Подходы к лечению
- •5.1 Изменение образа жизни
- •5.1.1 Ограничение потребления соли
- •5.1.2 Умеренное потребление алкоголя
- •5.1.3 Другие изменения питания
- •5.1.4 Снижение массы тела
- •5.1.5 Регулярные физические нагрузки
- •5.1.6 Отказ от курения
- •5.1.7 Краткий обзор рекомендаций по внедрению изменения в образе жизни
- •5.2 Медикаментозная терапия
- •5.2.1 Выбор антигипертензивных препаратов
- •5.2.1.1 Бета-блокаторы
- •5.2.1.2 Диуретики
- •5.2.1.3 Антагонисты кальция
- •5.2.1.4 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину
- •5.2.1.5 Ингибиторы ренина
- •5.2.1.6 Другие антигипертензивные препараты
- •5.2.1.7 Антигипертензивные препараты и межвизитная вариабельность артериального давления
- •5.2.1.8 Нужно ли располагать антигипертензивные препараты в порядке предпочтения?
- •5.2.2 Монотерапия и комбинированная терапия
- •5.2.2.1 «За» и «против» двух подходов
- •5.2.2.2 Предпочтительные лекарственные комбинации
- •5.2.2.3 Комбинации фиксированных доз или комбинированные препараты
- •5.2.3 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения и выбору препаратов
- •6 Подходы к лечению в особых ситуациях
- •6.1 «Гипертония «белого халата»
- •6.2 Маскированная гипертония
- •6.2.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии
- •6.3 Больные пожилого и старческого возраста
- •6.3.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста
- •6.4 Молодые взрослые больные
- •6.5 Женщины
- •6.5.1 Оральные контрацептивы
- •6.5.2 Заместительная гормональная терапия
- •6.5.3 Беременность
- •6.5.4 Отдаленные сердечнососудистые осложнения гестационной гипертонии
- •6.5.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения гипертонии у женщин
- •6.6 Сахарный диабет
- •6.6.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных диабетом
- •6.7 Метаболический синдром
- •6.7.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с метаболическим синдромом
- •6.8 Обструктивное апноэ сна
- •6.9 Диабетическая и недиабетическая нефропатия
- •6.9.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с нефропатией
- •6.9.2 Хроническая болезнь почек 5d стадии (терминальной)
- •6.10 Цереброваскулярная болезнь
- •6.10.1 Острый инсульт
- •6.10.2 Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе
- •6.10.3 Когнитивная дисфункция и очаги в белом веществе головного мозга
- •6.10.4 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией и цереброваскулярной болезнью
- •6.11 Болезни сердца
- •6.11.1 Ишемическая болезнь сердца
- •6.11.2 Сердечная недостаточность
- •6.11.3 Фибрилляция предсердий
- •6.11.4 Гипертрофия левого желудочка
- •6.11.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с заболеваниями сердца
- •6.12 Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий
- •6.12.1 Атеросклероз сонных артерий
- •6.12.2 Повышенная жесткость артерий
- •6.12.3 Поражение периферических артерий
- •6.12.4 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией с атеросклерозом, артериосклерозом и поражением периферических артерий
- •6.13 Половая дисфункция
- •6.14 Резистентная гипертония
- •6.14.1 Стимуляция барорецепторов каротидного синуса
- •6.14.2 Денервация почек
- •6.14.3 Другие инвазивные подходы
- •6.14.4 Динамическое наблюдение при резистентной гипертонии
- •6.14.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных резистентной гипертонией
- •6.15 Злокачественная гипертония
- •6.16 Гипертонические кризы и неотложные состояния
- •6.17 Периоперационное ведение гипертонии
- •6.18 Реноваскулярная гипертония
- •6.19 Первичный гиперальдостеронизм
- •7. Коррекция сопутствующих факторов риска
- •7.1 Гиполипидемические препараты
- •7.2 Антитромбоцитарная терапия
- •7.3 Лечение гипергликемии
- •7.4 Краткий обзор рекомендаций по коррекции факторов риска, ассоциированных с гипертонией
- •8. Динамическое наблюдение
- •8.1 Динамическое наблюдение больных гипертонией
- •8.2 Динамическое наблюдение лиц с высоким нормальным ад и с «гипертонией белого халата»
- •8.3 Повышение артериального давления на контрольных визитах
- •8.4 Постоянное выявление бессимптомного поражения органов-мишеней
- •8.5 Можно ли снизить дозу или отменить антигипертензивные препараты?
- •9. Улучшение контроля артериального давления при гипертонии
- •10. Комплексное ведение гипертонии как заболевания
- •10.1 Бригадный подход к ведению заболевания
- •10.2 Способы оказания медицинской помощи
- •10.3 Роль информационных и коммуникативных технологий
- •11. Пробелы в доказательных данных и необходимость дальнейших исследований
5.2.1.8 Нужно ли располагать антигипертензивные препараты в порядке предпочтения?
Как только достигнуто согласие, что: (i) основным механизмом пользы антигипертензивной терапии является само по себе снижение АД (ii) влияние разных препаратов на связанные с АГ исходы одинаково или различается лишь в минимальной степени (iii) предсказать тип исхода у конкретного больного невозможно и (iv) все классы антигипертензивных средств имеют свои преимущества и противопоказания (таблица 14), становится ясно, что универсальное ранжирование препаратов для снижения АД не основано на доказательствах [141,443]. Вместо того, чтобы заниматься универсальным ранжированием, рабочая группа решила подтвердить (с небольшими изменениями) таблицу из рекомендацийESH/ESC2007 г. [2], с указанием препаратов, целесообразных в конкретных ситуациях, учитывая при этом, что некоторые классы лекарств использовались предпочтительно в исследованиях конкретных клинических ситуациях или показали более заметную эффективность при конкретных разновидностях поражения органов-мишеней (подробные доказательные данные см. в публикацииManciaetal.)[2] (таблица 15). Нет никаких доказательств того, что препарат следует выбирать с учетом возраста или пола (за исключением мер предосторожности при назначении ингибиторов РАС женщинам, способным к деторождению, из-за возможного тератогенного действия) [444,445]. В любом случае, врачи должны обращать внимание на побочные эффекты лекарств, даже чисто субъективного характера, так как они сильнейшим образом влияют на приверженность терапии. При необходимости следует корректировать дозы или выбирать другие препараты, чтобы наилучшим образом сочетать эффективность и переносимость.
Таблица 14. Абсолютные и относительные противопоказания к применению антигипертензивных препаратов
|
Препарат |
Абсолютное противопоказание |
Относительное противопоказание |
|
Диуретики (тиазидные) |
Подагра |
Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальциемия Гипокалиемия |
|
Бета-блокаторы |
Бронхиальная астма АВ блокада (2 или 3 степени) |
Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физически активные пациенты Хроническая обструктивная болезнь легких (кроме вазодилатирующих бета-блокаторов) |
|
Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) |
|
Тахиаритмия Сердечная недостаточность |
|
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) |
АВ блокада (2 или 3 степени, трифасцикулярная блокада) Тяжелое нарушение функции левого желудочка Сердечная недостаточность |
|
|
Ингибиторы АПФ |
Беременность Ангионевротический отек Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий |
Женщины, способные к деторождению
|
|
Блокаторы рецепторов ангиотензина |
Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий |
Женщины, способные к деторождению
|
|
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов |
Острая или тяжелая почечная недостаточность (рСКФ <30 мл/мин) Гиперкалиемия |
|
АВ – атриовентрикулярная, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
Таблица 15. Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах
|
Клиническая ситуация |
Препарат |
|
Бессимптомное поражение органов-мишеней |
|
|
ГЛЖ |
Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА |
|
Бессимптомный атеросклероз |
Антагонист кальция, ингибитор АПФ |
|
Микроальбуминурия |
Ингибитор АПФ, БРА |
|
Нарушение функции почек |
Ингибитор АПФ, БРА |
|
Сердечно-сосудистое событие |
|
|
Инсульт в анамнезе |
Любой препарат, эффективно снижающий АД |
|
Инфаркт миокарда в анамнезе |
Бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА |
|
Стенокардия |
Бета-блокатор, антагонист кальция |
|
Сердечная недостаточность |
Диуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов |
|
Аневризма аорты |
Бета-блокаторы |
|
Фибрилляция предсердий, профилактика |
БРА, ингибитор АПФ, бета-блокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов |
|
Фибрилляция предсердий, контроль ритма желудочков |
Бета-блокаторы, недигидропиридиновый антагонист кальция |
|
ТСБП/протеинурия |
Ингибитор АПФ, БРА |
|
Периферическое поражение артерий |
Ингибитор АПФ, антагонист кальция |
|
Прочее |
|
|
ИСАГ (пожилой и старческий возраст) |
Диуретик, антагонист кальция |
|
Метаболический синдром |
Ингибитор АПФ, БРА, антагонист кальция |
|
Сахарный диабет |
Ингибитор АПФ, БРА |
|
Беременность |
Метилдопа, бета-блокатор, антагонист кальция |
|
Негроидная раса |
Диуретик, антагонист кальция |
АПФ – ангиотензинпревращающий фермента, БРА – блокатор рецептора ангиотензина, АД - артериальное давление, ТСБП – терминальная стадия болезни почек, ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка