IV. Содержание обучения

Местная анестезия – это обратная потеря болевой чувствительности тканей на ограниченных участках тела, вызванная действием разных химических веществ, физических или механических факторов на нервные волокна или сегменты нервов.

Местная анестезия имеет большой удельный вес в клинической практике. Сегодня 55 – 60% хирургических вмешательств выполняются под местным обезболиванием. Она занимает главное место в амбулаторно-поликлинической работе во время обезболивания небольших оперативных вмешательств. Это связано с простотой ее использования, относительной беспечностью, отсутствием потребности в сложной аппаратуре и специальной подготовке медицинского персонала. Широкому признанию этого метода обезболивания способствовали труды О.В.Вишневского, О.О.Вишневского и их последователей.

Показания: во всех случаях противопоказаний к общему обезболиванию; сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, у лиц преклонного и старческого возраста, в амбулаторно-поликлинической практике.

Противопоказания: возраст до 12 – 14 лет, повышенная индивидуальная чувствительность до анестетиков, нарушение психики, наличие воспалительных процессов в тканях, категорический отказ больного.

Сейчас в хирургической практике для местной анестезии чаще всего используют такие препараты: новокаин в концентрациях от 0,25 – 0,5% до 10 – 20%, лидокаин в концентрациях 0,25 – 0,5%, 1 – 2 – 10%, тримекаин в концентрациях 0,25 – 1 – 2%, дикаин в концентрациях от 0,25 – 0,5% до 1 – 2%, совкаин в концентрациях 0,5 – 1% и другие.

Механизм действия местных анестетиков обусловлен блокировкой передачи возбуждения в месте действия их на нервные волокна, в результате чего возникает обезболивание всего участка, что инервируются данным нервом и его окончаниями. Они вызывают недеполяризующий блок, удерживая мембраны в поляризуемом состоянии.

Классификация.

Различают такие виды местной анестезии: поверхностную инфильтрационную и региональную. К региональной анестезии относят: а) проводниковую, б) спинномозговую эпидуральную, в) внутрисосудистую (внутриартериальную и внутривенную), г) внутрикостную, д) анестезию нервных сплетений, е) стволовую анестезию и другие.

Самые распространенные в клинической практике: поверхностная (терминальная), инфильтрационная и разные виды региональной анестезии. Реже используют анестезию внутрисосудистую, внутрикостную, анестезию охлаждением.

Поверхностная анестезия – вид обезболивания, который достигается орошением или смазкой слизевых оболочек 1 – 2% раствором дикаина, 5% раствором ксикаину, 0,25 – 2% анестезина и некоторыми другими анестетиками, которые способны всасываться через слизистые оболочки. Такую методику используют в офтальмологии, отоларингологии, хирургии, эндоскопические исследования, перед интубацией трахеи и тому подобное.

Инфильтрационная анестезия. Подготовка к операции под инфильтрационной анестезией такая же, как и при общем обезболиванию. Чрезвычайно важная подготовка психики больного. Во время операции роль "психического наркотизатора" может выполнять один из студентов. Анестезию начинают с инфильтрации предусмотренного места вскрытия кожи путем образования, так называемой, "лимонной корочки". Для этого местный анестетик вводят внутрикожно через тонкую иглу. Дальше проводят послойную инфильтрацию тканей на соответствующую глубину и ширину, в зависимости от вида операции и объема вмешательства.

Для инфильтрационной анестезии используют преимущественно 0,25–0,5% раствор тримекаина или лидокаина. Допустимые разовые дозы для взрослых в случае использования 0,5% раствора новокаина – 500 мл, 0,25% - 750 мл., а при условии, что раствор выливается в течение операции во время вскрытия тканей, его дозу можно увеличить до 1000 – 1500 мл. За 1 час операции позволяется вводить до 2,0 г новокаина; разовые дозы тримекаина не должны превышать 20 мг/кг, а лидокаина – 15 мг/кг.

Инфильтрационная анестезия по методу О.В.Вишневского (1922) соединяет в себе позитивные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии. Метод основан на анатомических особенностях строения фациальных образований – футляров. Раствор 0,25% новокаина вводится в футляры 5 – 10 мл шприцем под давлением, распространяется в них и проникает к нервам и их окончаниям. О.В.Вишневский назвал его методом "тугого ползучего инфильтрата". Следует подчеркнуть ценность и распространенность этого метода в клинической практике.

Спинномозговая анестезия относится к виду региональной анестезии. Применяется для обезболивания определенной части тела или топографического участка. При этом виде обезболивания 5% раствор новокаина, 0,5-1% раствор совкаина или ксилокаина (до 70 мг.) вводят в субарахноидальное пространство путем прокола твердой мозговой оболочки посредством специальной иглы с хорошо подобранным мандреном (игла Бира). Анестетик быстро связывается с нервными корешками и наступает анестезия всей части тела ниже от места пункции. Чаще всего местом для спинномозговой пункции является промежуток между ІІІ – ІV или ІІ –ІІІ поясничными позвонками. Длительность такой анестезии от 1,5 до 3 часов. Введение анестетика в субарахноидальное пространство выше от уровня ХІІ грудного позвонка может привести к нарушению деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров. Сейчас спинномозговая анестезия используется главным образом в случае операций на органах, что расположены ниже от диафрагмы и нижних конечностях.

Осложнения спинномозговой анестезии могут проявляться в снижении кровяного давления, расстройствах дыхания и в параличе бульбарных центров. Для профилактики осложнений рекомендуют одновременно с анестетиком вводить 1,0–2,0% раствор кофеина, или 1,0 – 5,0% раствор эфедрина.

При остановке дыхания или нарушениях сердечной деятельности необходимая немедленная интубация трахеи и применение искусственной вентиляции легких, закрытый массаж сердца, при значительном падении артериального давления применяются мероприятия по переливанию крови и кровезаменителей.

Эпидуральная анестезия – это разновидность проводниковой анестезии. Показана в случае оперативных вмешательств на нижних отделах брюшной полости, урологических, проктологичных операциях и операциях на нижних конечностях. Она является методом выбора у лиц преклонного и старческого возраста, у больных с сердечно-сосудистой патологией, нарушением функции почек, печени, в акушерской практике. Эпидуральную анестезию широко применяют для устранения послеоперационной боли, быстрого возобновления перистальтики кишок после операций, в комплексном лечении перитонита, непроходимости кишок, острого панкреатита и тому подобное.

Эпидуральную анестезию выполняют в положении больного сидя, или лежа на стороне с прижатыми к животу ногами, обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестетиком, введенным в перидуральное пространство, расположенное между двумя листками твердой мозговой оболочки и имеет вид узкой щели, заполненной жировой тканью, лимфатическими сосудами и венозным сплетением. Через это пространство проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов, оно не сообщается с головным и спинным мозгом, поэтому анестетик не влияет на эти структуры.

Пункция эпидурального пространства может быть выполнена на любом отделе позвоночника, в зависимости от уровня анестезии. Сначала обезболивают кожу. Тонкую иглу без шприца вводят между позвонками, четко по задней средней линии на глубину 2–2,5 см. до столкновения с желтой связкой (чувствуется сопротивление). Тогда к игле присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия и пузырьком воздуха в нем. Последующее продвижение иглы контролируется изменением формы пузырька воздуха при нажатии на поршень шприца. Как только игла попадает в эпидуральное пространство сопротивление уменьшается, раствор легко выливается в ткани. Если разъединить шприц и иглу, из ее отверстия не должна вытекать жидкость. Тогда вводят 2–3 мл. жидкости, чтоб отодвинуть твердую мозговую оболочку и предотвратить ее перфорацию. В иглу помещают тонкий полихлорвиниловый катетер, через который фракционно вводят анестетик во время операции и в послеоперационном периоде. Сначала вводят тест-дозу анестетика (1/3 от намеченной) и через 3–5 мин. – всю дозу. Чаще при этом используют 2% раствор лидокаина (в дозе 5–10 мг/кг.), 2% раствор тримекаина (5 мг/кг.). Анестезия наступает через 15–30 минут и продолжается в течение 1,5–2 час.

Осложнения встречаются редко. Возможна гипотензия, расстройства дыхания, тошнота, рвота, судороги, головная боль, травматический радикулит в области пункции.

Другие виды современного обезболивания:

Нейролептаналгезия (НЛА) – один из видов комбинируемого обезболивания. Обезболивающий эффект достигается сочетанием нейролептиков (дроперидола) и наркотических аналгетиков (фентанил). Результат проявляется снижением психической и двигательной активности, состоянием безразличия, потерей чувствительности с сохранением сознания. Применяется в комбинации с местной анестезией или ингаляционным наркозом. Стабилизирует работу сердца и сосудов во время выполнения травматических этапов операции.

Электромедикаментозная анестезия (электронаркоз, Лемон, 1902) один из видов общего обезболивания посредством действия электрического тока определенной частоты, напряжения и силы на головной мозг.

Применяется в комбинации с анестетиками, противосудорожными и седативными препаратами. Обезболивание характеризуется выключением сознания, стабильностью гемодинамики, расширением зрачков. Для проведения электроаналгезии промышленность выпускает такие аппараты "Электронаркон-1", "Ленар-1", "Электросон-4Т", "ЕА-30-1". Этот метод применяется в акушерстве, при тяжелых токсемиях, ожогах, у больных аллергией, отравлениях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Осложнение электронаркоза: возможные ожоги в местах приложения электродов, судороги, головная боль, гипертензия.

Акупунктурная аналгезия – обезболивание посредством иглоукалывания (акупунктуры). Для этого используют специальные иглы из нержавеющей стали диаметром около 0,4 мм Иглу вводят либо в "классические точки", размещенные на, так называемых меридианах на расстоянии от места выполнения оперативных действий, либо под кожу по обе стороны от операционного поля. Снижение болевой чувствительности (гипоаналгезия) достигается благодаря раздражению нервных окончаний. Но при таком методе полной анестезии не наступает. Акупунктурная аналгезия используется, как компонент комбинируемого обезболивания в послеоперационном периоде, для снятия болевого синдрома, уменьшение использования наркотических аналгетиков, и тому подобное. Возможности широкого применения такой методики для обезболивания операций изучаются.