4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 2

РАЗДЕЛ I

после Hb, показывающий степень выраженности анемии. Это ориентировочный показатель гемоконцентрационных сдвигов и гемодилюции.

•Количество эритроцитов в крови. Эритроциты — наиболее многочисленные представители форменных элементов крови. В состав эритроцитов входит Hb. Основная функция эритроцитов — снабжение тканей кислородом и удаление из них углекислоты. Они образуются из ретикулоцитов по выходе их из красного костного мозга. Окончательно ретикулоцит созревает в течение нескольких часов. Диаметр зрелого эритроцита составляет 7–8 мкм (отклонение в пределах от 5,89 до 9,13 мкм — физиологический анизоцитоз). Снижение количества эритроцитов в крови — один из критериев анемии. Кроме того, уменьшение количества эритроцитов наблюдают при увеличении ОЦК в период беременности, при гиперпротеинемии, гипергидратации. Повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) может быть абсолютным (вследствие усиления эритропоэза) и относительным (вследствие уменьшения ОЦК). Такие показатели, как средний объём эритроцита, среднее содержание Hb в эритроците, средняя концентрация Hb в эритроците и распределение эритроцитов по объёму, не определяют у беременных, так как эти показатели в скрининговые программы не входят.

•Цветовой показатель отражает относительное содержание Hb в эритроците. По величине цветового показателя различают гипохромные (<0,8), нормохромные (0,85–1,05) и гиперхромные (>1,1) анемии. Гипохромия — достоверный признак дефицита железа в организме.

•Количество тромбоцитов. Тромбоцит — форменный элемент крови, часть цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую, адгезивно-агрегационную функцию, участвуют в процессах свёртывания крови и фибринолиза, обеспечивают ретракцию кровяного сгустка. Повышение количества тромбоцитов (тромбоцитоз) может быть первичным (результат первичной пролиферации мегакариоцитов) и

вторичным (реактивным), возникающим на фоне какого-либо заболевания.

Уменьшение количества тромбоцитов в крови менее 180×109/л (тромбоцитопения) может быть вызвано снижением их образования (недостаточностью кроветворения), повышением их деструкции или секвестрации, а также повышенным потреблением. У женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшаться на 25–50%.

•Количество лейкоцитов в крови. Лейкоциты образуются в красном костном мозге и в лимфатических узлах. К лейкоцитам относят клетки гранулоцитарного (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), моноцитарного (моноциты) и лимфоидного (лимфоциты) ряда. Основная функция лейкоцитов — защита организма от чужеродных агентов. Иммунологические реакции реализуются благодаря фагоцитарной активности лейкоцитов, их участию в клеточном

и гуморальном иммунитете, обмене гистамина. Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови более 10×109/л называют лейкоцитозом, уменьшение менее 4×109/л — лейкопенией. Наиболее часто лейкоцитоз развивается вследствие острых инфекций, реже — после острой кровопотери. Некоторые бактерии (возбудители тифа, паратифа, сальмонеллёза и др.), вирусы (возбудители кори, краснухи, ветряной оспы и др.), риккетсии и простейшие способны вызвать лейкопению.

•Лейкоцитарная формула — процентное соотношение различных видов лейкоцитов в мазке крови. Она имеет большое диагностическое значение. Сдвиг лейкограммы влево (увеличение процентного содержания молодых форм нейтрофилов: палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов) наблюдают при многих тяжёлых инфекциях, септических и гнойных процессах. Увеличение содержания сегментоядерных и полисегментоядерных форм нейтрофилов называется сдвигом вправо.

РАЗДЕЛ I

35–50%. Повышение количества эритроцитов несколько отстаёт от прироста жидкой части крови и составляет всего 12–25%, вследствие чего возникает физиологическая анемия. Закономерно снижается содержание Hb и показатель Ht. Диспропорция между объёмом плазмы и объёмом форменных элементов приводит к развитию олигоцитемической гиперволемии, соответствующему снижению вязкости крови и повышению СОЭ. Наряду с этим появляются лейкоцитоз и нейтрофилёз.

ЦЕЛЬ

•Динамическое наблюдение за состоянием организма беременной.

•Обнаружение патологии на ранних этапах.

•При наличии какого-либо заболевания или патологического состояния — контроль его течения и эффективности проводимой терапи.

ПОКАЗАНИЯ

• Контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения. Проводят в 1-й половине беременности 1 раз в месяц, во 2-й половине беременности — 1 раз в 2 нед.

•Контроль течения осложнений беременности и эффективности проводимой терапии.

•Контроль течения сопутствующих заболеваний и эффективности проводимой терапии.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

В особой подготовке необходимости нет. Забор крови производят обычно утром натощак для предотвращения пищеварительного лейкоцитоза (это условие не строго обязательно), желательно до физической нагрузки и различных диагностических процедур.

МЕТОДИКА

Место забора крови обрабатывают марлевым тампоном, смоченным в этиловом спирте, затем протирают сухим стерильным марлевым тампоном. Необходимое количество крови получают прокалыванием пальца пациентки лезвием. Одну каплю крови помещают на предметное стекло, накрывают вторым и протягивают его по длине. Таким образом, получают тонкий мазок, который фиксируют путём высушивания на воздухе. Затем окрашивают мазок по Райту и микроскопируют. Для определения СОЭ из места прокола набирают кровь в капилляр, лучше длиной 200 мм (метод Вестергрена). Небольшое количество крови забирают для исследования содержания Hb.

В настоящее время большинство показателей определяют на автоматических гематологических анализаторах, которые позволяют одновременно исследовать от 5 до 36 параметров. Это даёт возможность использовать венозную кровь, которую набирают из вены в специальные пластиковые пробирки или шприцы, обработанные антикоагулянтом К2ЭДТА. После забора крови содержимое перемешивают, несколько раз перевернув пробирку, для предотвращения образования сгустков.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Нормальные гематологические показатели приведены в табл. 10-1.

Снижение концентрации Hb:

•Все виды анемий:

При кровопотере.

При нарушении кровообразования.

При повышенном разрушении эритроцитов.

•Гипергидратация.

Повышение концентрации Hb:

•Первичные и вторичные эритроцитозы.

•Эритремия.

•Обезвоживание.

•Чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение.

•Длительное пребывание на больших высотах.

•Курение.

Снижение величины Ht:

•Анемии.

•Увеличение ОЦК:

Беременность.

Гиперпротеинемия.

Гипергидратация.

Повышение Ht:

•Эритроцитозы.

•Уменьшение ОЦК (ожоговая болезнь, перитонит и т.д.).

•Дегидратация.

Снижение количества эритроцитов:

•Анемии.

•Увеличение ОЦК:

Беременность.

Гиперпротеинемия.

Гипергидратация.

Увеличение количества эритроцитов.

10 ГЛАВА

РАЗДЕЛ I

Абсолютные эритроцитозы (повышенная продукция эритроцитов):

•Первичные — эритремия.

•Вторичные (симптоматические):

Вызванные гипоксией (заболевания лёгких, пороки сердца, гемоглобинопатии, повышенная физическая нагрузка, пребывание на больших высотах, ожирение).

Связанные с повышенной продукцией эритропоэтина (рак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитоз).

Связанные с избытком глюкокортикоидов или андрогенов в организме

(синдром Иценко–Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм). Относительные эритроцитозы (дегидратация, эмоциональные стрессы, алкого-

лизм, курение):

Снижение цветового показателя (гипохромия):

•Дефицит железа в организме (железодефицитная анемия).

•Железорефрактерность (талассемия, некоторые гемоглобинопатии, нарушение синтеза порфиринов, отравление свинцом).

Повышение цветового показателя (гиперхромия):

•Мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты).

•Гипопластические анемии (гемобластозы, метастазирование в костный мозг).

•Хронические гемолитические анемии.

•Сидеробластные анемии (миелодиспластический синдром).

•Острые постгеморрагичесие анемии.

•Анемии при циррозе печени, гипотиреозе, приёме цитостатиков, пероральных

контрацептивов и противосудорожных препаратов.

Снижение количества тромбоцитов.

Снижение образования тромбоцитов (недостаточность кроветворения):

•Приобретённые тромбоцитопении:

Идиопатическая гипоплазия красного костного мозга.

Вирусные инфекции (вирусный гепатит, аденовирусы).

Интоксикации и ионизирующее излучение.

Опухолевые заболевания (острый лейкоз, метастазы рака и саркомы в красный костный мозг, миелофиброз, остеомиелосклероз).

Мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты).

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия.

•Наследственные тромбоцитопении:

Синдром Фанкони.

Синдром Вискотта–Олдрича.

Аномалия Мея–Хегглина.

Синдром Бернара–Сулье.

Повышенная деструкция тромбоцитов:

•Аутоиммунные тромбоцитопении:

Идиопатическая (болезнь Верльгофа).

Вторичные (системная красная волчанка, хронический гепатит, хронический лимфолейкоз и др.).

•Изоиммунные (неонатальная, посттрансфузионная).

•Гаптеновые (гиперчувствительность к некоторым лекарственным средствам).

•Связанные с вирусной инфекцией.

•Связанные с механическим повреждением тромбоцитов (протезирование клапанов, экстракорпоральное кровообращение, ночная пароксизмальная гемоглобинурия).

Секвестрация тромбоцитов (гемангиомы, гиперспленизм). Повышенное потребление тромбоцитов:

•Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синд- ром).

•Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и т.д.

Повышение количества тромбоцитов:

•Первичные тромбоцитозы:

Эссенциальная тромбоцитемия.

Эритремия.

Хронический миелолейкоз.

Миелофиброз.

•Вторичные тромбоцитозы:

Ревматоидный артрит.

Туберкулёз.

Цирроз печени.

Язвенный колит.

Остеомиелит.

Амилоидоз.

Острое кровотечение.

Карцинома.

Лимфогранулематоз.

Лимфома.

Острый гемолиз.

Период после операции (в течение 2 нед) и спленэктомии (в течение 2 мес

и более).

Снижение количества лейкоцитов:

•Аплазия и гипоплазия красного костного мозга.

•Повреждение костного мозга химическими и лекарственными средствами.

•Ионизирующее излучение.

•Гиперспленизм (первичный и вторичный).

•Острый лейкоз.

•Миелофиброз.

•Миелодиспластические синдромы.

•Плазмоцитома.

•Метастазы новообразований в костный мозг.

•Болезнь Аддисона–Бирмера.

•Сепсис.

•Тиф и паратиф.

•Анафилактический шок.

•Коллагенозы.

•Лекарственные препараты (сульфаниламиды и некоторые антибиотики, НПВС, тиреостатики, противоэпилептичесике препараты и др.).

Повышение количества лейкоцитов:

•Инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные и др.).

•Воспалительные состояния.

•Злокачественные новообразования.

•Травмы.

•Лейкозы.

•Уремия.

•Действие адреналина и стероидных гормонов.

Снижение СОЭ:

•Эритремии и реактивные состояния.

•Выраженная недостаточность кровообращения.

10 ГЛАВА

10.2. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

СИНОНИМЫ

Общеклиническое исследование мочи, общий анализ мочи.

ОБОСНОВАНИЕ

Моча — жидкость, образующаяся в почках в результате процессов клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции. Клубочковый фильтр малопроницаем только для высокомолекулярных веществ. Вода и низкомолекулярные соединения свободно фильтруются в клубочках, после чего подвергаются реабсорбции в канальцах. Практически все вещества, проходящие через клубочковый фильтр, имеют порог выделения. Порог выделения — концентрация вещества в крови, при которой оно не может быть реабсорбировано полностью. Это объясняет факт появления в моче веществ, которые в норме в ней отсутствуют, при повышении их содержания в крови. Вместе с мочой удаляются конечные продукты обмена веществ, избыток воды, различные соли, некоторые гормоны, ферменты и витамины. В связи с этим анализ мочи даёт представление о функции не только почек, но и других органов.

Клинический анализ мочи включает определение физических свойств, химического состава и микроскопическое изучение осадка.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

•Количество. Утренняя порция мочи обычно не превышает 150–250 мл и не даёт представления о суточном диурезе. Измерение объёма утренней мочи целесообразно для интерпретации её относительной плотности.

•Цвет зависит от величины диуреза и экскреции пигментов. В норме цвет мочи соломенно-жёлтый. Он обусловлен присутствием мочевого пигмента — урохрома.

•Прозрачность. В норме все составные части мочи находятся в растворе, поэтому свежевыпущенная моча совершенно прозрачна.

•Плотность (удельный вес) зависит от концентрации растворённых в моче веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей натрия и т.д.).

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

•рН. Органические кислоты и кислые соли неорганических кислот, содержащиеся в моче, диссоциируют в водной среде, выделяя известное количество свободных Н+. Концентрация (активность) свободных ионов Н+ определяет истинную реакцию мочи — активную кислотность (рН).

•Белок. В моче здоровой женщины белок практически не обнаруживают, что обусловлено канальцевой реабсорбцией белка, фильтруемого в клубочках. Несмотря на значительное увеличение клубочковой фильтрации, во время беременности белок в моче не появляется, так как параллельно увеличивается канальцевая реабсорбция протеинов или же возрастает устойчивость клубочков к плазменным белкам. Обнаружение белка в моче называется протеинурией. Протеинурия может быть физиологической и патологической. Физиологическая протеинурия — это временное появление белка в моче, не связанное с заболеванием: при приёме большого количества пищи, богатой белками, после сильной физической нагрузки, эмоциональных переживаний, эпилептических приступов. Ортостатическую или юношескую протеинурию считают функциональной.

•Глюкоза. В норме глюкоза, попавшая в первичную мочу, почти полностью реабсорбируется в почечных канальцах, и общепринятыми методами её обнаружить невозможно. Глюкоза появляется в моче при увеличении её кон-

10 ГЛАВА

РАЗДЕЛ I

центрации в крови выше почечного порога, т.е. 8,88–9,99 ммоль/л, или при снижении почечного порога глюкозы (почечный диабет). Кратковременную глюкозурию можно наблюдать у здоровых людей после значительной алиментарной нагрузки продуктами с высоким содержанием углеводов, введения адреналина, в результате стресса.

•Билирубин. Через клубочковый фильтр способен проходить только билирубина глюкуронид (прямой билирубин), концентрация которого в крови здорового человека незначительна. В связи с этим моча здоровых людей содержит минимальное количество билирубина, которое невозможно обнаружить качественными пробами, применяемыми в практической медицине. Непрямой билирубин через почечный фильтр не проходит, вследствие этого билирубинурия не характерна для гемолитической желтухи.

•Уробилиноген образуется в кишечнике из билирубина, выделившегося с печенью. В норме моча содержит следы уробилиногена. Полное отсутствие уробилиноидов указывает на полное нарушение поступления желчи в кишечник.

•Кетоновые тела. В норме отсутствуют и появляются только при повышении их концентрации в крови.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ

Различают организованный (эритроциты, лейкоциты, эпителий и цилиндры) и неорганизованный осадок (кристаллические и аморфные соли).

•Эритроциты у здоровых людей в моче отсутствуют или бывают единичными в препарате. Они не проходят через клубочковый фильтр, поэтому чаще появляются в моче при патологических процессах в почках и/или мочевыводящих путях. У женщин возможно попадание эритроцитов в мочу при кровянистых выделениях из половых путей.

•Лейкоциты отсутствуют или единичные в поле зрения. Лейкоцитурию (свыше 5 лейкоцитов в поле зрения) обнаруживают при заболеваниях почек и мочевых путей, она может быть инфекционной и асептической.

•Эпителий. Возможно присутствие единичных в поле зрения клеток эпителия, слущенного с различных отделов мочевыводящих путей: плоского (уретра), переходного (лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Почечный (канальцевый) эпителий у здоровых людей отсутствует. Повышенное количество в моче определённого вида эпителиальных клеток может указывать на локализацию воспалительного процесса.

•Цилиндры — слепки почечных канальцев белкового или клеточного состава. Появление цилиндров в моче — важный признак почечной патологии. Только гиалиновые цилиндры, состоящие из белка, появившегося в результате физической нагрузки, могут присутствовать в нормальной моче. Эпителиальные цилиндры — это слущенные и «склеенные» друг с другом эпителиальные клетки канальцев. Зернистые цилиндры также состоят из клеток почечного эпителия, но с выраженной дегенерацией. Восковидные цилиндры обнаруживают при тяжёлых поражениях паренхимы почек. Эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры образуются соответственно из скопления эритроцитов и лейкоцитов. Наличие эритроцитарных цилиндров свидетельствует о почечном происхождении гематурии.

•Бактерии в норме отсутствуют. Бактериурия не всегда свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящей системе. Решающее значение имеет бактериальное число, определяемое бактериологическим методом. Бактериологическая диагностика инфекций мочевыводящих путей у беременных имеет свои особенности. У 20–40% женщин с асимптоматической бактериурией во время беременности развивается острый пиелонефрит. Частота

ложноположительных результатов однократного бактериологического исследования средней порции мочи может достигать 40%. В связи с этим всем женщинам с положительным результатом бактериологического исследования необходимо проводить повторный посев мочи через 1–2 недели, уделяя особое внимание туалету наружных половых органов перед мочеиспусканием.

•Соли. Моча — это раствор различных солей, выпадение которых в осадок зависит прежде всего от реакции мочи (рН). Присутствие кристаллов солей

восадке в первую очередь указывает на изменение реакции мочи в кислую или щелочную сторону. Кристаллы мочевой кислоты в норме отсутствуют. Раннее (в течение часа после мочеиспускания) выпадение кристаллов мочевой кислоты в осадок свидетельствует о патологически кислом рН мочи, что бывает при почечной недостаточности. Аморфные ураты придают осадку мочи кирпично-розовый цвет, в норме — единичные в поле зрения. Оксалаты

вмоче здорового человека также единичные в поле зрения. Трипельфосфаты, нейтральные фосфаты, карбонат кальция, мочекислый аммоний, кристаллы цистина, лейцина, тирозина и холестерина, жирные кислоты, гемосидерин и гематоидин в норме отсутствуют.

ЦЕЛЬ

•Динамическое наблюдение за состоянием организма беременной.

•Ранняя диагностика различных заболеваний, особенно почек и мочевыводящих путей. Патологические состояния мочевыделительной системы достаточно часто развиваются во время беременности. Это во многом обусловлено самой беременностью.

•При наличии какого-либо заболевания или патологического состояния — для контроля его течения и эффективности проводимой терапии.

ПОКАЗАНИЯ

•Контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения. Проводят

в1-ой половине беременности один раз в месяц, во 2-ой половине беременности — один раз в 2 нед.

•Контроль течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

ПОДГОТОВКА

Накануне сбора мочи:

•отказаться от красящих мочу овощей и фруктов;

•не принимать мочегонные препараты, сульфаниламиды и препараты сены;

•провести тщательный туалет наружных половых органов.

МЕТОДИКА СБОРА

Собирают всю утреннюю порцию мочи натощак сразу же после сна (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позднее 2 ч ночи) в сухую чистую, но не стерильную посуду. Собранную мочу немедленно доставляют в лабораторию. Мочу, собранную для общего анализа, нельзя хранить дольше 1,5–2 ч (обязательно в холодном месте).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Нормальные показатели анализов мочи приведены в табл. 10-2.

Изменение цвета:

•Красный цвет или цвет «мясных помоев»:

Макрогематурия или гемоглобинурия.

Присутствие миоглобина или порфирина.

Лекарственные препараты или их метаболиты.

10 ГЛАВА