Хирургическая стоматология. Дунаевский
.pdfХирургическая
стоматология
Под редакцией В. А. Дунаевского
Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения СССР в качестве учебника для студентов стомато* логических факультетов медицин ских институтов
Москва «Медицина» 1079
А в т о р с к и й к о л л е к т и в :
Л. Р. Балон, В. А. Дунаевский, М. М. Соловьев, Е. Г. Криволуцкая, И, Н. Муковозов, В. С. Орлов, Ю. А. Шеломенцев
56.6 УДК 616.31-089 (075.8)
Хирургическая стоматология. Под ред. В. А. Дунаевского. М., «Медицина»» 1979, 472 с, ил.
Материал в учебнике изложен с учетом современных требований по совер шенствованию методики преподавания хирургической стоматологии, а также успехов данной дисциплины заЛбследние 10—15 лет (разработка новых диагно
стических |
методик, |
внедрение |
в |
клиническую |
практику |
ряда |
фармакологиче |
|||||||||||||
ских препаратов и оригинальных методов |
оперативного вмешательства). В пер |
|||||||||||||||||||
вом |
разделе |
рассматриваются |
вопросы |
организации |
хирургической |
стоматоло |
||||||||||||||
гической |
помощи, |
методы |
обследования |
больного |
с |
патологией |
|
челюстно-ли- |
||||||||||||
цевой области и обезболивания в |
хирургическоц |
стоматологии; |
во |
втором |
раз |
|||||||||||||||
деле — воспалительные |
заболевания |
лица |
и |
челюстей; |
в |
третьем—травматоло |
||||||||||||||
гия |
челюстно-лицевой |
области; |
в |
четвертом — хирургическое |
лечение |
при |
па |
|||||||||||||
родонтозе |
и |
заболеваниях |
(повреждениях) |
височно-нижнечелюстного |
сустава, |
|||||||||||||||
нервов |
и |
челюстей; |
в |
пятом — опухоли |
и |
предопухолевые |
состояния |
тканей |
||||||||||||
лица |
и- челюстей; в |
|
шестом — восстановительная хирургия лица |
и |
челюстей. |
|||||||||||||||
|
Учебник написан в соответствии с |
программой, |
утвержденной Министер |
|||||||||||||||||
ством |
здравоохранения |
СССР, |
и |
предназначен |
для |
студентов |
|
стоматологиче |
||||||||||||
ских |
|
институтов |
и |
стоматологических факультетов |
медицинских |
институтов. |
||||||||||||||
|
В учебнике 102 рис., 3 табл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Р е ц е н з е н т ы : |
зав. |
кафедрой1 |
хирургической |
стоматологии |
I |
ММИ |
им. И. М. Сеченова профессор Н. Н. Бажанов и зав. кафедрой хирургической стоматологии Смоленского медицинского института профессор А. Г. Шар город
ским.
v 5I4D0—375
Х 039(01) - 79 23-79.4119000000
© Издательство «Медицина». Москва, 1975
ПРЕДИСЛОВИЕ
Перед советским здравоохранением поставлены важные за дачи по охране здоровья населения нашей страны, которые кон кретно определены решениями XXV съезда КПСС, Постановле нием ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по даль нейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинских йзук в стране». Успешное выполнение этих задач возможно на О^йове использования новейших достижений медицинской науkii? развивающейся в неразрывной связи с другими науками.
^ Настоящий учебник составлен в соответствии с программой, утЬержденной Министерством здравоохранения СССР, и пред назначается для студентов стоматологических факультетов. Но вые задачи, возникшие в связи с переходом на подготовку спе циалистов через субординатуру и интернатуру, потребовали бо лее обстоятельного изложения материала в некоторых разделах учебника (обследование больных стоматологического профиля, обезболивание, опухоли лица и челюстей) и пересмотра поряд ка изложения отдельных разделов дисциплины.
Кроме того, после выхода в свет в 1964 г. учебника по хирур гической стоматологии под редакцией А. И. Евдокимова и Г. А. Васильева многие разделы специальности пополнились но выми сведениями и в лечебную практику внедрены новые мето ды, которые должны знать будущие врачи. Многолетний опыт кафедры хирургической стоматологии I Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени акад. И. П. Павлова позволил включить в учебник материалы во онкостоматологаи, клинике, диагностике и лечению многих заболеваний человека.
Авторы будут удовлетворены, если учебник окажется полез ным в подготовке высококвалифицированных специалистов. Все замечания и пожелания авторский коллектив примет с благо дарностью.
ВВЕДЕНИЕ
После Великой Октябрьской социалистической революции благодаря проведенным коренным социальным преобразовани ям были заложены основы советского здравоохранения. В по следующие десятилетия достижения передовой отечественной науки, тесно связанной с црактикой, позволили зубоврачеванию дореволюционной России перерасти в стоматологию — подлинно научный раздел современной клинической медицины. На VI Все союзном съезде стоматологов в 1975 г. было отмечено, что, в ча стности, хирургический раздел специальности характеризуется большими успехами и находится на передовом научном рубеже. Однако путь, проделанный стоматологией к современному уров ню развития и обеспечения больных стационарной или амбула- торно-поликлинической помощью, был сложным.
Благодаря большому вниманию к вопросам совершенствова ния стоматологической помощи советских и партийных органи заций и органов здравоохранения систематически расширяется сеть стоматологических учреждений, увеличивается число вра чей стоматологического профиля, возрастает обеспеченность на селения различными видами стоматологической помощи.
Постепенно совершенствуются формы и методы подготовки стома тологических кадров. Первичные навыки по хирургической сто матологии будущие врачи получают на стоматологических фа культетах медицинских институтов. В настоящее время хирур гическая стоматология оформилась в самостоятельную дисциплину, имеет солидную материальную базу для практиче ской и научной деятельности и систему подготовки врачебных кадров. Настало время дать четкое определение самостоятель ной медицинской специальности.
Хирургическая стоматология — наука о предупреждении, ди агностике болезней органов полости рта и челюстно-лицевой об ласти и о применении при этих болезнях хирургических и дру гих методов лечения. В зависимости от характера заболеваний способы хирургической стоматологии используются при воспа лительных заболеваниях, механических повреждениях, опухоле вых процессах, врожденных и приобретенных дефектах и дефор мациях челюстно-лицевой области. В соответствии с основными нозологическими формами болезней можно выделить ведущие
4
Црэделы хирургической стоматологии: гнойную хирургию, трав матологию, онкологию и пластическую, или реконструктивную, рируршю.
Щ Уже в первые годы развития советской стоматологии вопро
сы о с т р о й о д о н т о г е н н о й и н ф е к ц и и получили достаточ но широкое научное освещение. В 1923 г. на I Всероссийском Одонтологическом съезде А. И. Евдокимов, ныне член-коррес- Цондент АМН СССР, Герой Социалистического Труда, в докла де «О хирургическом вмешательстве при острых гнойных забо леваниях в области ячеистого отростка» поделился большим Йпытом хирургического лечения одонтогенного остеомиелита в Цинике хирургической стоматологии. В дальнейшем продолжа лось углубленное изучение клиники, диагностики и терапии ост рых одонтогенных воспалительных процессов, а также их влия- ;;яия на общее состояние организма.
[ На III Всесоюзном стоматологическом съезде (1928) одон- ;|югенные остеомиелиты были одной из тем, рекомендованных для широкого изучения. В докладе П. П. Львова была представ лена классификация острых одонтогенных воспалительных про цессов, а также предлагались методы лечения этого заболева ния. Подчеркивались необходимость раннего хирургического
вмешательства и необходимость применения общих лечебных Мероприятий, особенно в тех случаях, когда на первый план вы ступают общие симптомы инфекции.
В 1929 г. вышла в свет монография И. Г. Лукомского об одонтогенных остеомиелитах челюстей.
Под руководством А. А. Лимберга в Ленинградском стомато логическом институте всесторонне изучалась проблема острой одонтогенной инфекции. Результаты этдх исследований подроб но изложены в сборнике «Современные проблемы стоматоло гии» (1935).
В 1939 г. В. М. Уваров в докторской диссертации на тему «Кровоснабжение челюстей и типы некроза при одонтогенном Остеомиелите челюстей» показал связь некротических процессов
^ с нарушением кровоснабжения челюстей.
Ряд советских авторов изучали вопросы патогенеза острых Одонтогенных процессов (Снежко Я. М., Васильев Г. А., Семен- $енко Г. И.). Несомненной заслугой этих авторов явилось то, Что они достоверно показали, какое огромное значение в возник новении воспалительных процессов челюстных костей имеет со стояние реактивности всего организма.
К важным разделам хирургической стоматологии относится Т р а в м а т о л о г и я челюстно-лицевой области, которой в нашей Стране уделяли и уделяют большое внимание как хирурги-сто матологи, так и организаторы медицинской службы.
Первая мировая война потребовала от медицинских работни ков организации специализированной помощи, в том числе ранениым в лицо и челюсти. По этой причине сразу же после органи-
5
зации стоматологических стационаров из всех проблем стомато логии на первый план выдвинулись вопросы травматологии.
В 1918 г. по инициативе П. Г. Дауге были предприняты мерь» по организации медицинской помощи при челюстно-лицевых ра нениях. 5 августа 1918 г. он выступил на заседании коллегии: Народного комиссариата здравоохранения с планом развития этого вида медицинской помощи. В результате этого при меди цинском факультете Московского университета была создана клиника болезней челюстей и полости рта на 100 коек во гла ве с Г. И. Вильга. 1 апреля 1918 г. в Ленинграде открылся пер вый в Советском Союзе стоматологический институт при Воен но-медицинской .академии. Были созданы и многие другие базы.. Возникла необходимость разработки специальных наборов ин струментов, укладок для оказания специализированной помощи раненным в лицо и челюсти.
В 1940 г. на Всесоюзном совещании по челюстно-лицевой хи рургии были подведены итоги работы советских стоматологов за период боевых действий 1939—1940 гг. Д. А. Энтин выступил на нем с докладом, в котором отметил: «Советская стоматоло гия успешно справилась с организацией помощи на фронте и с лечением челюстно-лицевых раненых в тылу, обогатилась рядом, новых установок организационного и лечебного характера в об ласти военной челюстно-лицевой травматологии».
Многочисленные работы, исследования и предложения по во просам военной челюстно-лицевой хирургии периода минувшей войны полно представлены в труде «Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей» («Опыт советской медицины & Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», т. 6, 1951).
В послевоенный период исследования по травматологии че люстно-лицевой области получили еще больший размах. Совет ские стоматологи достигли заметных успехов в разработке и практическом освоении оперативных и ортопедических способов, лечения челюстно-лицевых травм.
О п у х о л и лиц а и ч е л ю с т е й составляют значительную нозологическую группу по числу входящих в нее морфологиче ских форм и относятся к одному из сложных разделов патоло гии человека. Это определяется не только большим разнообра зием опухолей, сложностью их строения и генеза, но также трудностями клинического распознавания и лечения.
По мере совершенствования планомерной подготовки стома тологических кадров сфера деятельности специалистов этого профиля распространилась на различные контингента больных. В стоматологические учреждения стали направлять больных,, страдающих так называемыми одонтогенными опухолями, с предопухолевыми заболеваниями и другими видами патологию слизистых оболочек полости рта.
Концентрация больных с опухолевыми процессами в специа лизированных клиниках позволила углубленно разрабатывать.
6
различные аспекты проблемы. В 1927 г. И. Г. Лукомский в мо нографии «Одонтогенные опухоли» впервые в нашей стране об ратил внимание на необходимость организации лечения больных
сопухолевыми процессами челюстных костей.
Вначалу 50-х годов в системе здравоохранения СССР сло жилась широкая сеть стоматологических учреждений, оказы вающих разностороннюю помощь больным с различной патоло гией. Выявилась необходимость совершенствования ббеспечения лечебной помощью онкологических больных с локализацией опу холи в челюстно-лицевой области.
Современный уровень подготовки врачебных стоматологиче ских кадров и непосредственная причастность их к обслужива нию больных с патологией ротовой и приротовой областей дела ет стоматологов ответственными за своевременную диагностику
не только в стадии первичных онкологических проявлений, но и в стадии подозрения на них в органах и тканях полости рта и челюстно-лицевой области в целом.
Опыт показал, что организационные вопросы лечения онко логических стоматологических больных наиболее рационально
.могут быть решены при тесном взаимодействии и сотрудничест ве между стоматологической и онкологической службами. Приме ром такого сотрудничества является имеющаяся в Ленинграде «система обслуживания онкологических больных стоматологиче ского профиля, основой которой является открытое в марте 1969 г. специализированное стоматологическое отделение на ба-
.зе городской онкологической больницы.
Целью лечения дефектов и деформаций лица должно быть гармоничное восстановление нормальной формы лица и пра вильной функции отдельных его органов. Чем ближе к норме *анатомичеокие соотношения отдельных частей лица, восстанов ленных пластическими операциями, тем обычно лучше и эстети ческий эффект лечения. Важно отметить, что ни одна область хирургической специальности не находилась и не находится в такой зависимости от уровня медицинских знаний, как восста новительная хирургия лица. Объясняется это тем, что при уст ранении дефектов и деформаций тканей лица и лицевого скеле та, возникающих на почве врожденных уродств, механических повреждений, онкологических и других заболеваний, требуются не только высокая хирургическая техника и широкие медицин ские знания, но и длительное время для лечения больного. Есте ственно, что при платной системе лечения, которая существова ла в царской России и существует в настоящее время в капита листических странах, невозможно обеспечить эту сложную труппу больных необходимой лечебной помощью.
Социальное значение страданий больных с дефектами и де формациями лица и роль восстановительной хирургии в их уст ранении очень образно определил великий хирург Н. И. Пиро гов, который в 30-х годах прошлого столетия писал: «Кто слы-
7
шал колкие речи, частые насмешки над страдальцами, часто не винными, которые лишились носа или части лица... тот поймет всю цену, все высокое назначение искусства, которое удалением отвратительного безобразия возвращает отверженного в лоно общества». Уже в первые годы после победы Великой Октябрь ской социалистической революции создавались условия для раз вития восстановительной хцрургии челюстно-лицевой области. Неоценим научный вклад советских хирургов в развитие этого
важного раздела |
хирургической |
стоматологии. Монографии |
Б. Е. Франкенберга |
(1936), В. П. |
Филатова (1943), А. А. Лим- |
берга (1946), А. |
Э. Рауера и |
Н. М. Михельсона (1954), |
Ф. М. Хитрова (1954) и многих других исследователей не только обогатили отечественную челюстно-лицевую хирургию, но и спо собствовали дальнейшему ее развитию.
Таким образом, в настоящее время имеются условия, необ ходимые для дальнейшего плодотворного развития хирургиче ской стоматологии и обеспечения высококвалифицированной специализированной медицинской помощью трудящихся нашей страны.
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Хирургическую помощь больные стоматологического про филя получают главным образом в медицинских учреждениях, обеспечивающих амбулаторную помощь. В этих учреждениях работает основная масса хирургов-стоматологов. К учреждени ям такого типа относятся амбулатории, поликлиники, специали зированные стоматологические поликлиники, медико-санитарные части, врачебные здравпункты, стоматологические кабинеты в школах и др.
Амбулатория или поликлиника в большинстве случаев яв ляется первым этапом в распознавании и лечении разнообразных заболеваний. Именно здесь часто предопределяется дальнейшее течение, а зачастую и исход болезни.
Обязанности хирургов-стоматологов поликлинических учреж дений весьма разнообразны и ответственны. К ним следует от нести прежде всего оказание полноценной специализированной (в том числе неотложной) помощи, первоначальную диагности ку заболеваний и больных, требующих стационарного лечения, направление их на это лечение, долечивание некоторых контингентов больных после их пребывания в стационаре, решение вопросов трудоспособности и трудоустройства больных, кон сультации на дому, а иногда и наблюдение за домашним ле чением.
В поликлинике врачи-стоматологи проводят профилактиче скую работу, диспансеризацию хирургических стоматологических больных и многое другое. Таким образом, объем деятельности хирурга-стоматолога в условиях поликлиники очень велик и тре бует от него опыта, постоянного совершенствования своих про фессиональных знаний.
Хирургическое отделение стоматологической поликлиники
или хирургический кабинет стоматологического отделения об щей поликлиники предназначается для приема и обследования больных с разнообразными заболеваниями и лечения больных, которые не нуждаются в госпитализации. В этих же отделениях производятся необходимые оперативные вмешательства, перевяз ки и другие манипуляции.
Объем деятельности хирургического отделения, состав его помещений, оборудование и штаты зависят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачебных посещений в
9
день. В поликлиниках, где имеется не менее 6 должностей хи рургов, организуется хирургическое отделение, а при меньшем количестве хирургов — хирургический кабинет.
При организации хирургического отделения в зависи мости от пропускной способности учреждения следует пре дусмотреть следующий примерный состав помещений: ком нату для ожидания, стерилизационную, комнату временно го пребывания больных после операций, операционную для пла новых больных, операционную для неотложных оперативных вмешательств, перевязочную, ординаторскую и кабинет заве дующего отделением. Хирургическое отделение или хирурги* ческий кабинет целесообразно размещать на нижних этажах здания.
П е р е в я з о ч н а я . Если есть условия, целесообразно иметь две перевязочные с раздельным оборудованием и инструмента рием— для «чистых» больных и больных гнойными заболевани ями. При отсутствии такой возможности оборудуют одну пере вязочную. Под перевязочную отводят светлую комнату, хорошо вентилируемую, обеспеченную холодной и горячей водой. Сте ны и потолки окрашивают масляной краской. Очень важно ре гулярно проветривать перевязочную и содержать ее в идеаль ной чистоте. Хорошо иметь в перевязочной бактерицидную лам пу. Вся мебель должна быть простой, удобной, с гладкими поверхностями, лучше всего окрашенной светлой эмалевой бак терицидной краской.
В перевязочной должны быть: стол перевязочный (для сте рильного перевязочного материала и инструментов), операцион ный стол и стоматологическое кресло, маленький инструмен тальный передвижной стол, табуретки, скамеечки, биксы с под ставками, стерилизаторы, инструментальный и материальный шкафы, шкафчик для хранения сильнодействующих медикамен тов, тазы, ведра, клеенка, бритва и машинка для стрижки волос„ банка со стерильными щетками. Набор инструментов зависит от количества ежедневных перевязок. Кроме того, в перевязочнойдолжно быть все необходимое для местного обезболивания, не сколько пар резиновых перчаток, пластиковый передник и др. Из: основных медикаментов в перевязочной необходимы: спиртовой1 раствор йода, спирт, 0,5% раствор нашатырного спирта, изото нический раствор хлорида натрия, 10% раствор хлорида натрия,. 5% раствор перманганата калия, 0,5—2% раствор новокаина,, антибиотики, перекись водорода, тройной раствор, 1% раствор* бриллиантового зеленого, раствор фурацилина, вазелин, мазь Вишневского, стрептомициновая мазь, синтомициновая эмуль сия, актинолизат, вазелиновое масло, клеол, резинки для дре нирования раны, пузыри для льда и т. д.
П р е д о п е р а ц и о н н а я к о м н а т а . В ней устанавливают умывальники с холодной и горячей водой. В предоперационной должны быть шкафы для инструментов, электрические или про-
10