Инфузионная терапия

Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Принципы инфузионной терапии

• Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.

• Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.

• Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.

• Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.

Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл/сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера — Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера — Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м² и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м²) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера—Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5—40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.

Раствор Рингера — многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворы глюкозы. Изотонический раствор (5%) — п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) — по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) — в/в, однократно — по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в — по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая — не выше 200 мг, суточная — 500 мг.

Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резком снижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны, желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная доза декстранов не должна превышать 1,5—2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.

В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000—70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л. Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.

Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности — возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5—3,5 л/сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.

Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):

1. при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;

2. 2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;

3. 3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.

Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.

Расчет объема  суточной  инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.

Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов

На каждый градус +1 мл/кг.

Патологические потери:

• Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

• Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

• Парез кишечника - 20-40 мл/кг;

• Температура - +1 градус = +10мл/кг;

• ЧД более 20 в минуту - +1 дыхание = +1 мл/кг;

• Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;

• Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.

Физиологическое обследование: эластичность кожи или тургор является приблизительной мерой дегидратации: < 5% ВТ - не определяется;

5-6% - легко снижен тургор кожи;

6-8% - заметно снижен тургор кожи;

10-12% - кожная складка остается на месте;

12-15%-ШОК.

Метрогил раствор. Состав: метронидазол, натрия хлорид, лимонная кислота (моногидрат), натрия гидрофосфат безводный, вода д/и. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. В/в введение препарата показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.

Взрослым и детям старше 12 лет - в начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно (длительность инфузий - 30-40 мин), а затем - каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2-3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения - 7 дней. При необходимости в/в введение продолжают в течение более длительного времени. Максимальная суточная доза - 4 г. По показаниям осуществляют переход на поддерживающий прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.

К гемостатическим препаратам относятся криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген. В криопреципитате содержатся в большом количестве антигемофильный глобулин (VIII фактор свертывания крови) и фактор Виллебранда, а также фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и примеси других белков. Препараты выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде. Фибриноген имеет ограниченное применение: он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена.