Методичні вказівки для роботи студентів на практичному занятті

Модуль 2

Тематичний модуль 5

Практичне заняття № 23

Тема: Гнійні захворювання кисті.

Теоретичні питання для позаурочного самостійного вивчення та обговорення на практичному занятті № 23:

1. Особливості хірургічної анатомії пальців і кисті, які мають значення для перебігу, діагностики, лікування панарицію та флегмони кисті.

2. Класифікація панарицій і флегмони кисті.

3. Етіологія, патогенез, клінічні ознаки та особливості перебігу окремих форм панарицій і флегмони кисті, методи діагностики панарицію та флегмони кисті.

4. Показання до консервативного і оперативного лікування панарицію та флегмони кисті.

5. Методи знеболювання і оперативних втручань при різних формах панарицію та флегмони кисті.

6. Техніка виконання дослідження, що дозволяє диференціювати різні форми панарицію та флегмони кисті, за допомогою пуговчатий зонда.

7. Проводити диференціальну діагностику панарицій і флегмони кисті з іншими гнійно-запальними процесами м'яких тканин, які можуть локалізуватися на пальці і долоні.

8. Вибирати метод знеболення та спосіб оперативного втручання при різних формах панарицію та флегмони кисті.

Література:

Основна:

Гостищев В.К. Загальна хірургія: Підручник. - М.: Медицина, 1993. - С. 405-418.

Додаткова:

1. Конспекти лекцій

2. Методична розробка для практичного заняття.

3. Попов В.А., Воробйов В.В. Панарицій. - Л.: Медицина, 1986. - 192 с.

Розподіл балів, що присвоюються студентам:

При засвоєнні теми № 23 модуля № 2 за навчальну діяльність студенту виставляється оцінка за 4-х бальною (традиційною) шкалою, яка потім конвертується в бали наступним чином:

оцінка	Баллы
"5" (відмінно) "4" (добре) "3" (задовільно) "2" (незадовільно)	7 5 3 0

Тема 23 Тести для перевірки вихідного рівня знань

1. Пароніхія - це запалення:

А. усіх тканин пальця

Б. навколонігтьового валика

В. нігтьового ложа

Г. міжфалангового суглоба

Д. сухожильного піхви пальця

2. З перерахованих форм панарицію не існує:

А. хрящової

Б. підшкірний

В. кістковий

Г. суглобової

Д. шкірний

3. Пандактіліт - це гнійне запалення:

А. нігтьової пластинки

Б. підшкірної клітковини

В. навколонігтьового валика

Г. сухожильного піхви пальця

Д. всіх тканин пальця

4. Панарицій у формі запонки - це:

А. підшкірний панарицій із проривом гною під епідерміс

Б. сухожильний панарицій

В. паронімія

Г. кістковий панарицій

Д. гнійне розплавлення всіх тканин пальця

5. Осложненіемподкожного панариция ІІІ пальця кисті не є:

А. сухожильний панарицій

Б. кістковий панарицій

В. суглобової панарицій

Г. бурсит ліктьового суглоба

Д. флегмона передпліччя

6. Панарицій І пальця може ускладнитися:

А. флегмоною тенора

Б. флегмоною гипотенора

В. V-подібної флегмоною кисті

Г. флегмоною серединного простору кисті

Д. флегмоною плеча

7. Існують наступні клінічні форми панарицію:

А. гангренозна

Б. жирова

В. флегмонозна

Г. кісткова

Д. шкірна

8. Існують наступні клінічні форми панарицію:

А. туберкульозна

Б. кістково-суглобова

В. септична

Г. суглобова

Д. після травматична

9. Симптом крепітації при пальпації пальця може вказувати на:

А. наявність кістково-суглобової форми панарицію

Б. наявність підшкірної форми панарицію

В. наявність сухожильного панарицію

Г. наявність лімфатичного панариция

Д. наявність суглобової форми панарицію

10. Диференціальну діагностику панариция проводять з:

А. флегмоною

Б. бешихове запалення

В. поліартритом

Г. лімфаденітом

Д. переломом

11. Для діагностики панарицію застосовують:

А. визначення крепітації при пальпації

Б. визначення місцевого підвищення температури

В. визначення відносної та абсолютної довжини пальця

Г. визначення зон хворобливості пуговчатий зондом

Д. визначення чутливості шкіри на пальці

12. В післяопераційному періоді при лікуванні кісткової форми панарицію можливе застосування:

А. багатокомпонентного методу

Б. наскрізного методу

В. методу скелетного витягнення

Г. закритого методу

Д. напіввідкритого методу

13. Флегмона простору Пирогова-Пароніт може розвинутися як результат:

А. сухожильного панарицію І пальця

Б. піднігтьового панарицій ІІІ пальця

В. сухожильного панарицію ІІ пальця

Г. підшкірний панарицій І пальця

Д. гнійно тенден-вагініту V пальця

14. Флегмона кисті може бути:

А. катаральна флегмона

Б. комісуральних флегмона

В. флегмона тенора

Г. базальна флегмона

Д. флегмона латерального простору

15. Флегмона кисті може бути:

А. флегмона глибокого простору

Б. флегмона гипотенора

В. базальна флегмона

Г. подапоневротіческая флегмона тилу кисті

Д. флегмона медіального простору

16. Флегмона кисті може бути:

А. флегмона піднесення ІІІ пальця

Б. флегмона серединного простору

В. флегмона латерального простору

Г. катаральна флегмона

Д. V-подібна флегмона

17. Вхідними воротами для розвитку Комісуральних флегмони кисті може бути:

А. бешихове запалення долонній поверхні кисті

Б. омозолелость шкіри з наявністю тріщин на долонній поверхні кисті

В. фурункул долонній поверхні кисті

Г. карбункул долонній поверхні кисті

Д. водяні мозолі долонній поверхні кисті

18. Яких пальців кисті сухожильні піхви закінчуються сліпо на рівні долонній складки?

А. ІІ

Б. І та ІІ

В. V

Г. ІІІ

Д. IV і V

19. Анатомічної передумовою для швидкого розвитку ураження кістки при панариції в ділянці нігтьової фаланги:

А. кістка нігтьової фаланги не має окремої живильним артерії

Б. кістка нігтьової фаланги має вузький костномозговой канал

В. кістка нігтьової фаланги має товсту окістя

Г. кістка нігтьової фаланги є губчастої

Д. кістка нігтьової фаланги має погану іннервацію

Ситуаційні завдання

1. Хворий К., 26 років, скаржиться на біль в правій кісті, яку відзначає 4 доби. Біль на початку з'явилася біля основи ІІ та ІІІ пальців. Потім стали швидко наростати набряк і припухлість тилу кисті. ІІ та ІІІ пальці напівзігнуті в міжфалангових суглобах, розігнуті і розведені в п'ястно-фалангових суглобах, кисть має вигляд "граблів". Ваш діагноз і тактика лікування даного хворого?

2. На прийом кхірургу прийшла 53-річна жінка зі скаргами на свербіж і печіння шкіри на ІІІ пальці лівої кисті. З анамнезу відомо, що 3 дні тому пацієнтка будинку обробляє рибу і кісткою вколола палець. Через день з'явилися набряк пальця, почервоніння шкіри. При огляді на тильно-бічній поверхні пальця наголошується пляма гіперемії шкіри з синюшно-фіолетовим відтінком. Краю почервоніння фестончатие. Палець набряклий, руху в міжфалангових суглобах обмежені, болючі. Про яке захворювання слід думати? З якою патологією необхідно провести диференціальну діагностику? Який метод лікування буде застосовано у даної хворої?

3. Хвора скаржиться на сильний пульсуючий біль у ІІ пальці правої кисті. Чотири доби тому вона вколола палець при оброблення риби. Останні дві ночі через біль не могла спати. Нігтьова фаланга пальця набрякла, відзначається припухлість і різка хворобливість по її долонній поверхні. Руху в міжфалангових суглобах помірно обмежені. Пахові лімфовузли не збільшені. Який Ваш діагноз? Яку допомогу необхідно надати цій пацієнтці.

4. Хворий К., 36 років, тросом глибоко вколов І палець правої кисті. Через добу з'явилися набряк і пульсуючий біль у пальці. За медичною допомогою не звертався, і тільки дві безсонні ночі змусили його прийти на прийом до хірурга. Нігтьова фаланга пальця потовщена подібно булаві, відзначається болючість при пальпації зондом практично всієї долонній поверхні дистальної фаланги пальця. Має місце обмеження рухів у міжфалангових суглобах. Якою буде Ваш діагноз і можливий оперативний розріз?

5. На прийом прийшов хворий з гнійним підшкірним панариціем ІІ пальця правої кисті. Показання до операції безумовні. Згода хворого на втручання отримано. Але перед розкриттям, щоб ретельно видалити всі уражені, нежиттєздатні тканини, необхідне ефективне знекровлення пальця. Яким чином Ви його створите?

6. Мати привела на прийом до хірурга хлопчика 9 років, якого турбує біль у І пальці правої кисті. Хворіє протягом 3-х діб. При огляді на долонній поверхні нігтьової фаланги пальця визначається ділянка припухлості мутно-білого кольору діаметром до 0,8 см, який оточений тонкою смужкою гіперемії. Яку допомогу необхідно надати дитині?

7. Хвора О., 44 років, звернулася зі скаргами на біль у І пальці лівої кисті. Хворіє близько тижня з моменту видалення скалки (риб'яча кістка) під нігтя. Відразу біль була незначною. Застосовувала ванночки з сольовим розчином, з калієм перманганатом, прикладала компреси з маззю Вишневського, печену цибулю. Поліпшення не настало. До лікаря "змусила" прийти безсонна ніч напередодні. При огляді визначається у вигляді трикутника помутніння в центрі нігтьової пластинки. Натискання на нігтьову пластинку викликає різкий біль. Руху в міжфалангові суглобі в повному обсязі. Ваш діагноз і лікувальна тактика?

8. В поліклініку звернувся чоловік 35 років зі скаргами на помірну біль в області нігтьової фаланги ІІ пальця правої кисті. Біль турбує протягом двох тижнів. Через 5 днів від початку захворювання з'явилося виділення гнійного вмісту з утворився свища на нігтьової фаланзі пальця, після цього біль зменшився. Потім біль і набряк пальця періодично збільшувалися, але після виходу гною наступало полегшення. За останню добу знову посилилася інтенсивність болю, і став наростати набряк пальця в ділянці нігтьової фаланги, гній не відходив. При об'єктивному обстеженні виявлено: набряк і гіперемія (колір шкіри синюшний з багряним відтінком) нігтьової фаланги ІІ пальця правої кисті, що поширюються на дистальну частину середньої фаланги. На долонній поверхні фаланги є свищ діаметром до 2 мм, з якого при натисканні виділяється невелика кількість гнійного ексудату. Дослідження пуговчатий зондом виявило зону вираженої хворобливості протягом всієї нігтьової фаланги ІІ пальця правої кисті. На рентгенограмі даного пальця виявлені вогнища деструкції дистальної фаланги. Який Ви поставите діагноз цьому хворому? Яка тактика лікування?

9. Пацієнт, 35 років, поступив в клініку з діагнозом сухожильний панарицій І пальця правої кисті. У якому порядку має бути виконане йому оперативне втручання, і який метод знеболення при цьому необхідно застосувати?

10. В клініку поступила хвора 9 років. Їй встановлено діагноз: підшкірний панарицій ІІІ пальця лівої кисті. Гнійно-некротичний процес локалізується на нігтьової фаланзі. Останній раз дитина їв і пив 1 годину назад. Якою повинна бути тактика хірурга в даному випадку?

11. Хвора, 73 років, поступила в хірургічне відділення через 15 діб від початку захворювання. Скаржиться на помірну постійний біль у V пальці правої кисті, на біль і припухлість кисті в ділянці гіпотенора, на підвищення температури тіла до 39оС, загальну слабкість, спрагу. З анамнезу відомо, що вона на протязі 25 років хворіє на цукровий діабет ІІ типу, останнім часом для корекції рівня цукру брала манинил. При огляді правої кисті виявлено: V палець потовщений з ділянками некротизованої шкіри; на нігтьової і середньої фалангах є гнійні свищі діаметром 2 і 3 мм, з яких виділяється значна кількість гнійного вмісту; при пальпації пальця визначається крепітація та патологічна рухливість в проксимальні міжфалангові суглоби. Ділянка гіпотенора инфильтрирован, гіперемія шкіри тут невиражена, симптом флуктуації не визначається; при дослідженні пуговчатий зондом виявлена болючість по ходу сухожильного піхви.

Який попередній діагноз ви поставите? Які додаткові методи дослідження необхідно застосувати цієї хворої? У чому буде полягати тактика лікування?

12. У хірургічне відділення госпіталізований хворий 34 років зі скаргами на біль у вказівному пальці правої кисті на 22 добу від початку захворювання. Відомо, що в поліклініці на 8-у добу з моменту захворювання він був прооперований з приводу підшкірного панарицій. Після операції застосовував ванночки з сольовим розчином, пов'язки з маззю Вишневського. Проводилась УВЧ-терапія. Через два тижні такого лікування поліпшення не наступило. Нігтьова фаланга пальця потовщена, хвороблива. На променевої поверхні її є лінійна рана з надлишковими грануляціями і мізерним серозно-гнійним виділенням. Яке ускладнення розвинулося у хворого? Які додаткові дослідження треба виконати з метою верифікації діагнозу?

13. Хворий Г., 23 років, поступив в хірургічне відділення зі скаргами на біль у ІІ пальці лівої кисті. Два тижні тому вколов палець металевою стружкою. Протягом останнього тижня лікувався в поліклініці: пункція, антибіотикотерапія, іммобілізація. Поліпшення не настало, був направлений на стаціонарне лікування. Палець в проксимальні міжфалангові суглоби напівзігнуті, веретеноподібно потовщений, набряклий, шкіра гіперемована, пальпація в ділянці суглоба різко болюча, рухи в суглобі практично відсутні. Який Ваш діагноз? Які додаткові дослідження необхідно виконати? Ваша лікувальна тактика?

Відповіді;

1 б

2 а

3 д

4 а

5 г

6 а,в

7 г,д

8 б,г

9 а,д

10 б,в

11 а,г

12 г,д

13 а,д

14 б,в

15 б,г

16 б,д

17 б,д

18 а,г

19 б,г

1. Відповідь: у хворого флегмона другий меж фалангового простору правої кисті. Йому необхідно виконати оперативне втручання - розкриття гнійника в ділянці найбільшої болючості по долонній поверхні подовжнім розрізом в міжпальцевих проміжку з контрапертуру на тилі кисті. Після втручання необхідна іммобілізація кисті.

2. Відповідь: у хворої, швидше за все, має місце ерізіпелоід ІІІ пальця лівої кисті, шкірна форма. Це захворювання необхідно диференціювати з шкірним, підшкірним і суглобовим панаріціем, еритема, артритом. Хворий показано консервативне лікування.

3. Відповідь: у хворої підшкірний панарицій ІІ пальця правої кисті в фазі гнійного запалення. Гнійник повинен бути розкритим. Оперативне втручання можна виконати під місцевою анестезією.

4. Відповідь: у хворого підшкірний панарицій нігтьової фаланги І пальця правої кисті. Для розтину гнійника необхідно виконати два бічних розрізу. Після операції - іммобілізація.

5. Відповідь: сухе операційне поле при оперативному втручанні на пальці можна створити шляхом накладення джгутика на основу пальця. Щоб зменшити больові відчуття від стискання, джгутик накладається на попередньо обезболену ділянку.

6. Відповідь: у хлопчика шкірний панарицій І пальця правої кисті. Гнійник розкривається, відшарованої епідерміс видаляється, робиться ревізія на наявність нориці в підшкірну клітковину, накладається пов'язка з антисептиком.

7. Відповідь: у хворої піднігтьового панарицій І пальця лівої кисті. Показане оперативне втручання - клиноподібна резекція нігтьової пластинки над ділянкою ураження.

8. Відповідь: у хворого кістковий панарицій ІІ пальця правої кисті. Показано оперативне втручання (секвестрнекректомія) з використанням в післяопераційному періоді "закритого" методу лікування.

9. Відповідь: хворий повинен бути прооперований в екстреному порядку під загальною анестезією (внутрішньовенний наркоз).

10. Відповідь: дитині потрібно виконати термінове оперативне втручання з приводу панарицію під загальним знеболенням. Операція буде виконана через 3 години після прийому їжі (такий термін необхідний для профілактики ускладнень під час виконання наркозу).

11. Відповідь: Попередній діагноз: пандактіліт V пальця правої кисті. Флегмона гипотенора? Тендовагініт згинача V пальця.

Додаткові методи дослідження: рентгенографія правої кисті, діагностична пункція ділянки гипотенора, загальний аналіз крові, аналіз крові на цукор, загальний аналіз сечі, ацетон сечі.

Враховуючи, що дана пацієнтка хворіє на цукровий діабет ІІ типу і має вік 73 роки, необхідно виконати оперативне втручання - екзартікуляція V пальця правої кисті. При виявленні гною при пункції або в піхву сухожилля під час операції необхідно розкриття флегмони гіпотенора.

До загальноприйнятій комплексу лікувальних заходів необхідно включити засоби корекції рівня цукру (інсулінотерапія), а також поліпшують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію (реополіглюкін, трентал, ксантинолу нікотинат та ін.)

12. Відповідь: швидше за все, підшкірний панарицій у хворого ускладнився кістковим, що найчастіше обумовлено малим розрізом, недостатньою ревізією рани, поганим дренуванням. Необхідно виконати рентгенографічне дослідження пальця.

13.Ответ: у хворого суглобової панарицій проксимального межфалангового суглоба ІІ пальця лівої кисті. Необхідно виконати рентгенологічне дослідження пальця. Хворому показане оперативне втручання.

21

Модуль 2, тема 23