Хирургическая стоматология. Дунаевский

Т а б л и ц а 2

Виды асфиксии у раненных в лицо и челюсти и лечение при них

по Г. М. Иващенко

Д и а г н о с т и к а огнестрельных повреждений скуловых и но­ совых костей не представляет больших затруднений. Она осно­ вывается на изучении клинической картины перелома, хода ра­ невого канала, наличия деформации и данных рентгенологиче­ ского обследования.

Большинство ранений лица и челюстей до оказания специ­ ализированной помощи приводит к нарушению акта жевания или полной невозможности приема пищи и нарушению речи. Наибольшую опасность представляют те ранения, которые соче­ таются с повреждением прилежащих к лицу жизненно важных органов: головного мозга, крупных сосудов, трахеи, нервов, шеи и др. Состояние этих органов обусловливает непосредственные и последующие осложнения на разных этапах медицинского обес­ печения.

К ранним о с л о ж н е н и я м относятся: асфиксия, кровоте­ чение, шок и потеря сознания (табл. 2). Поздними осложнения­ ми следует считать вторичные кровотечения, нагноение в ране, бронхопульмональные осложнения, стойкие контрактуры, слюн­ ные свищи.

Кровотечения. Возможны п е р в и ч н ы е кровотечения, воз­ никающие непосредственно вслед за ранением, и в т о р и ч н ы е , возникающие спустя несколько часов или суток после ранения.

П е р в и ч н ы е к р о в о т е ч е н и я опасны не только кровопотерей, но и в отношении затекания больших количеств крови в дыхательные пути. Степень их бывает различной — от умерен­ ного кровотечения до обильных, приводящих к летальному ис­ ходу.

процессами или прилежащими инородными телами.

Шок и потеря сознанияШок у раненных в лицо и челюсти встречается сравнительно редко. Клиническая картина такая же, как и при ранениях любой локализации. Потеря сознания встре­ чается чаще и зависит от степени сотрясения или ушиба мозга.

Поздние осложнения, их проявление и выраженность во мно­ гом зависят от того, какую помощь получил раненый сразу после повреждения и в первые часы и дни после него.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИИ И ПОВРЕЖДЕНИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Первая помощь имеет основной задачей предупреждение ас­ фиксии и аспирации, остановку кровотечений. Эта задача ре­ шается с различной эффективностью в зависимости от того, кем оказывается первая помощь — в порядке самопомощи, взаимо­ помощи, санитарным инструктором.

Прежде всего нужно изменить положение тела: повернуть раненого на бок. Затем провести кровоостанавливающие меро­ приятия, наложить давящую или поддерживающую повязку и обеспечить транспортировку раненого в специализированное ме­ дицинское учреждение.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Хирургическая обработка огнестрельной раны челюстно-ли­ цевой области преследует цель удаления из раны нежизнеспо­ собных тканей и всех загрязняющих рану инородных тел. Она должна также по возможности обеспечить устранение возник­ ших функциональных и косметических нарушений.

Перед хирургическим вмешательством проводят полное кли­ ническое обследование раненого с применением инструменталь­ ных, рентгенологических и специальных методов исследования. Одновременно на основании полученных данных определяют объем и план хирургического вмешательства. Непосредственно перед операцией раненых моют, бреют, производят ирригацию полости рта, обрабатывают кожу 0,25% раствором нашатырно­ го спирта или бензином. Определяют метод обезболивания, осу­ ществляют медикаментозную подготовку по принятым схемам. При необходимости накладывают трахеостому.

292

При выполнении операций на лице иссечение тканей должно быть экономным. Иссекают только нежизнеспособные участки до зоны капиллярной кровоточивости. Рассекая слепые раневые ходы и карманы, следует бережно относиться к прилежащим органам и тканям. Одновременно надо использовать все воз­ можности для удаления инородных тел. Если рана мягких тка­ ней лица широко сообщается с полостью рта, то при обработке ее следует восстановить наружный покров лица. С этой цъ*ЦэЮ

накладывают пластиночные швы. Возможно применение приемов пластики местными тканями. При очень больших сквозных ра^ нениях мягких тканей целесообразно провести так называемое обшивание раны, соединяя края раны слизистой оболочки и кожи.

При огнестрельных переломах челюстей могут образовывать­ ся различные по величине и форме осколки кости и зубов, кото­

нями, следует уложить на место и покрыть мягкими тканями. Для закрепления отломков применяют те же методы, что и при неогнестрельных переломах.

В случаях большой потери костной ткани возможна первич­ ная костная пластика.

При о г н е с т р е л ь н ы х п е р е л о м а х в е р х н е й челю­ сти особого внимания заслуживают ранения, проникающие в верхнечелюстную пазуху. При хирургической обработке таких ран следует произвести ревизию пазухи, удалить из нее кровь, инородные тела, поврежденные участки слизистой оболочки. Хирургическая обработка при повреждениях небных и альвео­ лярных отростков должна предусматривать разобщение ротовой полости от полости носа и верхнечелюстной пазухи, если такие сообщения возникли в момент ранения.

При ранениях челюстей с повреждением альвеолярного от­ ростка и зубов незамедлительно удаляют разрушенные зубы, а также зубы, находящиеся в щели перелома.

При п е р е л о м а х с к у л о в о й к о с т и и с к у л о в о й д у г и со смещением отломков их нужно вправить. Это осущес?- вляется применением крючка Лимберга или другим способом. Репонируют и отломки костей носа, после чего их закрепляют резиновыми трубками, обернутыми пропитанной йодоформом марлей, смоченной вазелиновым маслом.

До хирургической обработки раненого, во время операции и после нее следует систематически и целенаправленно применять антибиотики. При этом условии можно значительно расширить показания к наложению первичных швов на раны лица, шире применять пластику местными тканями и по соответствующим показаниям костную пластику нижней челюсти.

293

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Комбинированные радиационные поражения характеризу­ ются сочетанием механической или термической травмы с раз­ личными видами радиационных поражений. Такое сочетание возможно в двух основных вариантах; 1) механическая (терми­ ческая) травма и лучевая болезнь; 2) механическая (термиче­ ская) травма и загрязнение раневой (ожоговой) поверхности радиоактивными веществами.

Хирургическая обработка ран мягких тканей и кости при развивающейся острой лучевой болезни должна проводиться с таким расчетом, чтобы раны мягких тканей зажили первичным натяжением. Это может произойти только в том случае, еслга раны лица заживут во втором периоде лучевой болезни — перио­ де мнимого благополучия. Таким образом, на благоприятный исход в таких случаях можно рассчитывать только при условии: максимально ранней доставки пораженного в специализирован­ ное лечебное учреждение. Оперативное пособие должно преду­ сматривать удаление всех нежизнеспособных тканей, инородных тел, зубов, находящихся на линии перелома, а также зубов с гангренозным распадом пульпы. Закреплять отломки кости сле­ дует, используя шов кости или другие закрепляющие внутритканные конструкции. Обработка ран мягких тканей должна за­ канчиваться наложением глухого шва. Если сближению краев раны мешает натяжение тканей, применяют способы пластики местными тканями. Применение массивных доз антибиотиков обязательно на всех этапах лечения.

П р о ф и л а к т и к а развития лучевой болезни и ее лече­ н и е проводятся по общепринятой схеме.

Обработку ран, загрязненных радиоактивными веществами^, проводят вначале рыхлыми отсасывающими марлевыми тампо­ нами и струей слабого антисептического раствора (например^ фурацилина 1 5000). После механической очистки рану обра­ батывают по общим правилам, только иссечение тканей прово­ дят более радикально и в специально оборудованных операци­ онных под дозиметрическим контролем. После завершения хи­ рургических манипуляций рану не зашивают, а рыхло> тампонируют сухой марлей и закрывают асептической повяз­ кой. В дальнейшем при благоприятном течении раны лица могуг быть закрыты наложением вторичных швов. Необходим постоян­ ный контроль в отношении возможного развития лучевой: болезни.

ожоги

Ожоги лица в условиях применения оружия массового пора­ жения приобретают особо важное значение как с точки зренияорганизации обеспечения обожженных, так и с точки зрения

294

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Частота поражения лицевого нерва среди заболеваний пери­ ферической нервной системы составляет от 2 до 4,9%.

Э т и о л о г и я . Чаще всего причиной неврита лицевого нерва являются инфекционные заболевания (грипп, полиомиелит) и охлаждение организма. В ряде случаев неврит лицевого нерва развивается как осложнение отита, воспалительных и опухоле­ вых процессов в области околоушной слюнной железы. В этио­ логии неврита лицевого нерва большое значение имеют травмы (черепно-мозговые и лицевые), оперативные вмешательства на околоушной слюнной железе и сосцевидном отростке.

При закрытых травмах головного мозга, а также при нали­ чии трещины основания черепа в области пирамиды височной кости нередко имеют место явления неврита лицевого нерва.. Иногда поражение лицевого нерва возникает при нарушении ар­ териального кровообращения в маточном канале при гиперто­ нической болезни или в вертебрально-базилярном бассейне при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

П а т о г е н е з . При невритах лицевого нерва инфекционного^ происхождения наступают воспалительные изменения в нерве, которые проявляются нарушениями его функций. Имеет место отек нерва. При длительном воспалительном отеке развиваются деструктивные, иногда необратимые изменения в лицевом нерве. Воспалительный процесс в лицевом нерве сопровождается явле­ ниями альтерации, экссудации и пролиферации. Травматическим невритам лицевого нерва свойственны дегенеративные измене­ ния его волокон. Неврит лицевого нерва, обусловленный спаз­ мом сосудов, например при гипертонической болезни, характе­ ризуется гипоксическими явлениями в нерве.

К л и н и к а . Неврит лицевого нерва характеризуется парезом или параличом мимической мускулатуры на стороне поражения. Двусторонний неврит лицевого нерва наблюдается крайне ред­ ко. Бездействие мимических мышц приводит к обезображива­ нию лица. На пораженной стороне лобные складки сглажены, поднимание брови нарушено, глаз не закрывается, глазная щель широко раскрыта, отмечается слезотечение. Носогубная борозда сглажена, верхняя губа, щека и угол рта пассивно отвисают. Через опущенный угол рта вытекает слюна. Лицо перекашива­ ется в здоровую сторону. Больной не может свистеть и наду-

296

©ать щеки. Пища застревает между щекой и деснами на боль­ ной стороне. При разговоре и особенно при смехе выявляется резкий контраст между больной и здоровой половиной лица. В основе этого контраста лежит отсутствие движения мимиче­ ских мышц на больной стороне и избыточная, не сдерживаемая «напряжением антагонистов активность соответствующих мышц здоровой стороны. Невриты лицевого нерва за небольшим исклю­ чением сопровождаются умеренными болями в разные участках пораженной половины лица и затылка. У многих больных наблю­ даются гипестезия и расстройства вкуса на передних 2/з языка.

После перенесенного неврита в 10—12% случаев возникает контрактура мимических мышц; при этом лицо перекашивается в больную сторону. Возникновение контрактуры мимической •мускулатуры, иннервируемой лицевым нервом, объясняется на­ личием очага раздражения в нерве (воспалительный процесс, рубцовые образования и т.п.). Чаще всего контрактуры мимиче­ ской мускулатуры-встречаются у женщин среднего возраста и (Возникают тогда, когда имеется поражение нерва в маточном канале. Контрактура не развивается при полном параличе ми­ мических мышц. Обычно контрактура мимической мускулатуры возникает через 3—6 мес после развития неврита лицевого нер­ ва, иногда на фоне некоторого снижения его клинической выра­ женности. При контрактуре страдают многие мышцы лица, осо­ бенно круговая мышца глаза, мышца смеха, скуловая и щечная. Реже или совсем не участвуют в контрактуре круговая мышца рта, подбородочная, лобная и некоторые другие мышцы. Клини­ чески определяются сужение глазной щели, смещение угла рта кнаружи и кверху, уплотнение щеки, ослабление мигания и яв­ ления пареза мышц лица, выраженные в разной степени. Элек­ тровозбудимость этих мышц и лицевого нерва указывает на количественное ее снижение. У многих больных возникают миоклонические подергивания или гперкинезы в пораженной мус­ кулатуре.

Л е ч е н и е . Восстановление функций при неврите лицевого нерва происходит у 80—85% больных. В ряде случаев наруше­ ние вкуса на передних 2/з языка полностью не исчезает. У 15— 20% больных невритом лицевого нерва развиваются стойкие параличи мимических мышц. Прогноз заболевания во многом зависит от клинической выраженности и этиологических факто­ ров. Наряду с общими лечебными мероприятиями следует прово­ дить дифференцированное лечение в соответствии с этиологиче­ скими и клиническими данными. При невритах лицевого нерва инфекционного происхождения целесообразно использовать ан­ тибиотики, салицилаты, сосудорасширяющие и десенсибилизи­ рующие средства. Для ускорения срока восстановления постра­ давших функций при травматических невритах следует приме­ нять поливитамины, глутаминовую кислоту, препараты фосфора, ФИБС, лидазу.

297

В начальном периоде неврита лицевого нерва независимо or происхождения следует назначать кортикостероиды и АКТГ прет отсутствии противопоказаний к их применению. Кортикостерои­ ды применяют в сочетании с хлоридам калия (0,5—1 г 4—5 ра^

всутки в растворе); при этом ограничивают употребление хло­ рида натрия. .Кортикостероиды и АКТГ оказывают противовос­ палительное и десенсибилизирующее действие, снимают отек и набухание лицевого нерва. Следует помнить, что длительноеприменение кортикостероидов вызывает остеопороз и даже не­ кроз костной ткани. Продолжительное применение кортикосте­ роидов может вызвать ряд отклонений в обмене веществ и угне­ тение коры надпочечников; они задерживают выделение натрия из организма. Преднизолон следует давать внутрь по 30—60 мг

всутки (по 0,01—0,015 3—4 раза в день) в течение 5 дней.. Затем дозу уменьшают до 15—20 мг в сутки, а впоследствии — до 10 и 5 мг в сутки. Кортизон назначают по 100—300 мг в- сутки (по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день) в течение 5 дней с по­ следующим снижением дозы.

АКТГ применяют в дозе 30—«0 ЕД в сутки (по 10—20 ЕД, 3—4 раза в день внутримышечно). Общая доза на курс лечения составляет: преднизолона 200—350 мг, кортизона — 850 — 1800 мг, АКТГ — 300—800 ЕД. Целесообразно назначать вита­ мины С и группы В (Вб, В12, Bu), глутаминовую кислоту, антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин),, дибазол.

Начиная с первых дней неврита, в течение 6—8 дней на об­ ласть пораженной стороны следует применять физиотерапевти­ ческие процедуры: соллюкс, парафиновые и грязевые апплика­ ции. Затем целесообразно назначить УВЧ-терапию, диатермию,, гальванизацию и т.д. Через 8—10 дней от начала заболевания следует проводить электрогимнастику и легкий массаж мими­ ческой мускулатуры совместно с лечебной физкультурой.

Положительное действие оказывают новокаиновые блокадьк звездчатого узла пограничного симпатического ствола. Их сле­ дует проводить 0,5—1% раствором в количестве 20—^0 мл не позднее 6—7-го дня болезни.

При затяжном течении неврита лицевого нерва и отсутствии улучшения, когда в пораженном нерве развиваются спаечные ж рубцовые образования, дегенеративные изменения и т.д., сле­ дует применять биогенные стимуляторы и рассасывающие пре­ параты (алоэ, стекловидное тело, лидаза, йодиды и т.п.).

При контрактуре мышц лица назначают спазмолитические,, сосудорасширяющие, при необходимости гипотензивные вещест­ ва и кокарбоксилазу внутримышечно по 60—100 мг (всего 20— 30 инъекций), а также бромиды, хлорид кальция, миорелаксанты, электрофорез йодида калия и магния, диатермию, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, гимнастику, иглоукалыва­ ние. Эффективность лечения при контрактуре мимической мус-

298

кулатуры невысокая. Только в крайне редких случаях наблюда­ ется склонность к медленному выздоровлению.

При параличе мимической мускулатуры консервативные ме­ тоды лечения малоэффективны, поэтому целесообразно приме­ нять хирургические вмешательства. В зависимости от характера и давности поражения лицевого нерва, возраста больного, а также состояния мимических мышц на больной стороне возмож­ ны различные оперативные вмешательства, которые условно можно разделить на 4 группы: ~

1) вмешательство на лицевом нерве: а) освобождение нерва от сдавления рубцами, осколками, грануляциями, б) шов нерва

при его механическом повреждении;

2)нейропластика — анастомозы лицевого нерва с другими двигательными нервами;

3)миопластика;

4)паллиативные операции: а) динамическое подвешивание парализованных тканей лииа (мышечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы), б) статическое подвешивание парализованной мимической мускулатуры (фас­ цией бедра, проволокой, летиланлавсановыми лентами и т.п.), в) корригирующие операции (миотомия на здоровой стороне, иссечение избытка тканей на больной стороне, пластика мест­ ными тканями, операции на веках).

До развития атрофических изменений в парализованных мышцах целесообразно применять нейропластику. При развитии в мышцах необратимых дегенеративных изменений следует про­ изводить миопластику и корригирующие операции.

Основная цель нейропластики сводится к тому, чтобы путем пересадки двигательных нервов к лицевому восстановить функ­ ции!) парализованных мышц. С этой целью используют или подъ­ язычный, или добавочный, или диафрагмальный нерв. Лучшим начальным сроком для нейропластики при травматических пара­ личах мимических мышц являются первые 2—3 мес с момента травмы, а при невритах инфекционной этиологии—3—б мес.

Вначале на протяжении 2—4 см выделяют ствол лицевого нерва из тканей околоушной слюнной железы. Обычно лицевой нерв обнаруживается на глубине 3 см в пространстве между железой и сосцевидным отростком. Нерв освобождают от окру­ жающей его клетчатки до шилососцевидного отверстия, где и отсекают. Длина обнаженной части ствола лицевого нерва не превышает 1—1,5 см. Затем отыскивают и освобождают на не­ обходимую длину подъязычный, добавочный или диафрагмаль­ ный нерв. Ствол выделенного нерва пересекают, центральный отрезок проводят под кожей к лицевому нерву и эпиневрально «сшивают с ним конец в конец. Следует отметить, что при нейропластике выделение нервных стволов неизбежно сопровож­ дается повреждением нервных волокон, что имеет значение для результатов оперативного вмешательства.

299

Миопластику производят в тех случаях, когда наступают ре­ акция перерождения нервного ствола и атрофия парализован­ ных мышц. Прежде чем делать эти операции, необходимо иссле­ довать электровозбудимость мимических мышц на больной сто­ роне, так как может оказаться, что мимическая мускулатура на этой стороне не полностью парализована, но при осмотре функ­ ция этих мышц не выявляется из-за растянутости их мышцами здоровой стороны. Для придания лицу симметрии и с целью появления некоторых движений на больной стороне лица про­ изводят мышечную пластику из височной или собственно жева­ тельной мышцы. Миопластику из височной мышцы осуществля­ ют в тех случаях, когда все ветви лицевого нерва не функцио­ нируют. Если верхняя или средняя ветвь лицевого нерва сохра­ нила функцию, а нижняя поражена, то для миопластики целе­ сообразно использовать собственно жевательную мышцу.

При миопластике лоскутом из височной мышцы производят вертикальный линейный разрез кожи от верхнего края височной мышцы вниз до нижнего края скуловой дуги длиной 0,5, отступя от козелка уха на 2 см. Мягкие ткани рассекают до фасции ви­ сочной мышцы и купферовскими ножницами тупо отслаивают клетчатку до подлежащей фасции, обнажая на всем протяжении скуловую дугу и дистальный отдел скуловой кости. В нижнем углу раны вдоль верхнего края скуловой дуги скальпелем рас­ секают оба листка фасции височной мышцы на протяжении 3— 3,5 см. В верхнем отделе раны из вертикального разреза рас­ секают фасцию в горизонтальном направлении также на протя­ жении 3—3,5 см. Таким образом получают два прямоугольных лоскута фасции, которые следует отслоить от подлежащей ви­ сочной мышцы. После этого в области носогубной борозды вы­ краивают и иссекают серповидный лоскут кожи вместе с под­ кожной клетчаткой и после гемостаза скальпелем образуют подкожные карманы, вдоль верхней и нижней губы длиной 2— 1,5 см, шириной 1—1,5 см.

Затем приступают к образованию туннеля для мышечного лоскута в области щеки. Для этого остроконечный скальпель вкалывают в слой мягких тканей в направлении от раны височ­ ной области к ране в области носогубной борозды. В узкий ка­ нал, оставшийся после проведения скальпеля, вводят сомкнутыми браншами кровоостанавливающий зажим и, раздвигая бранши, тупо расширяют туннель до размеров, позволяющих свободно провести в него мышечный лоскут. »С целью гемостаза в туннель, вводят тампон, смоченный горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

После этого двумя параллельными разрезами скальпелем на расстоянии 4 см один от другого выкраивают из средней части височной мышцы лоскут до кости во всю длину мышечного брюшка. На верхнем конце мышечный лоскут берут вместе с частью апоневроза свода черепа на протяжении 1,5—2 см, в

300