Лемешевский В.О.,Безрученок Н.Н.,Каленчук Т.В

Достигнуты значительные успехи в изучении роли эндокарда в функционировании сердца. Внутренняя оболочка сердца покрыта слоем эндотелиальных клеток, которые постоянно испытывают механические воздействия, связанные с процессами наполнения / опорожнения желудочков и трением перемещающихся слоев крови. Механическая деформация приводит к открытию ионных каналов для Са2+ и вызывает стимуляцию продукции NO при каждом сокращении сердца. Под влиянием NO увеличивается концентрация

цГМФ и опосредованно создаются благоприятные условия дляÏолесÃÓрасслабления миокарда в период диастолы. NO может

также выделяться кардиомиоцитами под влиянием химических агонистов. Повышение концентрации NO при каждом сердечном сокращении оптимизирует реологические свойства крови, способствуя уменьшению агрегации и адгезии

тромбоцитов. Эндокард также интезирует простациклин

(ПГI2), эндотелины 1, 2 и 3, ангиотензин II и др.

Психический (психоэмоциональный) стресс оказывает

выраженный эфф кт на д ят льно ть ердечнососудистой системы и признается отв тств нным за распространенность заболеваний сердца и сосудов в развитых странах. Данный вид стресса возникает при действии сильных отрицательных и пол жите ьных эм ций или латентных отрицательных

эмоций. Наиб ее разрушите ьны состояния тревоги, страха,

ужаса, неизвестн сти. В силу распространенности, хронический псих эм ци нальный стресс стал «цивилизационным».

В реакции организма на стресс ведущим является информационная составляющая: субъективная оценка степени угр зы, опасности стрессорного воздействия. Индивидуальные психологические особенности определяют характер данной ценки. Это позволило выделить психологический и поведенческий типы, особо предрасположенные к заболеваниям сердечнососудистой системы.

Согласно классификации Friedman M., Rosenman R.H. (1959 г.) различают типы А и Б людей.

Для типа А (фактор риска ишемической болезни сердца) характерно постоянное внутреннее напряжение, ощущение

71

нехватки времени, амбициозность, честолюбие, постоянная занятость, нетерпеливость, подозрительность, ипохондрический склад, пренебрежение к отдыху и неумение отдыхать.

Тип Б характеризуется добродушием, оптимизмом, спокойным отношением к действительности, необязательностью, низкой конкурентноспособностью, стремлением и умением отдыхать, расслабляться.

Выделяют также психологический тип, склонный к повышению артериального давления и гипертонии. Данный тип характÏолесÃÓризуется скрытностью, упрямством, неудовлетворенностью бой и окружением, враждебной настроенностью, выраженным самоконтролем и активным подавлением агрессивных тенденций в поведении, постоянной внутренней тревогой и напряжением, частыми депрессивными реакциями.

Д я профилактики нарушений деятельности сердечнососудистой системы при психоэмоциональном стрессе предлагается концентрировать усилия не на избегании стресса (что часто невозможно или д труктивно), но на управлении стресс м. Согласно Г.И. Ко ицкому (1977 г.), реакция на стресс в виде мобилизации р сурсов организма, активации ЦНС и стенической отрицат ьной эмоции полезна и тренирует организм. Когда стресс становится бесконтрольным, начина т я стадия астенической отрицательной эмоции и невроза, сопр в ждающихся перенапряжением и изнашиванием сердечн -с судист й системы.

Для эффективн г управления стрессом необходимо устран ни факторов риска, сопутствующих нервному напряжению (потребление высококалорийной пищи (в т.ч. насыщенных жиров), малоподвижный образ жизни, избыточное потребление соли, курение и др.).

О б е значение приобретает выработка навыков физиологического «выхода» из стресса (мероприятия, позволяющие «разрядить» у человека неотреагированные эмоции) – например, с помощью регулярных физических тренировок, творчества, различных хобби и др. Положительные эмоции, радость, вдохновение дают перевес сфере сознания и увеличивают его возможности оперировать огромными ресурсами

72

подсознания и вегетативной нервной системы по восстановлению организма. Для сердечнососудистой системы нужны именно положительные эмоции.

Существует ряд специальных методов исследования для оценки функционального состояния миокарда, среди которых ведущее положение занимает электрокардиография – метод регистрации разности потенциалов электрического диполя сердца в определенных участках тела человека.

При возбуждении сердца возникает электрическое поле, которое можно зарегистрировать на поверхности тела. МеханизмÏолесÃÓвозникновения ЭКГ объясняет дипольная теория.

Электрический диполь – это совокупность двух электрических зарядов, равных по величине и противоположных по знаку, находящихся на бесконечно малом расстоянии друг от друга. Основной характеристикой электрического диполя является дипольный момент – вектор, направленный от отрицательного заряда к положительному.

Процесс распростран ния волны деполяризации и волны реполяризации по одиночному мышечному волокну можно условно представить как п р м щение двойного слоя зарядов, распо оженных на границ возбужденного (–) и невозбужденного (+) участков волокна. Положительный полюс диполя (+) всегда бращен в сторону невозбужденного, а отрицательный п юс (–) в сторону возбужденного участка карди ми цита. П эт му волокно миокарда можно представить как элементарный электрический диполь. За один цикл возбуждения / расслабления волокна образуется два диполя:

деп ляризационный и реполяризационный, векторы которых противоположно направлены. В процессе возбуждения сердца возникающие диполи суммируются и образуют интегра ьный диполь сердца, который характеризуется интегральным вектором.

Так как в процесс возбуждения сердца последовательно вовлекаются правое и левое предсердия, атриовентрикулярный узел, левая и правая части межжелудочковой перегородки, миокард желудочков, начиная от верхушки вверх к базальным отделам, то величина и направление вектора инте-

73

грального диполя постоянно изменяется. Внутри стенки сердца большая часть векторов (до 90 %) действует во взаимопротивоположных направлениях и, суммируясь, нейтрализует друг друга. Величина потенциала, измеряемого в точке тела, зависит, главным образом, от величины интегрального вектора и от угла между направлением этого вектора и осью отведения. Если в процессе распространения возбуждения вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительный зубец. Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на ЭКГ регистрируется отрицательное отклонение, вниз от изолинии – отрицательный зубец. Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, то на ЭКГ записывается изолиния.

значаютсяÏолесÃÓкак п жительные, кверху от нее – как отрицательные. Если величина колеблется от +30° до +69°,

Электрическая ось сердца – направление в пространстве

суммарного вектора интегрального диполя ердца, спроеци-

рованного на горизонтальную пло ко ть в момент его наи-

оси сердца м жет варьир вать в определенных пределах в за-

висим сти т п жения сердца в грудной клетке.

Направление электрической оси сердца выражается величиной угла ( ), бразованного горизонтальной линией (парал ьной оси I стандартного отведения) и электрической

± 180°. Уг ы, бразу мые книзу от этой линии, условно обо-

то направление электрической оси обозначается как нормальное.

Направление электрической оси сердца считается горизонтальным, когда колеблется от +29° до 0°; электриче-

74

ская ось отклонена влево при от 0° до –90. Направление электрической оси сердца называется вертикальным, если колеблется от +70° до +90°; ось отклонена вправо при вели-

чине от +90° до 180°.

Векторкардиография – метод исследования проекции величины и направления интегрального электрического вектора сердца на плоскости в течение сердечного цикла, значение которого непрерывно меняется. Начало интегрального вектора сердца практически неподвижно и размещается вблизи атриовентрикулярного узла на межжелудочковой перегородкеÏолесÃÓ. Конец интегрального вектора описывает за сердечный цикл достаточно сложную кривую, состоящую в общем случае из трех петель: возбуждение предсердий (P- петля), возбуждение желудочков (QRS-петля) и реполяризация желудочков (T-петля). Однако данный метод весьма сложен для оценки. Ещё в 1906 г. В. Эйнтховен предложил регистрировать ЭКГ в тандартных отведениях, которые представляют собой про кцию инт грального диполя сердца на стороны равноб др нного тр угольника.

Физиология сосудистой сист мы изучает общие принципы функционирования васкулярного аппарата и движения крови.

Гидр динамика – разде гидромеханики, в котором изучают я движение несжимаемых жидкостей и их взаимодействие с твердыми телами.

Гем динамика – часть гидродинамики, изучающая движени крови по сосудам, возникающее вследствие разности гидростатического давления в различных участках кровеносной системы. Гемодинамика имеет ряд особенностей: стенка сосудов не является жесткой, обладает эластичностью и упруг тью. Кр вь, в отличие от дистиллированной воды, содержит ф рм нные элементы и значительное количество солей, белков и других органических веществ, определяющих коллоидные свойства плазмы и её неньютоновские характеристики. Эти особенности обязательно учитываются при применении законов гидродинамики для объяснения движения крови по сосудам.

75

По функциональным особенностям сосудистую систему можно разделить на восемь типов сосудов.

Амортизирующие сосуды – аорта, легочная артерия и рядом расположенные крупные артерии. Хорошо выражены эластические, соединительно-тканные элементы. Составляют основу аортальной компрессионной камеры.

Сосуды распределения – средние и мелкие артерии мышечного типа. Обеспечивают распределение потока крови по регионам и органам.

Резистивные сосуды – концевые артерии и артериолы. ХарактеризуютсяÏолесÃÓразвитым мышечным слоем, в силу чего

способны изменять просвет и регулировать кровоснабжение органов.

Сосуды-сфинктеры – концевые участки прекапиллярных артериол. Имеют толстый мышечный слой и в силу способности смыкаться и размыкать я определяют число функционирующих капилляров и величину обменной поверхности.

Обменные сосуды – капилляры. Н имеют мышечного слоя, обеспечивают обм нную функцию.

По строению стенки раз ичают: сплошные (соматиче-

ские), окончатые (фенестрированные или висцеральные) и несплошные (синус идные) капи яры. По степени участия в кровотоке различают капи яры функционирующие, плазматические (в их пр свете течет только плазма, без форменных элементов) и резервные.

Емкостные сосуды – посткапиллярные венулы, мелкие и крупные вены.

Обычно имеют клапаны и в силу легкой растяжимости могут вмещать и выбрасывать большие количества крови, обеспечивая перераспределение крови в организме.

С суды возврата крови к сердцу – нижняя и верхняя по-

лые вены. Обеспечивают возврат крови к сердцу. Шунтирующие сосуды – артерио-венозные анастомозы.

Расположены в некоторых участках тела (кожа уха, носа, стопы и др.) и позволяют крови, минуя капилляры, из артерий поступать в вены.

76

Основным типом движения крови является ламинарное течение, при котором данная жидкость перемещается по сосудам коаксиальными цилиндрическими слоями, параллельными оси сосуда. Её движение в радиальном направлении или по окружности не происходит. С наименьшей скоростью перемещается пристеночный слой, у центрального слоя в сосуде максимальная скорость. В местах изгиба, деформации сосудов, а также при резком повышении давления возникает турбулентное течение – кровь движется с завихрениями,

го к турбулентному течению можно оценить посредством числа Рейнольдса.

в кÏолесÃÓторых частички перемещаются не только параллельно оси уда, но и перпендикулярно ей. Переход от ламинарно-

Движущей силой, обеспечивающей перемещение крови,

являет я разность давления крови между проксимальным

и дистальным участками о уди того ру ла. Главным фактором, обеспечивающим движение крови, является сокращение сердца и остановка с рд чных окращений, сопровождается прекращ ни м кровотока. Помимо окращений сердца, ряд факторов также способствуют движению крови. При перемещении крови по арт риям большую роль играет эластичность сосудистой стенки и работа аортальной компрессион-

ной кам ры.

Механизм в зникновения компрессионной камеры заключа т я в дующем: в систолу кинетическая энергия движения кр ви пре бразуется в потенциальную энергию деф рмации ра тянутого сосуда. В диастолу давление снижается, стенки сосуда под действием эластических сил возвращаются в исходное состояние, «выталкивая» кровь из сосуда, а потенциальная энергия растянутого сосуда снова переходит в кин тическую энергию движущейся крови. Таким образом, эластичность сосудистой стенки имеет большое физиологическое значение, так как сглаживает перепады давления, способствует продвижению крови и обеспечивает непрерывный ток крови по сосудам.

Наличие клапанов в венах обеспечивает разделение общего столба крови на сегменты и односторонний ток крови.

77

Присасывающее действие грудной клетки – при вдохе увеличивается отрицательное давление в грудной полости, что способствует поступлению крови в расширяющиеся вены. При выдохе, благодаря наличию клапанов, кровь из вен грудной полости поступает в сердце. Присасывающее действие сердца – в полостях сердца в диастолу возникает отрицательное давление, присасывающее кровь.

Сокращение мышц «брюшного пресса» и диафрагмальный насос – при вдохе диафрагма и мышцы живота сдавливают органы брюшной полости, увеличивается давление в брюшнойÏолесÃÓполости, и кровь перемещается в вены грудной полости. Перемещению крови по венам способствуют сокращения скелетных мышц. Работа «венозной помпы» реализуется путем сдавления вены сокращающейся мышцей и перемещения крови в сторону сердца из-за наличия клапанов.

Н.И. Аринчиным была формулирована микронасосная функция скелетных мышц – мышечные окращения сопровождаются вибрацией мыш чных волокон, что способствует проталкиванию крови из арт риальной ча ти капилляра в венозную часть в направл нии с рдца. Данный механизм полу-

чил название «периферич ски мыш чные сердца». Продви-

жение крови по капи ярной системе мышц осуществляется с помощью с бственн г , зак юченного в них присасываю- ще-нагн тательн г вибрационного микронасосного меха-

низма (вибраци нная гипотеза микронасосного свойства скелетных мышц).

У б позвоночных о регуляции давления и тока циркулирующих жидкостей известно мало. Наибольшего развития эта регуляция достигла у головоногих моллюсков, имеющих замкнутую кровеносную систему с мощным сердцем, хорошо иннервир ванным тормозными и возбуждающими волокнами. Работа сердца у них и, соответственно, уровень кровяного давления зависят в основном от давления жидкости в сердце. При сильном растяжении оно сокращается быстро, при слабом – останавливается.

У рыб кровяное давление снижается в основном в результате уменьшения сердечного выброса, который возника-

78

ет с повышением активности волокон блуждающего нерва. Повышение давления появляется в результате симпатического сужения периферических сосудов. В этом отношении они отличаются от млекопитающих, у которых сердечный выброс, равно как и периферическое сопротивление, под влиянием автономной нервной системы могут изменяться в любом направлении. Основными параметрами, характеризующими движение крови, являются давление, скорость движения крови и сосудистое сопротивление.

Артериальное давление – давление, оказываемое кровью

тейÏолесÃÓб льшого круга кровообращ ния.

на стенки артериальных сосудов.

Венозное давление – давление, оказываемое кровью

на стенки вен.

Линейная скорость кровотока – скорость перемещения

частиц крови вдоль стенки сосуда в сантиметрах в секунду.

Объемная скорость кровотока – количество крови,

Артериа ьный пу ьс – ритмические колебания стенок артерий, обус ов енные выбросом крови из сердца во время систо ы. Артериа ьный пу ьс отражает деятельность сердца и функци на ьн е с стояние артерий. Его можно исследовать путем пальпации любой доступной артерии, а также с пом щью сфигм графии. При исследовании пульса можно выявить ряд к инических характеристик пульса: частоту, быстроту, амплитуду, напряжение, ритм.

Сфигмография – графическая регистрация артериального пульса крупных артерий.

Анакр та – восходящая часть пульсовой волны, отражающая растяжение стенки аорты и крупных артерий при повышении артериального давления во время максимального изгнания крови.

Катакрота – нисходящий участок сфигмограммы, отражающий снижение артериального давления и отток крови из сосудов.

79

Венный пульс – пульсовые колебания, которые можно зарегистрировать в крупных венах вблизи сердца, обусловленные затруднением оттока крови из вен к сердцу во время систолы предсердий и желудочков.

Флебография – графическая регистрация венного пульса крупныхÏолесÃÓвен.

Общее количество крови в организме динамически рас-

пределяется между кровью, находящейся в депо, и кровью, циркулирующей в сосудах.

Депо крови – вены некоторых органов (селезенка, печень и др.) и регионов тела (малый круг кровообращения, подкожные сосудистые сплетения и др.), которые в силу высокой

растяжимости накапливают значит льны объемы крови. Микроциркуляция – движ ни крови в истеме мелких

кровеносных сосудов (арт риол, в нул, капилляров, артерио-

ло-венулярных анастомозов), а такж движение лимфы

в лимфатических капи ярах.

На ур вне микр цирку яторного русла происходит обмен составляющими к мп нентами между артериальной кровью и тканями, с дн й ст роны, между тканями и венозной кровью – с друг й ст р ны.

Данный процесс описывается законом Старлинга, согласно которому за счет разницы гидростатического и колло- идно-осмотического давлений в артериальном конце капилляра и интерстициальном пространстве жидкость перемещается в ткани, в венулах вследствие высокого коллоидноосмотич ского градиента происходит резорбция из тканей. Исключением из этого правила является транспорт белковых соединений. Вещества белковой природы плазменного генеза проходят в интерстициальную жидкость в венулярном конце капиллярного русла через малые и большие поры, фенестры, везикулы, межклеточные соединения и т.д.

80