Оглавление

Клиническая картина 2

Болевой синдром 2

Чувство тяжести в эпигастрии, правом подреберье 3

Диспепсические расстройства 3

Повышение температуры 3

Желтушность кожных покровов и слизистых 3

Кожный зуд 3

Увеличение печени 3

Портальная гипертензия 4

Симптом дрожания гидатид 4

Сосудистые шумы 4

Печеночная недостаточность 4

Классификация механической желтьухи 4

Диагностика механической желтухи 4

Анамнез 4

Лабораторные методы исследования 5

Иммунологические исследования 5

Анализ мочи, кала 5

Рентгенологические исследования 6

Компьютерная томография 6

Пероральная и внутривенная холецистохолангиография 6

Изотопное исследование 7

Биопсия печени 7

Реогепатография 7

Эндоскопические методы исследования 7

Ультразвуковое исследование 8

Дифференциальный диагноз 8

Тактика лечения при механической желтухе. 10

Профилактика 13

Механическая желтуха

Синдром механической желтухи объединяет довольно обширную группу заболеваний, общим признаком которых – развитие непроходимости магистральных желчных путей. Возникающая вследствие этого желчная гипертензия, непоступление желчи в кишечник ведут к воспалительным изменениям на всем протяжении билиарного тракта, тяжелым функциональным и морфологическим нарушениям печени, почек и других органов и систем. Клинически это проявляется в развитии разнообразных тяжелых осложнений, приводящих, если своевременно не восстановить свободный отток желчи, к смерти больного.

Заболевания, вызывающие обтурационную желтуху, по этиологическому принципу объединены в 5 основных групп:

1. Доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, связанные с ЖКБ (20-29%)

• камни желчных путей,

• стеноз БДС в результате рубцевания,

• индуративный панкреатит, приводящий к сдавлению терминального отдела холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы

2. Воспалительные и рубцовые сужения желчных путей.

3. Первичные и метастатические опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны.

4. Врожденные заболевания, пороки развития желчных путей.

5. Паразитарные заболевания печени и желчных путей.

Холедохолитиаз — наиболее частая причина механической желтухи из доброкачественных заболеваний.

• Величина и число камней протоков могут быть различными.

• Наиболее частая их локализация (60-70%) – гепатохоледох.

• Свободно перемещающиеся в просвете камни периодически вызывают обтурацию просвета по типу вентиля.

• Особенно часто вызывают желтуху камни, располагающиеся в области БДС, они способны вклиниваться и полностью перекрывать ток желчи.

• Хронический воспалительный процесс в результате постоянной травматизации слизистой камнями со временем приводит к развитию стеноза БДС.

• При определенных анатомических особенностях (общая ампула и т. д.) камни БДС, стеноз БДС приводят к нарушению оттока панкреатического сока и развитию острого или хронического панкреатита. При этом большим изменениям подвергается головка поджелудочной железы. Воспалительная индурация ее приводит к сдавлению терминального отдела холедоха и желтухе.

Холангит — развивается при застое желчи в протоках и проникновении инфекции в желчные пути из кишечника.

• Желчь становится мутной, гноевидной, стенки протоков отечными, наблюдается десквамация эпителия.

• Воспалительный детрит, гнойные пробки, отек слизистой могут привести к полной обтурации просвета, особенно часто это бывает при описторхозе.

• Склерозирующий холангит – заболевание, приводящее к медленно прогрессирующему сужению всех вне- и внутрипеченочных протоков, а впоследствии – к циррозу печени. Часто наблюдается при описторхозе. (Редко)

Рубцовые стриктуры протоков — результат их травматических повреждений во время операций. Характер травм может быть различным - краевые ранения, перевязка, пересечение холедоха, иссечение его участка. Способствуют ятрогенным повреждениям протоков наличие аномалий, сложные анатомические условия в результате воспаления и спаечного процесса, недостаток опыта хирурга.

Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны — причины механической желтухи примерно у 57% больных. Здесь лидируют по частоте встречаемости опухоли поджелудочной железы, затем БДС и протоков. Необходимо отметить, что описторхозная инвазия, ведущая к гиперплазии и аденоматозу слизистой протоков, повышает опасность развития рака поджелудочной железы, печени.

Врожденные пороки желчных путей – атрезии, различные по протяженности (часто), идиопатическое расширение холедоха, его кисты, дивертикулы (редко).

Паразитарные заболевания печени и желчных путей — частая причина непроходимости желчных путей.

• Описторхоз. Происходит это в результате хронического продуктивного воспаления слизистой с исходом в склероз, обтурации просвета желчных путей описторхозным детритом, сдавления холедоха увеличенными лимфатическими узлами, увеличенной головкой поджелудочной железы, рубцового сужения БДС.

• Эхинококкоз печени. Причина – сдавление желчных путей кистой, обтурация просвета их дочерними пузырями при прорыве кисты в протоки, редко встречается первичный эхинококкоз желчных путей.

• Альвеококкоз печени. Для этого процесса характерен инфильтрирующий рост ⇒ распространение идет преимущественно по ходу сосудов и протоков. Причиной непроходимости билиарного тракта могут быть сдавление протоков, прорастание, обтурация при прорыве паразитарной каверны. Желтуха при альвеококкозе – закономерный финал заболевания.

• Аскаридоз. В результате обтурации желчных путей аскаридами.

Главное патогенетическое звено механической желтухи — нарушение выделения билирубина через внепеченочные желчные пути.

1. В результате желчной гипертензии происходят разрывы стенок желчных ходов и желчный пигмент диффундирует через стенку желчных капилляров, вследствие чего гепатоциты переполняются желчью.

2. Возникают сообщения между желчными путями и окружающей средой, желчь начинает поступать в лимфатические пространства перипортальной соединительной ткани, а затем в кровеносные сосуды.

3. При желчной гипертензии выше 300 мл водного столба желчь может попасть непосредственно в синусоиды печени, а затем через систему печеночных вен в общий кровоток.

4. Наиболее ранние изменения возникают в печени – лейкоцитарная инфильтрация перипортальных прослоек с развитием гнойного холангита, микроабсцессов, в дистрофии гепатоцитов с последующим некробиозом и некрозом.

5. При длительном холестазе – изменения в почках, т.к. не обезвреженные полностью токсины поражают клубочки и извитые канальцы вплоть до дегенеративных изменений и развития почечной недостаточности.

Механическая желтуха вызывает очень тяжелые изменения в ЦНС, т.к. происходит воздействие токсических продуктов метаболизма ( аммиак, жирные кислоты, фенолы и т.д.):

• Нарушения сосудистой проницаемости,

• Дистрофические и дегенеративные изменения ганглиев, в продуктивной глиальной реакции.

При длительной желтухе развиваются поражения других органов и систем, обусловленные эндогенной интоксикацией.