Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз механической желтухи прежде всего нужно проводить с желтухами другого типа – гемолитической и паренхиматозной.

• Гемолитическая желтуха (легко):

  • Классическая триада – желтуха, спленомегалия, анемия.

  • В биохимическом анализе превалирует непрямой билирубин.

• Механическая желтуха с паренхиматозной и инфекционным гепатит, протекающий с холестатическим компонентом (сложно).

  • Сближает желтухи по биохимическим показателям.

  • Основная роль принадлежит инструментальным методам.

    • Метод скрининга –УЗИ. Абсолютный признак механического холестаза — расширение внутрипеченочных желчных протоков, в результате чего они становятся видимыми.

Интраоперационные исследования желчных путей до хирургического вмешательства по поводу механической желтухи:

Осмотр, Пальпация, Измерение диаметра холедоха, Трансиллюминация, Холангиоманометрия, Холангиография, Зондирование желчных протоков, Фиброхоледохоскопия, Интраоперационное УЗИ, Диагностическая холедохотомия, Срочная биопсия.

Среди перечисленных методов нет ни одного универсального. Комплексное применение этих методов, но по принципу «необходимое, но достаточное» и «от простого к сложному», позволяет поставить правильный диагноз.

Интраоперационная холангиография – наиболее доступный и информативный из перечисленных методов.

• Холангиография может быть произведена через культю пузырного протока после холецистэктомии либо путем пункции желчного пузыря или холедоха.

• Для холангиографии применяется подогретый водорастворимый контраст в концентрации 25-30%.

• Эффективность в диагностике камней холедоха составляет от 90 до 95%.

• При холангиографии чаще всего диагностируются стриктуры протоков, особенно дистального отдела холедоха и БДС.

• При опухолях холедоха, БДС определяются дефекты наполнения, сужения с неровными контурами.

• При раке головки поджелудочной железы может наблюдаться обрыв холедоха.

• При описторхозе характерно: холангиоэктазы, рисунок протоков доходит до капсулы, иногда в их просвете видны полулунные дефекты наполнения за счет тел паразитов. Основная причина желтухи при описторхозе – это стриктуры БДС, холедоха, описторхозные панкреатиты. Описторхозные стриктуры холедоха носят протяженный характер – сужение в виде копья, при панкреатитах – тубулярное сужение панкреатического отдела холедоха.

Интраоперационная рентгено-телевизионная холангиография – эффективен в диагностике камней протоков – можно наблюдать за продвижением контраста по желчным путям и поступлением его в ДПК.

Интраоперационная фиброхоледохоскопия — дает возможность глазами увидеть препятствие для оттока желчи - камни, опухоль, стриктуру, при необходимости взять биопсию, удалить камни холедоха, оценить выраженность холангита, промыть желчные пути.

Интраоперационное УЗИ при помощи специальных датчиков, которые можно подвергать стерилизации. Метод особенно эффективен для диагностики камней во внутрипеченочных протоках, где холангиография часто дает ошибочные результаты.

В Томской области наиболее частая причина механической желтухи после холедохолитиаза и опухолей — хирургические осложнения описторхоза:

• Стриктуры БДС и терминального отдела холедоха,

• Описторхозные панкреатиты,

• Перихоледохеальный лимфаденит,

• Описторхозный холангит, когда протоки буквально забиты телами описторхисов и описторхозным детритом (продукты жизнедеятельности паразитов, слущенный эпителий).

Особенности паразитарных желтух (описторхоз, альвеококкоз, эхинококкоз):

1. Вариабельность клинической картины, обусловленная многообразием причин холестаза, которые очень часто сочетаются между собой;

2. Большой процент холангитов (до 85-90%);

3. Наличие биохимических признаков печеночно-клеточной недостаточности уже на ранних этапах;

4. Отсутствие выраженного болевого приступа перед развитием желтухи, в результате чего больные часто ошибочно госпитализируются в инфекционные больницы, онкодиспансер и переводятся в хирургический стационар только после обследования;

5. Желтуха часто развивается на фоне других серьезных осложнений основного заболевания (портальная гипертензия, печеночная недостаточность, гнойники печени и т.д.).

Особенности диагностики паразитарных желтух:

• Преобладающую роль в распознавании их играют инструментальные методы, а методом скрининга является УЗИ.

• Нужно помнить, что из-за присущих описторхозу склеротических изменений в стенке протоков расширение их появляется позднее, чем при обтурации камнем, в среднем через 7-8 дней после появления желтухи, поэтому при небольшой длительности холестаза исследование следует повторять в динамике.

Для унификации обследования, ускорения его в клинике применяется схема-алгоритм обследования, позволяющая установить причину и уровень блока желчных путей в течение 4-5 дней.