metodicheskie-rekomendatsii-7-semestr

При лечении пульпита девитальным методом большое число осложнений (от 30 до 80%) отмечается в отдаленные сроки после завершения лечения — примерно через 2-3 года. Как правило, это хронический фиброзный периодонтит со значительной степенью резорбции костной ткани или даже радикулярные кисты.

В зависимости от формы пульпита производится ампутация или экстирпация пульпы. Главное — применять их строго по показаниям. Однако и при соблюдении показаний к проведению того или другого метода в техническом отношении нередко допускаются ошибки, дискредитирующие указанные методы.

Так, ампутация пульпы может повлечь за собой травму ее культи. Это наблюдается при ампутации пульпы бором, когда возникает размозженная рана культи, являющаяся в дальнейшем причиной кровотечения. Кровотечение из пульпы является осложнением, которое приводит к полной ее гибели, так как пока нет щадящих способов остановки кровотечения из пульпы. При применении давящего тампона, перекиси водорода, аминокапроновой кислоты, препаратов витамина К, диатермокоагуляции поверхность культи или сдавливается, или прижигается, что опасно для жизнедеятельности пульпы. Возникновение гематомы не менее опасно, так как сдавление пульпы гематомой приводит к ее некрозу.

Пульпу лучше ампутировать острым экскаватором. Важным моментом является покрытие культи зуба пастами, пломбировочным материалом. Успех лечения пульпита зависит от того, как будут наложены на культю лекарства и прокладочный материал. Часто ошибкой является накладывание лечебной пасты и подкладки под давлением. Разорванная пульпа под давлением прокладки плохо приспосабливается к новым условиям и часто некротизируется. Поэтому пасту и дентинные прокладки нужно накладывать без давления. Важно, чтобы дентинная прокладка хорошо затвердела, и только после этого надо накладывать пломбу. Следует считать грубой ошибкой, когда не накладывают изолирующую прокладку под постоянную пломбу. Часто при этом пульпа гибнет и развивается периодонтит.

При полном удалении пульпы могут быть допущены следующие ошибки: несоблюдение асептики, неполное удаление пульпы (чаще связано с использованием пульпэкстрактора, не соответствующего размерам канала или искривлениям канала), травма периодонта, неполноценная обработка канала, неправильный выбор материала для пломбирования канала, несовершенная методика пломбирования, выведение пломбировочного материала за верхушку, недопломбирование канала.

Полость рта в значительной степени инфицирована и соблюсти полную асептику при лечении пульпита бывает трудно, но все же врач должен стремиться проводить лечение асептично. Через канал зуба в организм могут проникать микроорганизмы, поэтому ошибочно недооценивать опасность внесения с инструментами или материалами микробов, которых нет в ротовой полости данного больного. Они могут явиться причиной тяжелых заболеваний челюстно-лицевой области и внутренних органов (остеомиелит и сепсис). Несоблюдение правил асептики является грубой лечебной ошибкой. Пульпа, несмотря на ее большие возможности оказывать сопротивление инфекции, очень чувствительна к воздействию различных микробов. Поэтому соблюдение асептики является залогом успеха лечения пульпита.

При лечении пульпита витальным методом возможно применение диатермокоагуляции для некротизации пульпы перед экстирпацией. Нарушение основных технических правил (напряжение, сила тока и др.) может вызвать тяжелые ожоги тканей зубов и пародонта, которые приводят к некрозу и удалению зуба. Может быть и такая ситуация, при которой сила тока настолько мала, что не оказывает никакого воздействия на пульпу зуба. Применять диатермокоагуляцию культи пульпы нужно с большой осторожностью, так как вследствие неисправности аппарата, при недостаточном владении методикой диатермокоагуляции и передозировки силы тока, можно вызвать ожог околоверхушечной ткани.

При лечении пульпита девитальным методом ошибки встречаются при применении мышьяковистой пасты, так как она легко проникает в ткани зуба (дентин, цемент) и задерживается там на длительное время, и это надо учитывать при его использовании. У отдельных больных даже малые дозы мышьяка вызывают явления интоксикации.

Серьезную ошибку допускают врачи, когда вторично применяют мышьяковистую пасту. Всегда нужно помнить, что уже одна доза мышьяка введена в организм, поэтому, если не наступила девитализация пульпы от первого применения, то второй раз накладывать мышьяковистую пасту не следует — нужно ампутировать или экстирпировать пульпу под анестезией.

При повторных наложениях мышьяковистой пасты вследствие ее передозировки возможны осложнения в виде некроза альвеолярного отростка и даже тела челюсти с последующей секвестрацией кости и деформацией лица.

Не менее частой ошибкой в применении мышьяковистой пасты является ее наложение при пульпите, который лечили камфорофенолом. В этом случае мышьяк неэффективен вследствие того, что поверхность пульпы дубится, он в нее не проникает, и поэтому манипуляции на ней болезненны. Если при лечении пульпита применяли какие-нибудь медикаменты, то после них нужно удалять пульпу только под анестезией.

К ошибкам относится длительное нахождение мышьяка в полости зуба — больные не приходят на повторный прием или приходят позже назначенного срока. У них возникают осложнения со стороны периапикальных тканей. Это нужно считать ошибкой врача, так как он, видимо, недостаточно убедительно объяснил больному опасность примененного способа лечения.

Врач допускает ошибку при применении мышьяка для лечения пульпита и в том случае, когда после наложения в области рога пульпы недостаточно закрывает его дентинной повязкой. Вследствие этого мышьяк проникает в полость рта, вызывает неприятное ощущение, а иногда — аллергические реакции или отравление.

Нужно учитывать, что для лечения пульпита точной дозы мышьяковистой пасты нет. Отсюда опасность мышьяковистого периодонтита, остеомиелита челюстей, заглатывания мышьяка внутрь (он очень плохо выводится из организма). Эти осложнения приносят больше вреда, чем само заболевание. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба так же, как многократное ее применение или передозировка, вызывает интоксикацию верхушечного периодонта. Мышьяковистые периодонтиты протекают длительно, трудно поддаются лечению; для их лечения и предотвращения действия мышьяка рекомендуется использовать антидот — унитиол. Можно применять раствор йодинола или йодида калия. В настоящее время многие авторы считают применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита пройденным этапом.

Ошибки при обработке корневого канала

Перфорация дна полости зуба и стенок корня отмечается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и чрезмерном расширении устьев корневых каналов. Предпосылкой к перфорации дна полости зуба является уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности и отложения большого количества заместительного дентина. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, труднопроходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента направлению канала. Клинически определяется

кровотечением и болезненностью при зондировании перфорационного отверстия. Перфорационное отверстие желательно закрыть стеклоиономерным цементом.

Если кариозная полость недостаточно раскрыта, невозможно провести качественное лечение пульпита, т.к. нет прямого доступа к корневым каналам.

Возникают ошибки при недостаточном расширении устьев каналов, когда пульпа удаляется не полностью. При лечении пульпита экстирпационным методом устья каналов должны быть широко раскрыты и свободны от нависающих краев дентина. Серьезной ошибкой следует считать оставление в каналах обрывков пульпы. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия вследствие хронического воспаления может некротизироваться и вызвать воспаление периодонта, остеомиелит и флегмону. При неполной экстирпации пульпы часто развивается хроническое воспаление в оставшейся культе в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В оставшейся ткани имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Недопустимо оставлять ткань у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, а зуб снова запломбировать.

Грубую ошибку допускает врач, когда глубоко продвигает иглу или инструмент в канале и тем самым травмирует ткани периодонта.

Осложнением является блокада просвета канала дентинными опилками в результате недостаточного промывания канала в процессе обработки и пренебрежение рекапитуляцией. Критерием этого является невозможность продвижения инструмента в канале на прежнюю длину. Для устранения блокады необходимо ввести в канал средство на основе ЭДТА и попытаться пройти инструментом минимального размера.

Образование уступа возникает при недостаточном изгибе инструментов с агрессивной верхушкой больших размеров перед работой в корневом канале. Врач может определить осложнение по упору инструмента в стенку канала раньше достижения им рабочей длины.

Ошибкой является чрезмерное расширение апикального отверстия, в результате чего возникает кровотечение из канала. Для устранения осложнения необходимо сформировать апикальный уступ инструментами на 2 размера больше, чем тот, которым последним расширили верхушку.

Серьезной ошибкой является отлом эндодонтического инструмента в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Вращающийся инструмент не выдерживает многократных изгибов и малейшее его заклинивание в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации, поэтому перед использованием эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе — умело дозировать усилие. При данном осложнении необходимо пройти рядом инструментом маленького размера с применением средств резорбции, попытаться обойти обломок и удалить его. Если это возможно, применение одного из следующих методов: электрофорез с йодидом калия, депофорез, импрегнацию пасты на основе резорцина и формалина.

Кровотечение при лечении пульпита является наиболее часто встречающимся (1 -6%) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно первые 6 часов. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечения различна. Способов остановки кровотечения существует несколько: выбор зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечении вводят гемостатические вещества — аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут сухую или смоченную перекисью водорода ватную турунду. С герметической целью применяют препараты из плазмы человека — тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, а затем турунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемостатическое действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови.

Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы в течение 2-4 часов, кровотечение после него возникает чаще, чем после общего обезболивания. Кроме местных, существенное значение имеют и общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, понижение общего тонуса, геморрагический диатез, ревматизм, С-витаминная недостаточность, применение дезагрегантов.

Установлена зависимость возникновения кровотечений от возраста больного: они чаще наблюдаются у детей из постоянных зубов с недавно сформированными корнями, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.

Инструментальная обработка корневых каналов многокорневых зубов верхней челюсти может повлечь за собой и такую ошибку, как перфорация верхнечелюстной (гайморовой) пазухи и проталкивание в ее полость инфицированных тканей, что приводит к развитию гайморита. Описаны случаи, когда при лечении пульпита в верхнечелюстную пазуху проникал отломок корневой иглы или пломбировочный материал. При инструментальной обработке каналов нижней челюсти иглами и при их поломке может произойти ранение сосудисто-нервного пучка, находящегося вблизи верхушек корней. Невралгическая боль служит поводом к удалению зуба вместе с оставленной иглой в канале.

Неправильный выбор материала для пломбирования каналов также может привести к непоправимым осложнениям и удалению зуба. Существовавшее мнение, что каналы должны пломбироваться только пастами, оказалось ошибочным — нетвердеющие пасты не могут длительное время находиться в канале. Они быстро рассасываются, и канал остается пустым. Это ведет к осложнению в периапикальных тканях. Было также выяснено, что при пломбировании корневых каналов нетвердеющими пастами изменения тканей у верхушки корня не ликвидируются и инфекционный очаг остается.

При значительном недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.

Если верхушечное отверстие при пломбировании канала не обтурировано (пломбировочный материал не доведен до физиологической верхушки), то, как правило, развивается заболевание периодонта. Вокруг верхушки корня вскоре после недопломбирования канала происходит разрежение кости, образуется грануляционная ткань, а иногда и кистогранулема. В то же время, выведение не рассасывающихся твердеющих паст или гуттаперчевых штифтов вызывает сильную боль, острый периодонтит, образование свищей.

Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора материала. Это наблюдается при пломбировании корневых каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Окрашивание зуба может также произойти после пломбирования корневого канала пастой Endometazone Rose, которая имеет в своем составе формалин.

Ошибкой является не изолирование устьев корневых каналов перед постановкой постоянной пломбы.

Осложнениями при лечении пульпита являются: возникновение постпломбировочных болей, прогрессирование воспалительных и деструктивных процессов, возникающих при допущении ряда ошибок или погрешностей при лечении пульпита. Боли после эндодонтического лечения возможны в результате механической, либо химической травм.

Однако невозможно учесть все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита. Необходимо четко знать анатомию зубов, клинические проявления, патанатомию, патогенез пульпита. Залогом успеха являются и хорошие мануальные навыки врача, использование современных средств для диагностики и лечения, совершенствование своих знаний, а также внимательное отношение к пациентам, независимо от их социального статуса.

Ни для кого не секрет, что, несмотря на несомненные успехи, достигнутые отечественной терапевтической стоматологией, качество эндодонтического лечения в большинстве случаев остается неудовлетворительным.

В то же время, очаги острого и хронического воспаления в пульпе и периодонте причиняют пациенту физические и моральные неудобства, могут служить источником развития одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи, способны осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем, провоцировать развитие очагово-обусловленных заболеваний. Поэтому своевременное, адекватное и эффективное эндодонтическое лечение является одним из важнейших направлений работы врача-стоматолога-терапевта.

В этом разделе хотим предложить практическому здравоохранению ряд мер, которые, по нашему мнению, позволят значительно повысить качество оказания эндодонтической помощи.

Во-первых, мы считаем, что в условиях недостаточного финансирования целесообразно организовать в бюджетных стоматологических поликлиниках специализированный эндодонтический прием с частичной или полной компенсацией пациентом расходов на лечение и заключением с ним договора по форме, рекомендуемой Стоматологической ассоциацией России.

Нами проведен расчет минимального количества финансовых средств, необходимых для качественного эндодонтического лечения одного корневого канала в соответствии с современными требованиями. При этом использовались нормы расхода материалов и инструментов, разработанные управлением здравоохранения города Москвы с некоторыми нашими уточнениями.

При расчетах мы исходили из того, что среднее количество каналов в зубе равно двум. Стоимость одной УЕТ брали из расценок на платные стоматологические услуги Смоленской областной стоматологической поликлиники. В расчетах предусматривали также использование наиболее дешевых медикаментов. Кроме того, нами не учитывались затраты на пломбировочные материалы, стоимость коммунальных услуг, налоги и другие платежи.

Таким образом, стоимость качественного эндодонтического лечения одного корневого канала - не менее 5 долларов США.

Мы считаем, что пора признать, что в бюджетных лечебных учреждениях на «бесплатном» приеме провести качественное эндодонтическое лечение невозможно. И пациенты должны быть об этом информированы. В качестве альтернативы им должно предлагаться платное лечение. На бесплатном же приеме размеры финансирования позволяют провести лишь импрегнационный метод, на что нужно получать информированное согласие пациента с соответствующей записью в амбулаторной карте.

Во-вторых, считаем целесообразным рекомендовать практическому здравоохранению организовать эндодонтическую помощь по трехуровневому принципу. Схема такой организации представлена в таблице 54.

Еще раз хотим подчеркнуть, что при «бесплатном» эндодонтическом лечении пациент в обязательном порядке должен быть поставлен в известность об отсутствии гарантий на качество такого лечения. При проведении

импрегнационных методов лечения больной должен быть информирован об опасности развития осложнений, и ему в качестве альтернативы должно быть предложено удаление зуба. Кроме того, пациенту должна быть предо¬ставлена объективная информация о возможности проведения платного лечения.

В то же время объем эндодонтической помощи на первом уровне может изменяться в зависимости от объемов бюджетного финансирования.

На втором уровне, по нашему мнению, возможно лечение примерно 90% многокорневых и всех однокорневых зубов. Широкое применение здесь также должны получить зубосохраняющие операции.

Третий уровень предусматривает высококвалифицированное эндодонтическое лечение, в том числе с использованием дорогостоящих и трудоемких методик и технологий. По нашему мнению, врач, претендующий на оказание высококвалифицированной эндодонтической помощи, должен иметь именной сертификат на оказание эндодонтической помощи «Мастер-класса». Выдавать такой сертификат должна экспертная комиссия региональной ассоциации стоматологов, а лучше - специальная комиссия СтАР, после соответствующей подготовки врача и сдачи им практического экзамена.

В-третьих, в связи с постановкой вопроса о гарантиях на качество эндодонтического лечения встает вопрос и о соответствующем профессиональном стандарте.

Мы считаем, что стандарт на конечный результат эндодонтического лечения (стандарт «на изделие») должен содержать лишь три положения:

Во-первых, корневой канал должен быть пройден, обработан и запломбирован на всем протяжении, т.е. до апикального отверстия). Во-вторых, корневой канал должен быть запломбирован первичнотвердыми материалами (либо гуттаперчевыми штифтами, либо «Термафилом») с применением твердеющих паст. В-третьих, обязательно рентгенологическое подтверждение качества эндодонтического лечения. Если рентгенологический контроль не проводился, причина должна быть отражена в амбулаторной карте пациента.

Кроме того, целесообразно руководствоваться перечнем критериев качества технического исполнения отдельных эндодонтических манипуляций и всего лечения в целом («стандарт на манипуляции»), в соответствии с которым мы предлагаем оценивать качество платного эндодонтического лечения постоянных зубов со сформированными корнями.

Критерии качества эндодонтического лечения, по нашему мнению, должны выглядеть следующим образом:

1. Корневой канал должен быть пройден, обработан и запломбирован на всем протяжении, т.е. до апикального отверстия. Применение импрегнационных методов следует считать нецелесообразным, так как они не позволяют дать гарантию благоприятного прогноза эндодонтического лечения.

2. Все лечебные манипуляции должны быть безболезненны.

3. Эндодонтическое лечение должно проводиться со строгим соблюдением правил асептики и антисептики.

4. Механическая и медикаментозная обработка корневого канала должны проводиться обязательно, независимо от диагноза, в том числе при лечении пульпита и депульпировании зуба по ортопедическим показаниям.

5. В процессе инструментальной обработки канал должен быть расширен не менее, чем на два номера эндодонтических инструментов по сравнению с первоначальной шириной. При этом апикальная часть канала должна быть расширена не меньше, чем до №25 по ISO. Каналу должна быть при¬дана конусообразная форма с воронкообразным расширением в области устья и т.н. апикальным упором в области «физиологической верхушки» (рис. 188).

6. В процессе механической обработки обязательны применение гелей

для химического расширения корневых каналов и медикаментозная обработка каналов растворами антисептиков.

7. Корневой канал должен быть запломбирован с использованием первичнотвердых материалов (либо гуттаперчевыми штифтами методом латеральной или вертикальной конденсации, либо системой «Термафил») с

применением твердеющих паст (герметиков). Фосфат-цемент для пломбирования каналов применять не следует.

8. «Корневая пломба» должна плотно заполнять весь просвет канала и

располагаться на уровне «физиологической верхушки», не доходя до «рентгенологической верхушки» корня зуба на 1-1,5 мм. Выведение твердеющего пломбировочного материала за верхушку, даже при деструктивных формах периодонтита, нецелесообразно.

9. Рентгенологическое подтверждение качества эндодонтического лечения обязательно. Если рентгенологический контроль не проводился, причина должна быть отражена в амбулаторной карте пациента. Пациент также должен быть проинформирован об этом. Всего же в процессе эндодонтического лечения приходится делать от 2 до 6 рентгеновских снимков . Обязательными следует признать два рентгеновских снимка: «измерительный» и «контроль качества пломбирования». По нашему мнению, лицензия на проведение платного эндодонтического лечения должна выдаваться только тем лечебным учреждении, где есть условия для качественного и оперативного проведения рентгенологического исследования.

10. При лечении деструктивных форм периодонтита у больных с сопутствующей соматической патологией и вторичной иммунной недостаточностью следует применять хирургические методы устранения периапикального очага: резекцию верхушки корня, гемисекцию и другие зубосохраняющие операции.

11. При рентгенологическом исследовании через 6-12 месяцев после эндодонтического лечения пульпита, острого периодонтита или депульпирования интактного зуба в тканях периодонта не должны выявляться деструктивные процессы. После лечения хронических деструктивных форм периодонтита, на рентгенограмме должно наблюдаться частичное или полное устранение очага деструкции за счет регенерации костной ткани в периапикальном очаге. Несомненно, некоторые из наших предложений и выводов вызовут возражения и споры. Авторы, в свою очередь, готовы к широкому обсуждению предложенных проектов, содействию в их реализации, потому что, по нашему глубокому убеждению, внедрение перечисленных мер позволит значительно повысить не только качество эндодонтического лечения, но и эффективность всей стоматологической службы в целом.

Занятие №8.

Тема: Неотложная стоматологическая помощь детям. Особенность оказания неотложной помощи детям разного возраста при воспалительных заболеваниях зубов.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба. Общая характеристика: этот класс травмы встречается значительно реже, чем класс II и составляет, по данным Celbier S. (1967), примерно 20% от общего числа повреждений центральных зубов. Дети при этом виде травмы, как правило, обращаются к врачу в тот же день или на следующий.

Пульпа зуба может быть открыта на большом участке или только в одной точке (см. рис. 151, в). В этих случаях дети жалуются на боли от механических и температурных раздражителей.

При осмотре видна открытая пульпа, в некоторых случаях выступающая на уровне перелома. Если ребенок обратился на следующий день после фрактуры коронки, то выступающая пульпа чаще покрыта фибринным налетом. При прикосновении зондом она, почти всегда, резко болезненна.

При трансиллюминационном исследовании и пальпации особое внимание необходимо уделить тщательному осмотру зуба на предмет коронко-корневого продольного перелома. В единичных случаях возможно смещение зуба, незначительная его подвижность и боли при перкуссии.

На рентгенограмме отчетливо видна отсутствующая часть коронки зуба, а также разная степень формирования его корня. Врач обязан тщательно проанализировать рентгенограмму на предмет перелома корня зуба.

Если не наступил некроз пульпы, цвет зуба в первые дни после травмы обычный. ЭОД проводится только в двух случаях — при незначительном точечном вскрытии полости зуба, а также при изменении цвета, когда есть подозрение на некроз пульпы. Последнее необходимо с целью определения жизнеспособности оставшейся пульпы в зубах с несформированными корнями, где важно своевременно спасти ростковую зону. Данные ЭОД в первые дни после травмы обычно в пределах нормы, при начавшемся же некрозе —снижены. ЭОД может полностью отсутствовать, если с момента травмы прошло много времени. Эти данные, как правило, подтверждаются рентгенограммой и свидетельствуют о гибели ростковой зоны.