4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 2

М. А. Скульский предложил определять срок беременности по более слож ной формуле:

X = (L × 2) − 5 , 5

где Х — искомый срок беременности (в мес.); L — длина плода в полости матки (в см), измеренная тазомером и умноженная на 2; цифра 5 в числителе соответ ствует толщине стенок матки, 5 в знаменателе — коэффициент Гаазе.

Пример: X = (22,5 × 2) − 5 = 8. 5

Таким образом, срок беременности равен 8 мес., или 32 нед.

Используя все перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок беременности с точностью до 1 нед. В бо

лее поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает.

Привлечение метода ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют

разные программы: в первые 12 нед. — основанную на измерении копчико те менного размера плода, в дальнейшем — на определении размера головки, дли ны бедра и диаметра живота.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА РОДОВ

Определить точную дату родов в каждом конкретном случае беременности практически невозможно. Ее определяют предположительно.

Наступление беременности может не совпадать по времени с датой полового сношения, и даже если беременность наступила после единственного полового сношения, точная дата оплодотворения остается неизвестной. Это связано со многими факторами: моментом овуляции, жизнеспособностью яйцеклетки после

овуляции, длительностью оплодотворяющей способности сперматозоидов, на ходящихся в половом тракте женщины. В зависимости от продолжительности менструального цикла овуляция может наступать между 8 м и 16 м днем цикла, следовательно, и период возможного оплодотворения с учетом времени жизне способности яйцеклетки и сперматозоидов может быть от 8 го до 18 го дня.

Однако, пользуясь анамнестическими и объективными данными, с достаточ ной долей вероятности определяют срок родов у каждой беременной.

Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:

1)по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы бы стрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня по следней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней;

2)по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у пер вородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих — 22 нед.;

3)по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу

впервые 12 нед. беременности;

4)по данным ультразвукового исследования;

5)по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30 й нед. бере менности. К этой дате прибавляют 10 нед.

Для быстрого и точного подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные

акушерские календари.

Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются противоречивыми, а дополняют и

подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все

вычисления проводятся, исходя из продолжительности беременности, равной 280 дням, или 40 нед. Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах времени (от 38 до 42 нед.), чем повышает ся вероятность ошибки при определении срока родов.

Глава 10

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оцен

ку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода.

Взависимости от анамнестических данных, характера течения беременности

иее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целе сообразности планируется использование различных методов исследования со стояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.

Определение уровня альфа6фетопротеина проводится в рамках скрининго

вых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска

врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере менности. Исследование проводят в период с 15 й по 18 ю нед. беременности.

Средние цифры уровня альфа фетопротеина в сыворотке крови беременных со ставляют при сроке 15 нед. — 26 нг/мл, 16 нед. — 31 нг/мл, 17 нед. — 40 нг/мл,

18 нед. — 44 нг/мл. Уровень альфа фетопротеина в крови матери повышается

при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология

мочевыделительной системы, желудочно кишечного тракта и передней брюш ной стенки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания,

иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа фетопротеина увели чен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

При отклонениях уровня альфа фетопротеина от нормальных значений по

казано дальнейшее обследование беременной в специализированном перина

тальном медицинском центре.

Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагностиче ских приборов в клинической практике в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диа

гностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее ин формативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наиболь шее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реаль ном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуко вые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющи

ми проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце

и сосудах плода (рис. 33). Наиболее совершенные из них дают возможность по

лучения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображе ния.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике мо

жет использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканиро вание. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследова ния.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового

ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с це лью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления воз можных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки. При проведении ультра звукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развивающегося эмбриона, так как уже в

конце I—начале II триместров беремен ности могут быть выявлены маркеры

хромосомной патологии у плода (напри мер, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефа лия, агенезия почек и др.);

2) при сроке беременности 16—

18 нед. с целью выявления возможных

аномалий развития плода для своевре менного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бере менности;

3) при сроке 32—35 нед. с целью

определения состояния, локализации

плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, члено расположения плода перед родами, его предполагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании

диагностика маточной беременности воз можна уже с 2—3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пони женной эхогенности с внутренним диа

Рис. 34. Беременность раннего срока (УЗИ)

метром 0,3—0,5 см (рис. 34). В I триместре темп еженедельного прироста сред

него размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беремен

ных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эм

бриона уже возможна визуализация сердца — участка с ритмичным колебанием

небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При вы полнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока

беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца

и копчико теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелиру ют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвуково го исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное

сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при на полненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить

важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, ко личестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностиро вать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую зна чимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо ви зуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

1)при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа ции срединных структур мозга (М эхо) определяется бипариетальный размер

(БПР), лобно затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вы числение окружности головки (ОГ) плода;

2)при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода

на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч

ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа метр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

3)при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются

отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре делением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычис ление предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общепри нятых формул вычисления обычно не превышает 200—300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае, если

наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных

плоскостях, можно говорить о маловодии, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и кост ных образований, которые нужно использовать при возникновении малейших

подозрений на отклонение в его развитии.

Диагностическое и прогностическое значение для оценки внутриутробного развития плода имеет УЗИ плаценты. На протяжении беременности происходят изменения эхографической структуры плаценты, которые обусловлены преиму щественно инволютивно дистрофическими процессами. Выделяют четыре ста дии изменений структуры плаценты.

При стадии 0 хориальная мембрана гладкая, паренхима плаценты гомогенная.

базальный слой не идентифицируется. Подобная эхографическая структура на

блюдается от момента полного сформирования плаценты до 28 нед. беременности.

Стадия I регистрируется при сроках беременности от 28 до 32 нед. Хориальная

мембрана становится слегка волнистой, в паренхиме появляется небольшое число

рассеянных эхогенных зон, базальный слой по прежнему не идентифицируется. Стадия II характерна для сроков беременности 32—37 нед., при которой в

хориальной мембране обнаруживаются углубления, не доходящие до базально го слоя: в паренхиме появляются линейные эхогенные включения, в базальном слое — линейные расположения небольших эхогенных зон.

При III стадии зрелости плаценты в хориальной мембране можно обнару

жить углубления, доходящие до базального слоя: в паренхиме — большие не

правильной формы включения; в базальном слое — большие эхогенные зоны.

Такая эхографическая картина наблюдается после 37 нед. беременности. Несо ответствие стадии зрелости сроку беременности может быть свидетельством ее

недостаточности.

Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация часто ты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ яв ляется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во вре

мя родового акта (рис. 35).

Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокра щений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допп лера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультра звуковой — в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензо датчик — в области дна матки.

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостно сти плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помо щи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть

Рис. 35. Кардиомонитор (а) и нормальная КТГ плода (б):

1 — КТГ плода; 2 — запись сокращений матки

плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений

плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ. Прямая реги страция внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в

полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения дав ления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре

беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует

проводить в течение 30—60 мин с учетом цикла активность—покой плода, при нимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода состав ляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе актив ности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме 120—

160уд/мин);

2)вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариабель

ность — различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», медленные внутриминутные колебания сердечного ритма — осцилляции, кото

рые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляций оценива ется по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней

еечастоты (в норме — 10—30 уд/мин);

3)миокардиальный рефлекс — увеличение частоты сердцебиения плода

более чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся

более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма — благоприятный прогно

стический признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы;

4)уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени со кращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

5)медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной ва риабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ, — синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех пе речисленных компонентов; при этом должна приниматься во внимание нерав ноценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременно

сти следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ тест, зву ковой и др. (подробнее см. главу 39).

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состоя

ния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофи

зический профиль плода (маточные артерии, артерии пуповины, среднюю моз

говую артерию плода).

Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в

системе мать—плацента—плод применяется допплерометрия кровотока в раз личных сосудах матери и плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время

беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техни ки, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относи тельную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и

показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала

используют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез (рис. 36), биопсию

кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи пло да из мочевого пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры прово дятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.

Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помо

щью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и

качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них

мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Ме тод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех

случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация

складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.

Рис. 36. Виды внутриматочных диагностических манипуляций:

а — амниоцентез; б — кордоцентез; в — биопсия хориона

Амниоцентез (рис. 36, а) — пункция амниотической полости с целью аспира

ции амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминаль ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего

«кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пупо вины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10—20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется

для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагнос тики степени зрелости легких плода.

Кордоцентез — пункция сосудов пуповины плода с целью получения его

крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является

трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контро лем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности (рис. 36, б). Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода,

но и для его лечения.

Биопсия хориона (хорионбиопсия) (рис. 36, в) проводится разными метода ми. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помо щью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является прена

тальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода — получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в це лях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия печени — получение образцов ткани печени плода аспирационным

методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфиче ских энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований — проводится аспирационным ме тодом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кис тозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация мочи при обструкционных состояних мочевыводящей системы — пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуко вым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для

оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса

о необходимости антенатальной хирургической коррекции.