Хирургическая стоматология. Дунаевский

ного (Угростка и возместить дефект зубного ряда мостовидным протезом. При выраженных формах прогнатии, когда простое удаление зубов не дает желаемых результатов, производят опе­ рацию компактостеотомии или декортикации небной пластинки по Катцу. Под инфильтрационной анестезией удаляют первые премоляры с обеих сторон. Со стороны твердого неба произво­ дят разрез слизистой оболочки от 4| до |4 зубов, отступя 2— 3 мм от шеек зубов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, на альвеолярном отростке в пределах переднего отдела верхней челюсти круглым бором просверливают множественные углуб­ ления, проникающие через всю толщу компактного слоя кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, фиксируя 2—3 швами и придавливают пропитанным йодоформом тампо­ ном и защитной пластинкой. Через 12—16 дней приступают к ортодонтическому лечению. Перемещение зубов достигается в течение месяца с помощью вестибулярной дуги Энгля.

В случаях выраженной прогнатии с резким выступанием ©перед чрезмерно развитой верхней челюсти производят опера­ цию Поля в модификации Семенченко. Она заключается в мо­ билизации всего выступающего вперед участка верхней челюсти и установления его путем перемещения кзади в анатомически правильное положение. Под эндотрахеальным наркозом или про­ водниковой и местной анестезией в преддверии полости рта рас­ секают слизистую оболочку и надкостницу двумя вертикальными разрезами в области 515 зубов и горизонтальным — по десневому

краю. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости и сдвигают кверху до нижнего края грушевидного отверстия. На небе разрез слизистой оболочки и надкостницы проводят по дес­ невому краю от боковых резцов до первых моляров. Затем с обеих сторон отслаивают от кости слизисто-надкостничный лос­ кут к срединной линии и приподнимают его в виде ленты на уровне 414 зубов, после чего удаляют 4|4 зубы. Пилой или бо­

ром справа и слева выпиливают участки кости от бокового на­ ружного угла грушевидной вырезки до альвеолярного отростка в области удаленных зубов. Ширина выпиливаемой полости ко­ сти обусловливается необходимым объемом ретротранспозии переднего отдела альвеолярного отростка. На твердом небе вы­ пиливают полоску кости такой же ширины. После надсечения спонгиозного слоя кости участок верхней челюсти смещают кза­ ди, устанавливают в анатомически правильное положение и фиксируют его при помощи назубных проволочных шин и рези­ новой тяги. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на место и рану зашивают кетгутом.

Микрогнатия — недоразвитие верхней челюсти, выражающее­ ся в западении всего среднего отдела лица. При осмотре боль­ ного отмечается западение верхней губы, нижняя губа перекры­ вает верхнюю, нос выступает вперед. Среди многих предложен-

451

пых операций наиболее целесообразной следует признать опера­ цию Семенченко.

Она заключается в выдвигании вперед значительной част» верхней челюсти после горизонтальной остеотомии этой челю­ сти. Под эндотрахеальным наркозом или двусторонней провод­ никовой анестезией делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке на всем протя­ жении альвеолярного отростка справа и слева. Второй разрез слизистой оболочки и надкостницы проводят перпендикулярно первому по уздечке верхней губы вниз до горизонтального разре­ за. Распатором слизистую оболочку отделяют от лицевых поверх­ ностей обеих верхнечелюстных костей спереди до уровня нижне­ глазничного края орбиты и скуловой кости, а сзади — до крылонебной ямки. Затем круглой дисковой пилой рассекают кость верхней челюсти от нижнего края грушевидного отверстия гори­ зонтально кзади через скулоальвеолярный гребень под скуловую кость до верхнего края бугра верхней челюсти. Такую же опера­ цию производят на другой стороне.

Осторожными движениями без большого усилия отламыва­ ют нижний отдел верхней челюсти от крыловидных отростков основной кости. После этого подвижную часть верхней челюсти легко удается выдвинуть вперед и поставить зубы в правильный прикус. В этом новом положении нижний отдел верхней челю­ сти надежно закрепляют с помощью внутриротовых шин и меж­ челюстной резиновой тяги. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на место. Рану слизистой оболочки ушивают швами из кетгута. Срок фиксации не менее 2 мес. В результате опера­ ции контуры лица приобретают нормальную форму, устраняет­ ся западение в среднем отделе лица и верхней губы, восстанав­ ливается нормальное соотношение зубов верхней и нижней че­ люстей.

Прогения — чрезмерное увеличение всех отделов нижней че­ люсти. Характеризуется развертыванием нижнечелюстного угла

ивыступлением подбородка и нижних зубов вперед по отношению

кнормально развитой верхней челюсти. Прикус имеет обратное соотношение фронтальных зубов. При внешнем осмотре обра­ щает на себя внимание нарушение пропорциональности лица за счет удлинения его нижней трети, которое развивается вследст­ вие выстояния массивного подбородка и развернутых углов. Нижняя губа выстоит под верхней, создавая ложное представ­ ление о западении средней трети лица. Вследствие увеличения истинного размера тела челюсти образуется сагиттальная щель— расстояние от центра режущего края верхнего резца до центра режущего края нижнего резца в горизонтальном направлении, которое иногда может достигать 15-^20 мм. Альвеолярная дуга нижней челюсти значительно шире, чем зубная дуга верхней че­ люсти. Функциональные нарушения выражены довольно значи­ тельно. Откусывание пищи передними зубами затруднено или

452

невозможно. Эффективность жевания снижается на 25—80%. Речь у больных с прогенией вследствие затрудненного смыкания губ, отсутствия контакта между фронтальными зубами верхней: и нижней челюстей нарушена (невнятна и шепелява).

Хирургическое лечение показано при сформировавшемся при­ кусе в возрасте старше 15 лет, когда имеются выраженные нару­ шения акта жевания и обезображивание лица, которые не могут быть исправлены ортодонтическими методами.

Выбор метода оперативного вмешательства определяется сте­ пенью патологических изменений различных отделов нижней че­ люсти. Существует большое количество разнообразных методов оперативного лечения прогении, которое проводят на теле челю­ сти, в области угла, ветви, шейки и на височно-нижнечелюстном суставе.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Цель оперативных вмешательств в этой области — устране­ ние деформации, выражающейся в чрезмерном удлинении тела нижней челюсти, особенно в области горизонтального отдела. А. Э. Рауэр предложил двустороннюю остеотомию горизонталь­ ной части тела нижней челюсти с резекцией костных сегментов на уровне 6—7-го зуба и сохранением сосудисто-нервного пучка (рис. 97, 98). Под эндотрахеальным наркозом (или проводнико­ вым и инфильтрационным обезболиванием через разрез в под­ челюстной области обнажают тело челюсти (справа и слева), удаляют в заранее намеченной области остеотомии 6|6 или 7|7 зубы. Выше нижнего края нижней челюсти на 3—4 мм желобо­ ватым долотом вскрывают нижнечелюстной канал, выделяют сосудисто-нервный пучок и для предохранения его от травмы приподнимают кверху на крючке. После этого в области удален­ ных зубов выпиливают куски кости так, чтобы концы костных отломков имели ступенчатую форму. После двусторонней остео­ томии сближают концы костных отломков, устанавливают их по прикусу и фиксируют швом из проволоки или назубными шина­ ми с межчелюстным вытяжением. Фиксация фрагментов при этом весьма надежна, так как ступенчатая форма распила по­ зволяет тесно соединить отломки. К тому же задний отломок не может смещаться кверху вследствие того, что на переднем отломке остается выступ.

А. Я. Катц предложил производить компатостеотомию ниж­ ней челюсти, которая применяется в тех случаях, когда предше­ ствующее ортодонтическое лечение не дало желаемого эффек­ та. В области определенного отдела тела нижней челюсти с обе­ их сторон удаляют кортикальную пластинку со всех ее сторон, после чего применяют межчелюстное вытяжение (рис. 99).

453

кзади. Остеотомия ветви производится горизонтальная, косая или ступенчатая.

В 1924 г. Костечко предложил производить горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти без разреза мягких тка­ ней — «вслепую». Под местной анестезией, отступя от мочки уха вниз на 0,5—0,6 см, делают вкол иглой Керпера и продвигают ее по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, все время ощущая кость, в направлении к нижнему краю скуловой кости. Иглу выкалывают в области щеки под скуловой костью. При таком продвижении игла проходит выше нижнечелюстного от­ верстия и латеральнее сосудисто-нервного пучка. После обнаже­ ния из прокола кончика иглы в ее ушке укрепляют один конец пилы Джигли и протягивают иглу с пилой в обратном направле­ нии. На пилу надевают ручки и перепиливают ветвь челюсти. Направление распила должно соответствовать плоскости прикуса. То же проделывают с другой стороны. Нижнюю челюсть сдви­ гают кзади, устанавливают в положении правильного прикуса и фиксируют к верхней челюсти с помощью проволочных шин и межчелюстной резиновой тяги на срок до 2 мес.

Операция в техническом отношении легко выполнима, но не всегда успешна, так как в послеоперационном периоде трудно предотвратить смещение малого костного фрагмента с суставным

отростком вверх и внутрь под воздействием височной и лате­ ральной крыловидной мышц. Вследствие этого костные фраг­ менты не срастаются, формируется ложный сустав, после опе­ рации нередко образуется открытый прикус. Иногда наблюдает­ ся повреждение сосудисто-нервного пучка и лицевого нерва. Ука­ занные недостатки в последнее время заставили многих хирур­ гов отказаться от ее применения.

454

Рис. 98. Клиновидная резекция альвеолярного отростка в сочетании с верти­ кальной остеотомией тела челюсти по Лимбергу (а, б).

Более благоприятное течение и исход наблюдаются при го­ ризонтальной остеотомии ветви нижней челюсти по Лимбергу или при косой скользящей остеотомии ветви челюсти.

Горизонтальная остеотомия ветви нижней челюсти. Под эн­

дотрахеальным или проводниковым и местным обезболиванием из подчелюстного разреза остепаровывают жевательные мышцы (m. masseter et pterygoideus medialis) и обнажают ветвь ниж­ ней челюсти с наружной и внутренней стороны. Производят го­ ризонтальную остеотомию выше нижнечелюстных отверстий. После смещения тела нижней челюсти и установления в поло­ жение правильного прикуса резецируют избыток заднего края ветви с целью устранения его давления на мягкие ткани и фор­ мирования угла нижней челюсти. Фиксацию отломков осуществ­ ляют внутриротовыми шинами с межчелюстной резиновой тягой.

Косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти. Под

эндотрахеальным наркозом или проводниковой и инфильтраци­ онной анестезией из подчелюстного разреза надкостницу вместе с жевательной мышцей распатором отделяют от кости до ниж­ нечелюстной вырезки. Жевательную мышцу и околоушную слюн­ ную железу с окружающими их мягкими тканями максимально приподнимают кверху, чтобы обеспечить хороший обзор и доступ к наружной поверхности ветви. Острым углом долота намечают линию остеотомии ветви, которая должна проходить от середи­ ны нижнечелюстной вырезки до угла челюсти или несколько кзади и выше его. По намеченной линии фиссурным бором рас­ секают наружную и внутреннюю компактные пластинки. При этом нижнечелюстное отверстие вместе с входящим в него со­ судисто-нервным пучком остается впереди линии остеотомии на переднем фрагменте. Задний отломок для лучшей подвижности

455

с внутренней поверхности освобождает от мышц и связок до основания сус­ тавного отростка, выво­ дят его кнаружи и поме* щают на наружную по­ верхность переднего фраг­ мента. Аналогичную опе­ рацию производят на дру­ гой стороне.

После этого передний фрагмент челюсти пере­ мещают назад до сопо­ ставления зубов в пра­ вильном прикусе. В этом новом положении фраг­ мент фиксируют к верх­

ней челюсти с помощью назубных шин и резиновых колец. За­ тем приступают к фиксации костных фрагментов. Для наложе­ ния проволочного шва на переднем фрагменте просверливают отверстие, а на заднем крае малого фрагмента делают насечку (вырезку). Нижний конец заднего фрагмента, выступающий кнаружи в виде острого шипа, сглаживают костными кусачка­ ми, жевательную мышцу сшивают с внутренней крыловидной мышцей у нижнего края нижней челюсти. Рану послойно заши­ вают. Фиксация челюстей длится 5—6 нед.

Обвегезер в 1957 г. применил метод ступенчатой продольной остеотомии ветви нижней челюсти из интраорального доступа. Распил внутренней кортикальной пластинки производят на се­ редине между полулунной вырезкой и нижнечелюстным отвер­ стием. На наружной кортикальной пластинке линия распила проходит на 1 см выше нижнего края угла нижней челюсти. Кортикальные пластинки разъединяют, затем нижнюю челюсть смещают кзади, зубы сопоставляют в правильном прикусе и фик­ сируют назубными шинами и резиновой тягой. Отломки фикси­ руют проволочными швами (рис. 100).

Даль Понт (1961) модифицировал метод Обвегезера (рис. 101). Для увеличения контактной поверхности между от­ ломками по методу автора нижний распил наружной кортикаль­ ной пластинки производят не горизонтально над углом челюсти, а вертикально между 7-м и 8-м зубом до основания нижней че­ люсти. Оперативное вмешательство может быть выполнено как наружным, так и внутриротовым доступом. Метод технически труден, но из-за большой площади соприкосновения консолида­ ция отломков происходит быстрее. Способ более надежен в пла­ не предупреждения рецидивов.

Вертикальная клиновидная остеотомия ветви нижней челю­ сти по Ван-Зилю в модификации Рудько. Операцию начинают

так же, как косую остеотомию. Однако после распила кости ма-

456

Рис. 100. Оперативные вмешательства при прогении на ветви нижней челюсти. Косая скользящая остеотомия (а, б).

лые фрагменты не выводят наружу, а сразу же производят вто­ рой распил кости и удаляют клиновидный участок ветви ниж­ ней челюсти. Ширину основания треугольного участка кости, иссекаемого из ветви, рассчитывают заранее на моделях. Фраг­ менты фиксируют швами кости. Рану мягких тканей ушивают послойно. Фиксацию нижней челюсти осуществляют проволоч­ ными шинами с межчелюстным эластическим вытяжением (рис. 102).

Открытый прикус — такой вид деформации челюстей, при ко­ тором во время смыкания зубов окклюзионный контакт отме­ чается только до первых моляров. Отсутствие смыкания в обла­ сти передних зубов вызывает косметический и функциональный недостатки: рот открыт, язык виден между зубами, нижний от­ дел лица чрезмерно велик. Речь у таких больных шепелявая, эффективность жевания резко снижена. Открытый прикус возникает вследствие влияния всех тех причин, которые вызывают де­ формации челюстей (рахит, неправильно сросшиеся переломы челюстей и т. п.). Открытый прикус составляет 1,3% деформа­ ций костей лицевого скелета.

Для устранения открытого прикуса в зависимости от харак­ тера деформации хирургические вмешательства производят ча­ ще в области различных отделов нижней челюсти. Если необхо­ дима перестановка всего тела нижней челюсти, наиболее целе­ сообразным способом является двусторонняя косая остеотомия ветви нижней челюсти по Лимбергу (1923). Под эндотрахеаль­ ным наркозом или проводниковым и инфильтрационным обез­ боливанием подчелюстным доступом обнажают ветвь нижней челюсти, отслаивают мышцы и надкостницу, намечают линию остеотомии от середины полулунной вырезки нижней челюсти по направлению к заднему краю ее ветви. Кость распиливают бо-

ром или перебивают долотом. После остеотомии челюсть пере­ мещают в правильное положение и фиксируют в положении нор­ мальной окклюзии проволочными назубными шинами с межче­ люстным вытяжением. Отломки челюсти скрепляют проволоч­ ным швом.

Другая операция, предложенная А. А. Лимбергом при выра­ женных формах открытого прикуса и слабо выраженной прогении, заключается в двусторонней клиновидной резекции альвео­ лярного отростка в сочетании с вертикальной остеотомией тела челюсти. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковой и инфильтрационной анестезией трапециевидным разрезом рассе­ кают слизистую оболочку в области 5-го, б-го и 7-го зубов. Уда­ ляют 6-й зуб и на этом участке из альвеолярного отростка ниж­ ней челюсти выпиливаютклиновидный, суживающийся книзу

458

Рис. 102. Вертикальная клиновидная остеотомия (а, б).

участок кости. Вершина конуса должна доходить до нижнечелю­ стного канала. Через наружный разрез производят вертикаль­ ную остеотомию тела нижней челюсти, сохраняя неповрежден­ ным сосудисто-нервный пучок. Линия распила должна начинать­ ся от вершины треугольника и доходить до края тела нижней челюсти. После мобилизации переднего отломка производят его перемещение в правильное положение и закрепляют с помощью предварительно наложенных проволочных шин с межчелюстной резиновой тягой. Рану со стороны полости рта ушивают швами из кетгута. Для профилактики рецидива рекомендуется в обра­ зующийся после смещения переднего фрагмента клиновидный изъян кости по нижнему краю нижней челюсти ввести в виде распорки аллотрансплантат (кость, хрящ). Рану мягких тканей ушивают послойно. Фиксация нижней челюсти продолжается 2 мес Метод дает хорошие отдаленные результаты.

А. Я. Катц предложил производить компактостеотомию (де­ кортикацию) нижней челюсти в тех случаях, когда предшествую­ щее ортодонтическое лечение не дало необходимого эффекта при лечении открытого прикуса. В основу способа положен прин­ цип ослабления сопротивляемости костной ткани путем удале­ ния кортикального слоя в тех местах, где предполагается произ­ вести перегиб, и устранения имеющейся деформации путем пе­ ремещения переднего отдела с помощью эластической тяги. Опе­ рацию осуществляют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием.

Со стороны преддверия полости рта и с язычной стороны альвеолярного отростка в области 5-го и 6-го зубов проводят трапециевидные разрезы слизистой оболочки. Отслаивают сли­ зисто-надкостничный лоскут, удаляют 5-й или 6-й зуб. Затем бором или долотом в этой области удаляют кортикальный слой кости с наружной и внутренней стороны тела нижней челюсти на протяжении не менее 1 см и по всей вертикальной линии тела

челюсти. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутом или шелком. Такую же операцию произ­ водят на другой стороне. На заранее надетые проволочные шины с зацепными петлями накладывают эластическую тягу, которую усиливают наложением подбородочной пращи или повязки Ур­ банской. Эластическое вытяжение продолжается 2—21[2 мес.

М, В, Мухин предложил через небольшой разрез пересекать mm. digastricus, geniohyoideus, genioglossus для предупрежде­ ния рецидива открытого прикуса. В случаях, когда деформация отмечается в области переднего отдела, скос начинается от пер­ вого премоляра или клыка и тело нижней челюсти не нуждает­ ся в исправлении, показаны остеотомия и перемещение альвео­ лярного отростка без нарушения целостности основания нижней челюсти по Бабицкой.

Под двусторонней проводниковой и инфильтрационной ане­ стезией производят разрез слизистой оболочки в области от 4| до |4 зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Удаля­ ют один из премоляров с обеих сторон и резецируют наружные и

внутренние стенки лунок, этих зубов. Намечают бором линию остеомии по горизонтальной линии на 10—15 мм ниже верху­ шек корней зубов и долотом отделяют альвеолярный отросток. При этом должна сохраняться связь с мягкими тканями с внут­ ренней стороны. Мобилизованный участок альвеолярного отро­ стка перемещают в правильное положение и закрепляют с по­ мощью заранее наложенных проволочных шин. Во время опера­ ции необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосудисто-нервные пучки передних зубов. При массивном и вы­

тянутом подбородке одномоментно или на следующем этапе производят коррекцию подбородка, удаляя избыток кости.

Макрогения — чрезмерное увеличение нижней челюсти или одной ее половины при нормальной величине другой. В отличие от истинной прогении при односторонней макрогении наблюда­ ются увеличение размеров ветви нижней челюсти, иногда осо­ бенно большое разрастание в области суставного отростка. При этом отмечаются выдвижение челюсти вперед и резкое смещение подбородка в противоположную сторону. Контуры лица иска­ жаются, прикус и функция жевания нарушаются. Этиология заболевания не ясна. Внезапное усиление роста в ряде случаев проявляется в возрасте от 18 до 30 лет. В некоторых случаях наблюдаются явления гигантизма и других частей тела.

При диагностике макрогению, особенно в случаях гипертро­ фии суставного отростка, следует дифференцировать с деформа­ цией суставной головки на почве каких-либо патологических процессов (деформирующий артрит и др.).

Л е ч е н и е макрогении только хирургическое. При односто­ ронней макрогении производят одностороннюю резекцию сустав­ ной мыщелковой головки с частью мыщелкового отростка с со-

460