4 курс / Акушерство и гинекология / Осенний семестр / АиГ Осень 2
.pdf
РАЗДЕЛ I
162 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Перед проведением процедуры пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске хорионбиопсии, получают информированное согласие на её проведение.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровянистые выделения из половых путей
После проведения трансцервикальной хорионбиопсии встречаются у каждой третьей пациентки. В большинстве случаев кровянистые выделения прекращаются самостоятельно, не влияя на исход беременности. В 4% наблюдений после биопсии может формироваться ретрохориальная гематома, которая обычно рассасывается до 16-й недели беременности. При трансабдоминальном доступе кровотечение из половых путей после операции встречается в единичных случаях.
Инфекционные осложнения
Риск развития хориоамнионита не отличается от популяционного и составляет около 0,3%.
Нарушение целостности плодных оболочек
Редкое осложнение (в 0,3% случаев), чаще встречается при трансцервикальной хорионбиопсии.
Повышение уровня α-фетопротеина в сыворотке крови беременной
Носит транзиторный характер, возвращается к физиологическим значениям к 16–18-й неделе, что позволяет осуществлять у беременных в эти сроки биохимический скрининг врождённых и наследственных заболеваний плода.
Развитие аллоиммунной цитопении у плода
После выполнения хорионбиопсии рекомендуют профилактическое внутримышечное введение антирезус Rh 0 (D) иммуноглобулина в течение 48–72 часов (в зависимости от используемого препарата) резус-отрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резус-положительного партнёра:
•если результат исследования будет получен позднее 48–72 часов после проведения процедуры;
•если по результатам хорионбиопсии определят резус-положительный плод.
Прерывание беременности
В специализированных центрах частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов после хорионбиопсии составляет около 2–3%, что соответствует общепопуляционному уровню.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Проводят сохраняющую терапию, интраоперационную антибиотикопрофилактику и/или терапию (по показаниям).
12.3. АМНИОЦЕНТЕЗ
Амниоцентез — инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения ОВ для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в I, II и III триместрах беременности (наиболее оптимально — в 16–20 недель беременности).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
163 |
КЛАССИФИКАЦИЯ
По времени проведения:
•ранний амниоцентез: выполняют в I триместре беременности (с 10 по 14-ю недели);
•поздний амниоцентез: выполняют после 15-й недели беременности.
По технике доступа:
•с использованием пункционного адаптера;
•методом «свободной руки».
ПОКАЗАНИЯ
•Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Лабораторная диагностика врождённых и наследственных заболеваний основана на цитогенетическом и молекулярном анализе амниоцитов.
•Амниоредукция (при многоводии).
•Интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во II триместре.
•Оценка состояния плода во II и III триместрах беременности: степень тяжести гемолитической болезни плода (ГБП), зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций.
•Фетотерапия.
•Фетохирургия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Острый процесс или обострение хронического воспаления любой локализации.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
До начала процедуры выполняют УЗИ для определения количества плодов, их жизнеспособности, уточнения срока беременности, локализации плаценты, объёма ОВ, наличия анатомических особенностей, влияющих на проведение процедуры. Производят стандартную обработку операционного поля.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
С целью пренатальной диагностики обычно проводят в 16–20 недель беременности. При других показаниях возможно проведение на любом сроке.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В большинстве случаев проводят без анестезии.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Под контролем УЗИ выбирают место пункции. Пункцию предпочтительно проводить внеплацентарно, в свободном от петель пуповины наибольшем кармане АЖ. Если иглу необходимо ввести трансплацентарно, выбирают наиболее тонкий участок плаценты, не имеющий расширенных межворсинковых пространств. Амниоцентез проводят с помощью игл, имеющих диаметр 18–22G. Технически амниоцентез производят методом «свободной руки» или с использованием пункционного адаптера, помещённого на конвексный абдоминальный датчик. Его использование позволяет контролировать траекторию движения и глубину погружения пункционной иглы с помощью трассы на экране монитора. Убедившись в том, что игла после пункции расположена в полости плодного пузыря, из неё извлекают мандрен, присоединяют шприц и аспирируют необходимое количество ОВ. После этого в просвет иглы вновь помещают мандрен и удаляют её из полости матки.
12 ГЛАВА
РАЗДЕЛ I
164 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
По окончании процедуры пробу АЖ отправляют для необходимого лабораторного анализа. Объём ОВ, необходимый для цитогенетического анализа, составляет 20–25 мл.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
После окончания процедуры осуществляют оценку состояния плода (наличие и частоту его сердцебиения). При выполнении амниоцентеза в III триместре беременности рекомендуют выполнение мониторного наблюдения за состоянием плода. По показаниям проводят сохраняющую терапию, интраоперационную антибиотикопрофилактику и/или терапию.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Перед процедурой пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске амниоцентеза, получают информированное согласие на его проведение.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Преждевременное излитие околоплодных вод
Возможно кратковременное подтекание небольшого количества ОВ в течение первых суток после операции (в 1–2% случаев).
Отслойка плодных оболочек
Возможна при неоднократных пункциях.
Инфицирование
Наиболее неблагоприятен в отношении инфицирования II триместр беременности вследствие низкого уровня антибактериальной активности ОВ.
Развитие аллоиммунной цитопении у плода
После выполнения амниоцентеза рекомендуют профилактическое внутримышечное введение антирезус Rh 0 (D) иммуноглобулина в течение 48–72 часов (в зависимости от используемого препарата) резус-отрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резус-положительного партнёра:
•если результат исследования будет получен позднее 48–72 часов после проведения процедуры;
•если по результатам исследования определят резус-положительный плод.
12.4. КОРДОЦЕНТЕЗ
Кордоцентез — инвазивная процедура, в ходе которой производят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови для лабораторных исследований или инфузий препаратов крови и/или лекарственных средств плоду.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По технике доступа:
•с использованием пункционного адаптера. Использование пункционного адаптера позволяет контролировать траекторию движения и глубину проникновения пункционной иглы с помощью трассы на экране монитора;
•методом «свободной руки».
По технике выполнения кордоцентеза:
•одноигольная методика;
•двухигольная методика.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
165 |
ПОКАЗАНИЯ
•Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Кордоцентез — метод выбора получения плодового материала у сенсибилизированных по эритроцитарным Аг беременных.
•Диагностика и оценка степени тяжести заболеваний плода (ГБП, внутриутробных инфекций).
•Оценка функционального состояния плода (КОС, биохимические показатели крови, содержание гормонов).
•Фетотерапия (инфузии препаратов крови и/или лекарственных средств).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
•Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации.
•Угрожающее или начавшееся прерывание беременности.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
До начала процедуры выполняют УЗИ с целью определения количества плодов, их жизнеспособности, уточнения срока беременности, локализации плаценты, объёма ОВ, наличия анатомических особенностей, влияющих на проведение процедуры. Пункцию предпочтительно проводить внеплацентарно. Если иглу необходимо ввести трансплацентарно, выбирают наиболее тонкий участок плаценты, не имеющий расширенных межворсинковых пространств. Выбор оптимального места предполагаемой пункции вены пуповины — основа успешного проведения манипуляции. Предпочтительно выполнение пункции на свободном участке пуповины, ближе к её вхождению в плаценту. Перед процедурой производят стандартную обработку операционного поля. В III триместре беременности кордоцентез выполняют под контролем КТГ.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ
Операцию проводят во второй половине беременности.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В большинстве случаев анестезия не требуется.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Осуществляют с использованием специального пункционного адаптера, присоединённого к конвексному абдоминальному датчику, или техникой «свободной руки» одноили двухигольным методом.
При двухигольной технике первый этап — пункция амниотической полости (амниоцентез), которую выполняют иглой диаметром 18–20 G. После извлечения мандрена при необходимости к этой игле присоединяют шприц и аспирируют ОВ для последующего лабораторного анализа. Второй этап двухигольной техники — непосредственно пункция вены пуповины. Для этого через просвет первой иглы в амниотическую полость вводят вторую иглу меньшего диаметра (22–25 G), которую подводят к выбранному участку вены пуповины и коротким, толчкообразным движением осуществляют её пункцию (см. рис. 12-2). Расположение конца иглы в просвете сосуда контролируют на экране монитора. К игле присоединяют предварительно гепаринизированный шприц, аспирируют необходимое количество крови плода (обычно 1 мл). Затем иглы в обратной последовательности медленно удаляют из полости матки.
При одноигольной технике кордоцентез выполняют одноэтапно. После пункции плодного пузыря вену пуповины пунктируют этой же иглой. Из иглы удаляют мандрен, аспирируют кровь плода. После этого в иглу вновь помещают мандрен и удаляют её из полости матки.
12 ГЛАВА
РАЗДЕЛ I
166 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ |
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
После окончания процедуры осуществляют оценку функционального состояния плода: наличия и частоты сердцебиения. По показаниям назначают сохраняющую терапию, интраоперационную антибиотикопрофилактику и/или терапию.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Перед процедурой пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске кордоцентеза, получают информированное согласие на его проведение.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Совокупный риск развития осложнений не превышает 5%.
Кровотечение из области пункции пуповины
Наиболее частое осложнение кордоцентеза; возникает в среднем в 50% случаев, продолжается в среднем не более минуты. Для снижения частоты постпункционных кровотечений предпочтительно использовать иглы меньшего диаметра. Риск кровотечения увеличивается при пункции артерий пуповины.
Нарушение функционального состояния плода
Частое осложнение кордоцентеза. Риск этого осложнения возрастает с увеличением срока беременности, встречается в 3–12% в III триместре. В большинстве случаев его рассматривают как проявление вазо-вагального рефлекса в ответ на локальный спазм сосудов пуповины, особенно если место пункции расположено вблизи артерий пуповины. Риск развития брадикардии возрастает, если кордоцентез выполняют по медицинским показаниям на фоне нарушенного функционального состояния плода.
Прерывание беременности
Наблюдают в среднем в 1,4% случаев.
Гематома пуповины
Может формироваться в области пункции. Гематомы небольших размеров (в среднем в 17% случаев), как правило, не влияют на показатели функционального состояния плода. Большие гематомы встречаются редко, могут образовываться после пункции артерий пуповины, чаще на фоне нарушений коагуляции.
Инфекционные осложнения
Хориоамнионит встречается приблизительно в 1% случаев.
Развитие аллоиммунной цитопении у плода на фоне сенсибилизации беременной его эритроцитарными антигенами
Особенно высок риск после трансплацентарного доступа. Рекомендуют внутримышечное введение антирезус Rh 0 (D) иммуноглобулина в течение 48–72 часов (в зависимости от используемого препарата) после выполнения кордоцентеза резусотрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резус-положи- тельного партнёра в следующих случаях:
•если результат исследования резус-принадлежности крови плода будет получен позднее 48–72 часов после проведения процедуры;
•если по результатам исследования определят резус-положительный плод.
Угроза прерывания беременности
Частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов после выполнения кордоцентеза не превышает 5–6% и не отличается от популяционной.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
108 |
Ч а с т ь 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО |
|
|
Глава 9
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ
Диагностика беременности основывается на простых приемах исследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация) с привлечением более слож ных (лабораторные, аппаратные методы). Собирая анамнез, следует обратить внимание на возраст женщины (репродуктивный) и наличие определенных жа лоб (отсутствие или изменение характера менструаций, появление жалоб на тошноту, рвоту, извращение вкуса, сонливость, нагрубание молочных желез и т. д.). Ответы на эти вопросы помогут заподозрить наличие беременности.
Объективные методы обследования состоят из общих, позволяющих судить
о здоровье женщины, и акушерских, на основании которых можно установить
наличие беременности, ее срок, размеры и состояние плода и т. д. Разнообраз ные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть раз делены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные.
П р е д п о л о ж и т е л ь н ы е п р и з н а к и связаны с субъективными ощу щениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов. Такими диагностическими признаками являются:
1)слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение
кнекоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут
появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной
области, запоры;
2)функциональные изменения нервной системы: раздражительность, плак
сивость, замкнутость, обострение обоняния, слуха;
3)изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отло жением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице;
4)появление рубцов беременности (striae gravidarum).
К в е р о я т н ы м п р и з н а к а м относятся объективные изменения в по ловой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их со вокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременно сти, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических за
болеваниях. Вероятными признаками беременности принято считать:
1)прекращение менструации;
2)изменения во влагалище, матке и молочных железах;
3)лабораторные реакции.
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом, но все же его нельзя считать абсолютным. Значение дан ного симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных же лез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища, и осо бенно влагалищной части шейки матки, с изменениями величины, формы и
консистенции матки.
С наступлением беременности и по мере ее прогрессирования размеры мат ки меняются. Причем каждому сроку соответствует определенная величина матки.
Раздел 1. Физиология беременности |
109 |
|
|
Подробнее это будет рассмотрено в разделе «Определение срока беременности» (см. цв. вкл., рис. 4 и 5).
Изменение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) ис следовании. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму,
несколько уплощенную в переднезаднем размере. С наступлением беременности
и по мере ее развития форма матки меняется. С 5—6 нед. срока матка приобре тает шаровидную форму. Начиная с 7—8 нед. матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляться разница в толщине и раз мерах левой и правой половины тела матки, или возникать гребневидный вы ступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10 й нед. мат
ка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоид ную форму.
Во время беременности матка становится мягкой, размягчение более выра жено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раз дражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации, она быстро становится плотной.
Основываясь на разнообразных изменениях формы и консистенции матки,
многие авторы описали вероятные признаки беременности, вошедшие в практи ку акушерства под их именами. Диагностируют эти признаки с помощью бима
нуального исследования.
Признак Пискачека состоит в появлении куполообразного выпячивания в од
ном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца
(рис. 32, в). Этот симптом может определяться с 7 й по 12 ю нед. беременности. Признак Гентера I можно обнаружить при беременности сроком от 5 до
8 нед.: на передней поверхности матки пальпируется продольно расположенный
гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на шейку матки, ни на зад нюю ее поверхность и по консистенции не отличающийся от других отделов матки (рис. 32, б).
Признак Снегирева состоит в уплотнении мягкой беременной матки при ее
пальпации.
Признак Горвица—Гегара появляется в ранние сроки беременности и заклю чается в том, что из за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при
бимануальном исследовании легко сближаются (рис. 32, а).
Рис. 32. Признаки беременности:
а — Горвица—Гегара; б — Гентера; в — Пискачека
110 |
Ч а с т ь 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО |
|
|
Признак Гентера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего
матка под собственной тяжестью занимает положение hyperanteflexio.
Признак Гауса заключается в легкой смещаемости шейки матки во всех на
правлениях, не передающейся на тело матки.
Кд о с т о в е р н ы м п р и з н а к а м, которые несомненно свидетельству ют в пользу беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования беременной.
Иными словами, чтобы безусловно установить диагноз беременности, необхо димо обнаружить:
1) плод или его части;
2) сердечные тоны;
3) двигательную активность плода.
Крупные и мелкие части плода можно определить во второй половине бере менности, проводя наружное акушерское обследование. Уже с 16 й нед. при по
мощи внутреннего исследования через передний влагалищный свод удается паль пировать предлежащую часть плода.
Сердечные тоны плода во второй половине беременности можно выслушать
спомощью акушерского стетоскопа.
Кдостоверным признакам беременности относят движения плода, определя емые рукой акушера или другими объективными методами. Шевеления плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными.
Таким образом, чтобы правильно ответить на вопрос, имеется ли у пациент
ки беременность, необходимо учесть данные анамнеза, оценить результаты
объективного обследования, а при необходимости прибегнуть к специальным
методам диагностики.
Л а б о р а т о р н ы е д и а г н о с т и ч е с к и е м е т о д ы дают возмож ность определять вероятные признаки беременности. К ним относятся кольпо
цитологическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хо
рионического гонадотропина (ХГ) или его β субъединицы (β ХГ).
Кольпоцитологическое исследование имеет относительную ценность. Этим
методом можно пользоваться при строго определенных условиях: у пациентки
должна быть I или II степень чистоты влагалища. В мазках, взятых из бокового
свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов поверх ностного слоя эпителия. Они отличаются завернутыми краями и наличием пу
зырьковидных, эксцентрично расположенных ядер. Клетки расположены груп пами — это навикулярный тип мазка. Подобная кольпоцитологическая картина формируется под влиянием прогестерона к 8—9 й нед. беременности. Диагнос
тическая ценность метода не превышает 65 %.
В настоящее время существует много способов определения ХГ. Некоторые из них (например, биологические) утратили свою ведущую роль. Благодаря высо кой специфичности и чувствительности предпочтение отдают радиоиммуноло гическому методу количественного определения β ХГ в сыворотке крови. При
менение радиоиммунологических методов дает возможность уже через
5—7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12—0,50 МЕ/мл. Но вейшие радиоиммунологические методы определения β цепи в молекуле ХГ по
зволяют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при
использовании этих методов составляет 1,5—2,5 мин.
Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс методы
выявления ХГ или β ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность
через 1—2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммуно
Раздел 1. Физиология беременности |
111 |
|
|
ферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген—антитело.
В настоящее время существуют тест системы для быстрого определения на личия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами жен
щины.
Наличие беременности может быть установлено с помощью известных серо логических методов, в основе которых лежит реакция антиген—антитело. Прин цип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных женщин. Чувствительность метода составляет 2500 МЕ ХГ в литре мочи. Как правило, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8 го дня задержки месячных.
Для постановки этих реакций предложены сыворотки различных названий:
гравимун, гравидодиагностикум и др.
Все лабораторные методы определения ХГ и β ХГ высокоспецифичны: пра вильные ответы отмечаются в 92—100 % случаев.
Самым распространенным аппаратным методом диагностики беременности
в современном акушерстве является ультразвуковой. С помощью УЗИ не только выявляют достоверные признаки беременности (наличие эмбриона — плода,
его шевеления и сердцебиение), но и осуществляют наблюдение за плодом до
его рождения. Здесь уместно отметить, что использование современных прибо ров позволяет диагностировать беременность 2—3 нед. срока, зарегистрировать
сердечную деятельность эмбриона с 4—5 нед., выявить двигательную актив
ность с 7—8 нед., визуализировать головку плода с 8—9 нед.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ
В повседневной практике акушерства определение срока беременности мо
жет проводиться на основании анамнестических данных (задержка менструа ции, дата первого шевеления плода) и по данным объективного обследования
(величина матки, размеры плода).
При определении срока беременности по дате последней менструации воз
можны ошибки от одной до двух нед. Беременность может наступить только
после овуляции, которая при 28 дневном цикле наступает между 12—16 днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед. по сле первого дня последней менструации.
Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возмож но во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие жен щины ощущают начиная с 20 нед., а повторнородящие женщины — с 18 нед. бе ременности.
Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при
бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в ма
лом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам
матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и стано вится округлой. В 8 нед. величина матки соответствует размерам среднего жен ского кулака или гусиного яйца. В 12 нед. беременности матка увеличивается до
размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобко вого сочленения или слегка выступает над ним.
112 |
Ч а с т ь 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО |
|
|
После 12 нед. все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюшную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к дру гим ориентирам: пупок, мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком измеряется сантиметровой лентой. В 16 нед. беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед. беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. В 24 нед. дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18—20 см. В 28 нед. бере менности дно матки пальпируется на 24—26 см выше лобка. В 32 нед. дно мат ки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отрост ком, а высота стояния дна над лобком равна 28—30 см. В 36 нед. дно матки на ходится под мечевидным отростком, или на 34—36 см выше лобка.
В 40 нед. дно матки опускается до середины расстояния между пупком и ме чевидным отростком. Высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, равна 34—35 см (см. цв. вкл., рис. 6).
Срок доношенной беременности дифференцируют от 32 нед. не только по
высоте стояния дна матки, но и по окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода. В 32 нед. беременности окружность живота составляет 80— 85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода — 9—10 см; в 40 нед. окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода,
измеренный специальным циркулем или тазомером, — около 12 см.
Упервобеременных и повторнородящих женщин имеются некоторые разли
чия в высоте стояния дна матки при доношенной беременности.
Упервобеременных упругая и малоподатливая брюшная стенка оказывает
противодействие матке и не дает ей отклониться кпереди. Повышается внутри
маточное давление, оказывается сформированным нижний сегмент матки, пред лежащая головка оказывается прижатой или даже фиксированной во входе в
таз малым сегментом. Дно матки опускается.
Уповторнородящих женщин брюшная стенка менее упругая и не оказывает
противодействия увеличивающейся матке. Матка отклоняется кпереди, растяги вает брюшную стенку. Поэтому дно матки оказывается ниже, чем при сроке бе
ременности 32 нед. Предлежащая головка остается подвижной над плоскостью
входа в малый таз. Живот выпячен кпереди и книзу.
Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода.
J. F. Ahlfeld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка та зомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагали ще и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2. Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюш ную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую — на дно
матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.
Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например,
И. Ф. Жорданиа предложил такую формулу:
X = L + C,
где Х — искомый срок беременности (в нед.); L — длина плода в матке (в см),
полученная при измерении тазомером; С — лобно затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.
Пример: L = 22 см, С = 10 см, в таком случае Х = 32, т. е. срок беременности
равен 32 нед.