Учебник_по_Гематологии_Н_И_Стуклов_2018г_

Лечение

Пациентам с тлеющей (бессимптомной) миеломой специфическая терапия не рекомендуется. Показанием для начала лечения является установление диагноза симптоматической миеломы.

Выбор программы индукционной терапии зависит от возраста пациента, его соматического состояния, наличия тяжелой сопутствующей патологи и характера течения ММ.

Больные в возрасте до 60–65 лет, которым впервые установлен диагноз ММ (секретирующей или несекретирующей формы), исходно могут рассматриваться в качестве кандидатов на высокодозную консолидацию, включающую одну или две аутоТГСК. Для проведения трансплантации необходима возможность получения, сбора, подсчета, консервации и хранения периферических стволовых клеток или костного мозга, стерильного бокса с ламинарным потоком воздуха, палат интенсивной терапии, проведения бактериологического исследования и трансфузионной терапии в круглосуточном режиме. Основные положения по выполнению ТКМ и ТГСК изложены в национальном руководстве по гематологии под редакцией профессора О.А. Рукавицына.

Пациентам в возрасте 65–70 лет без тяжелой сопутствующей патологии и в отсутствие выраженных токсических осложнений также в дальнейшем можно проводить высокодозную консолидацию. Больным старше 70 лет или молодым пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов без ВДХТ с аутоТГСК. При тяжелой сердечной патологии целесообразно исключить из терапии антрациклиновые антибиотики. Для лечения больных с почечной недостаточностью терапией выбора является сочетание бортезомиба и дексаметазона.

При планируемой аутоТГСК индукционную терапию целесообразно начинать со схем PAD или VCD (бортезомиб, доксорубицин, дексаметазон; бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон). В случае достижения полной или очень хорошей частичной ремиссии после 4 курсов по одной из схем (например, PAD) целесообразно обсудить вопрос о высокодозной консолидации. Если после 4-го курса не достигнута очень хорошая частичная ремиссия, возможен переход на схему VCD (еще 2 курса). Если после 4-го курса не достигнута частичная ремиссия, проводят 2 дополнительных курса по альтернативной схеме VCD; при недостаточной эффективности целесообразен перевод больного на терапию второй линии по схемам RD (леналидомид, дексаметазон), VRD (бортезомиб, леналидомид, дексаметазон), PAD (бортезомиб, доксорубицин, дексаметазон), VCD (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон), VCP (бортезомиб, циклофосфамид,

317

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

АИГА и/или тромбоцитопения;

почечная недостаточность, связанная с МВ;

амилоидоз, связанный с МВ;

уровень моноклонального IgM > 50 г/л, даже при отсутствии симптомов.

Лечение больных с впервые диагностированной МВ проводят по ритуксимаб-содержащим программам ХТ. У пациентов с синдромом гипервязкости, большим размером лимфатических узлов или селезенки, криоглобулинемией, когда необходима быстрая редукция опухоли, целесообразны программы с включением циклофосфамида (R-CHOP, RDC, бортезомиб-содержащий режим BDR). Для больных с цитопениями (особенно с тромбоцитопенией) рекомендуют лечение по программе RDC. У отдельных пациентов с низким уровнем моноклонального белка, медленно прогрессирующей болезнью, а также с сопутствующей патологией используют ритуксимаб в монорежиме или хлорамбуцил. При наличии синдрома гипервязкости, криоглобулинемии лечение следует начинать с плазмафереза для быстрого снижения уровня моноклонального белка. Аналоги нуклеозидов (кладрибин и флударабин) в монорежиме либо в сочетании с ритуксимабом и/или циклофосфамидом также эффективны у пациентов с впервые диагностированной МВ, однако их применение чревато развитием миело/иммуносупрессии и инфекционных осложнений. В качестве терапии первой линии в монорежиме или в сочетании с кортикостероидами хлорамбуцил применяется в основном у пожилых больных (курсовое лечение по 0,3 мг/кг в течение 7 дней каждые 6 нед.). Лечение хлорамбуцилом проводят не менее 6 мес., т. к. противоопухолевый эффект наступает медленно. После достижения плато терапию следует прекратить.

Выбор программы лечения рецидивов МВ зависит от эффективности предшествующей терапии, длительности ремиссии, состояния и возраста пациента, сопутствующей патологии и осложнений, сопровождавших первоначальную терапию. При поздних рецидивах, развившихся через 1 год и более после достижения противоопухолевого ответа, можно назначать применявшиеся ранее методы терапии. Для лечения ранних рецидивов МВ (при длительности ремиссии менее 1 года), а также при рефрактерном течении болезни следует использовать альтернативную программу первой линии. Эти программы должны включать лекарственные средства других групп, могут быть использованы как монорежиме, так и в виде комбинации препаратов.

Для лечения рецидивов высокоэффективны программы FR, FCR.

В настоящее время ибрутиниб является первым препаратом, зарегистрированным в Евросоюзе для лечения этого редкого типа В-клеточной

320

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

опухоли. Препарат получил дополнительное одобрение МЗ РФ для применения у пациентов с рецидивами МВ, а также у тех, у кого проведение ХТ затруднено.

17.11. Т-клеточные лимфомы

Субстратом Т-клеточных лимфом являются зрелые Т-лимфоциты.

17.11.1. Первичные кожные лимфомы

Первичные лимфомы кожи (грибовидный микоз и синдром Сезари) представляют собой гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний Т/NK-природы, которые на момент постановки диагноза локализуются только в коже.

Грибовидный микоз — первичная Т-клеточная лимфома кожи, является наиболее распространенной формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1 % всех НХЛ, 50 % первичных лимфом кожи и 65 % кожных Т-клеточных лимфом.

Синдром Сезари представляет собой Т-клеточную лимфому кожи, характеризующуюся эритродермией, генерализованной лимфаденопатией и наличием в крови циркулирующих злокачественных Т-лимфоцитов (клеток Сезари). Синдром Сезари составляет менее 5 % всех первичных кожных лимфом. Болеют преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского пола, средний возраст начала заболевания составляет 60–65 лет.

Лечение грибовидного микоза проводится топическими кортикостероиды, ПУВА-терапией (псорален + ультрафиолетовое облучение спектра А), локальной лучевой терапией и тотальным облучением кожи (СОД 30–40 Гр).

Наиболее эффективным методом первой линии терапии при синдроме Сезари в настоящее время является экстракорпоральный фотоферез, ИФН-α, низкие дозы метотрексата (< 100 мг/нед.).

В случае неэффективности при Т-клеточных лимфомах кожи используют ХТ доксорубицином (липосомальной формой), флударабином, хлорамбуцилом.

17.11.2.CD30-позитивные лимфопролиферативные заболевания кожи

Лимфоматоидный папулез — хроническое рецидивирующее лимфопролиферативное заболевание кожи, которое характеризуется повторны-

321

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

ми высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулезных элементов с гистологическими признаками злокачественной лимфомы.

Первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи

(АКЛК) — Т-клеточная опухоль, характеризующаяся быстро растущими узлами и клональной пролиферацией в коже крупных анапластических лимфоидных клеток, экспрессирующих антиген CD30.

В настоящий момент не существует терапии, способной изменить течение лимфоматоидного папулеза; учитывая благоприятный прогноз и высокую частоту рецидивов, практически после любого вида терапии большинству пациентов предлагается тактика «наблюдай и жди».

Лечение АКЛК зависит от тканевого распространения болезни: при изолированном кожном поражении проводится хирургическое лечение или локальная лучевая терапия. При множественных распространенных высыпаниях рекомендуется лечение малыми дозами метотрексата (5– 25 мг в неделю) или в комбинации с ИФН-α; при некожном распространении — ПХТ, наиболее часто применяется режим CHOP.

17.11.3. Нодальные и другие формы Т-клеточных лимфом

К этой группе относятся периферическая Т-клеточная лимфома неуточненная, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа, АККЛ ALK-позитивная/ негативная, Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией, гепатолиенальная Т-клеточная лимфома, Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.

Учитывая гетерогенность и редкость указанной группы лимфом, оптимальная тактика лечения до сих пор не определена. В любом случае предпочтительными являются курсы ПХТ. Для периферической Т-клеточной лимфомы неуточненной, ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы и гепатолиенальной Т-клеточной лимфомы стандартом можно считать курс СНОР, аналогичный курсам при лечении В-клеточных нодальных лимфом, только без ритуксимаба. Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома при локальной стадии чувствительна к изолированной лучевой терапии, при распространенной — к сочетанной химиолучевой терапии. Для лечения АККЛ, как правило, используются более интенсивные режимы, такие как СНОЕР (с этопозидом). Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз требует назначения программ, аналогичных таковым при хроническом В-клеточ- ном лейкозе, но без ритуксимаба, — это программы СНОР или FMС.

Во всех случаях указанных заболеваний, связанных с некожной локализацией опухоли, прогноз остается неблагоприятным. В случае рецидива опухоли надо планировать аутоТГСК.

322

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi