V. Ориентировочная основа действия

Методика проведения инфильтрационной анестезии кожи

Сначала тонкой иглой делают «лимонную корку» за счет внутрикожного введения анестетика. Потом – послойное введение 0,25 % раствора новокаина. По принципу тугого ползучего инфильтрата, что распространяется по фасциальным и апоневротическим футлярам, продолжаем аналогичную инфильтрацию тканей, что находятся ниже.

Методика проведения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу

В основу пальца наладывают жгут. Дистальнее жгута, с тыльной поверхности, вводят иглу с 2-5 мл шприцем, заполненным анестетиком. Введением раствора анестетика обезболивается кожа та подкожная клетчатка этой зоны. Потом, проводя иглу по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят анестетик в подкожножировую клетчатку и анестезируют в этом месте нервы пальца. Для обеих сторон, как правило, используют 5-8 мл 1 % раствора новокаина.

VI. Система учащих заданий для проверки конечного уровня знаний.

Ситуационные задачи.

Больной Л., 37 лет, рабочий шахты, поступил в клинику по поводу пахвово-мошоночной грыжи. Болеет три года. В течение последних трех месяцев грыжа дважды ущемлялась, однако ущемление быстро проходило без посторонней помощи. Показано оперативное лечение. Определено, что операцию целесообразно выполнить под местным обезболиванием. Поставленная проба на чувствительность к новокаину, результат которой расценен как резко позитивный. Возможное выполнение ли вмешательства под местным обезболиванием?

Ответ: Выполнение операции под местным обезболиванием возможно, поскольку аллергическая гиперэргичная реакция организма относится только к новокаину. Следовательно, необходимо найти анестетик, к которому аллергических проявлений организма больного не будет.

Больной Г., 43 годов, шофер жалуется на боли в эпигастральном участке, изжогу, потерю массы тела, сезонное обострение заболевания. Болеет 8 лет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В связи с обострением, в течение месяца лечился в гастроэнтерологическом отделении без выраженного эффекта. Переведен в хирургический стационар. На вторые сутки после госпитализации внезапно началась обильная кровавая рвота. Диагностированное кровотечение из дуоденальной язвы, дефицит объема циркулирующей крови 1,5 литра, состав крови не изменен, дефицита внеклеточной жидкости нет. Проведенная консервативная гемостатическая терапия. Кровотечение остановлено. Спустя сутки определено снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови, незначительный дефицит ОЦК, дефицит межтканевой жидкости до 18%. Какие факторы повлияли на ее перераспределение, что обеспечивает постоянство состава крови и водных пространств организма человека? В случае оперативного вмешательства или возможная резекция желудка под местной анестезией путем инфильтрации его связочного аппарата по всему периметру? В чем заключается учение Н.И. Пирогова о футлярном строении тканей?

Ответ: Кровопотеря, которая возникла, и дефицит ОЦК обусловили перераспределение жидкости интерстициальных пространств путем перемещения ее в кровеносное русло. Постоянство водных пространств организма и объема крови, наравне с другими факторами, обеспечивается постоянством осмотического и онкотического давления в них. Резекция желудка возможна под местной анестезией путем инфильтрации по периметру дубликатуры париетальной брюшины, которая создает связочный аппарат и футляр желудка. Нагнетая в футляры анестетик, можно добиться выключения чувствительности на его протяжении, в чем и заключается значение учения Н.И. Пирогова. Однако такую операцию лучше выполнять под наркозом.

Больная 35 лет, швея, поступила в клинику по поводу хронического парапроктита. При обследовании другие заболевания не выявлены. Противопоказаний к операции нет. Показано высекание свища. Выполненная спинно-мозговая анестезия на уровне L lV-V 1% раствором совкаина. Какие анатомические образования пройдены иглой в участке позвоночника, между позвонками L IV-V, прежде чем войти в спинно-мозговой канал? Почему нельзя провести спинно-мозговую анестезию на уровне выше позвонка D-XII?

Ответ: В процессе выполнения спинно-мозговой анестезии пункционная игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, межостистые связки, желтую связку, твердую мозговую оболочку. Спинно-мозговая анестезия выше XII грудном позвонке не проводится, поскольку выключается из дыхания диафрагма и соответствующие междуреберные мышцы. Может наступить остановка дыхания.

Больная Г., поступила с жалобами на боли в участке левой подмышечной впадины, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38 градусов. Считает себя больным около 24 часов, когда появилась боль в участке левой подмышечной впадины. При осмотре в этом участке определяется инфильтрат размерами 3х2 см.. Кожа вокруг него гиперемирована, имеются признаки флюктуации. Какие показания к оперативному вмешательству? Какой вид местной анестезии Вы предложите?

Ответ: у больной абсолютные показания к оперативному лечению – острое гнойное хирургическое заболевание (абсцесс). Показанная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.

Больная Т., поступила в проктологическое отделение с жалобами на боль в участке заднего прохода, которая усиливается во время акта дефекации, гнойные выделения около прямой кишки, общую слабость. При наружном осмотре в 2 см. от анального края, на 9 часов определяется наружное отверстие свища, диаметром до 0,2 мм При пальцевом исследовании прямой кишки в области задней крипты определяется внутреннее отверстие свища. Пальпация ее болезнена. Ход свища трансфинктерный. ДИАГНОЗ: Задний транссфинктерный прямокишечный свищ. Показано хирургическое лечение - удаление свища по первой методике Габриеля. Какой вид местной анестезии необходимо применить?

Ответ: болей показанная спинномозговая анестезия.

Больная Г. поступила в хирургическое отделению с диагнозом: абсцесс послеоперационного рубца передней брюшной стенки, состояние после ушивания илеостомы. При осмотре в правой половине живота, в участке послеоперационного рубца, определяется плотный умеренно болезненный инфильтрат 10х15 см с размягчением в центре. Под местной инфильтрационной анестезией сделано раскрытие абсцесса. В ходе проведения анестезии ошибочно был использован 10% раствор лидокаина, в результате чего у больного возникла картина острого отравления. Какая будет клиническая картина проявления отравления анестезирующим веществом?

Ответ: Головокружение, тошнота, слабость, холодный пот, частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления.

Больная Л., поступила в клинику с жалобами на боли в участке заднего прохода, выделение ярко-красной крови из прямой кишки во время акта дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки определяются увеличенные внутренние геморроидальные узлы. На 6 часов условного циферблата - хроническая трещина анального канала с калёзными краями, длиной до 1 см. В плановом порядке больная прооперирована. Для обезболивания использована эпидурально-сакральная анестезия. Через 15 минут, после начала операции, больная внезапно потеряла сознание, возникли судороги. Какие необходимо принять меры для борьбы с осложнением, которое возникло?

Ответ: Необходимо ввести сердечные средства, глюкозу, полиглюкин. Для устранения судорог в прямую кишку вводят барбитураты. Необходимая ингаляция кислородом.

У Больной Н., на третьи сутки после аппендектомии, появились проявления кишечной непроходимости, возможно спаечного генеза. Для дифференциальной диагностики показанная паранефральная новокаиновая блокада. Где выполнять пункцию, как вводить анестетик?

Ответ: Пункция на уровне биссектрисы угла между длинными мышцами и реберной дугой, проведение иглы без крови и жидкости к ощущению провала.

У больного Н., 28 лет, с подкожным панарицием средней фаланги ІІ пальца правой кисти повысилась температура тела до 38^о С. Появилась пульсирующая боль, отек пальца. Какая ваша тактика? Выберите вид обезболивания.

Ответ: у больного имеется острое гнойное заболевание пальца кисти – панариций. Исходя из того, что состояние больного ухудшилось, следует считать, что у больного стадия абсцедирования этого заболевания. Больному показанное экстренное оперативное вмешательство – раскрытие и дренирование гнойника. Операцию нужно проводить под анестезией по Оберсту-Лукашевичу.

Больной К., 74 года, поступил в клинику по скорой помощи по поводу ущемленной правосторонней паховой грыжи. Болеет сопутствующими болезнями: бронхиальной астмой, сахарным диабетом. Какие ваши действия? Какой вид обезболивания используете и почему? Какую концентрацию раствора новокаина вы примените в данном случае?

Ответ: ущемленная паховая грыжа является показанием к безотлагательной хирургической операции. Поскольку больной преклонных лет, с имеющимися тяжелыми сопутствующими заболеваниями, общее обезболивание ему противопоказано. Методом обезболивания нужно выбрать местную анестезию, а именно – перидуральную.

После успешного выполнения операции апендектомии по поводу острого флегмонозного аппендицита (под инфильтационной анестезией) у больного через 3 часа появилась гиперемия, дерматит, отек тканей в участке оперативного вмешательства, признаки сердечно-сосудистого коллапса (бледность, холодный липкий пот, похолодание конечностей, резкое снижение артериального давления). О развитии, какого осложнения можно думать? Назначьте лечение.

Ответ: у больного развились симптомы отравления местным анестетиком. Для выведения больного из этого состояния назначаем антигистаминные, сердечные, обезболивающие препараты.

Больному Н., 67 лет, проводилась спинномозговая анестезия для ампутации левой нижней конечности (по поводу влажной гангрены). Во время проведения анестезии больной начал жаловаться на духоту, потерял сознание. Кожные покровы стали цианотичными, АД снизилось до 80/60 мм рт ст. Какое осложнение возникло у больного?

Ответ: у больного аллергическая реакция на введение местного анестетика. Нужно срочно остановить введение препарата, ввести антигистаминные, сердечные, обезболивающие препараты. В случае остановки дыхания или сердца проводить реанимационные мероприятия по общеупотребительным методикам.

У больной П., 23 года, диагностирована беременность 20 недель, подкожный абсцесс правой ягодицы. Какое лечение назначить больной? Как обезболить больную?

Ответ: у больной острое гнойное хирургическое заболевание – абсцесс. Ей показанное экстренное оперативное вмешательство – раскрытие, дренирование гнойника. Поскольку больная является беременной, это служит противопоказанием для проведения общего обезболивания (внутривенного наркоза). Поэтому операцию нужно проводить под инфильтрационной анестезией по Вишневскому.

После ДТП водитель машины без сознания, очень бледный. Через 40 минут бригада скорой помощи признаков переломов костей не выявила. На лбу шишковидная гематома. АД 80/50 мм рт ст; пульс 144 уд/мин. Живот мягок, принимает участие в акте дыхания. При пальпации ребер – крепитация по правой средне-ключичной линии. Частота дыхания 27 за 1 минуту. Какое грозное осложнение может развиться у больного? Как профилактировать его?

Ответ: у больного массивные переломы ребер. Может возникнуть плевро-пульмональный шок. С целью его профилактики, больному нужно выполнить ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому.

В хирургический кабинет доставлен пострадавший с резаной раной нижней трети правого плеча размером 3х0,5 см, которую он получил во время драки на улице (после травмы миновало 18 часов). Какую помощь необходимо предоставить больному в стационаре? Какой метод местной анестезии Вы предложите для обезболивания?

Ответ: больному нужно провести первичную хирургическую обработку раны. Наилучшим методом местного обезболивания будет блокада плечевого сплетения по Кулен-Кампфу.