Історія хвороби

«ЗАТВЕРДЖУЮ»

Зав. кафедрою хірургії №1

проф. Шапринський В.О.

28.08.2012.

СХЕМА

ІСТОРІЇ ХВОРОБИ УРОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО

(для студентів ІУ курсу)

Т и т у л ь н и й а р к у ш

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Курс урології кафедри хірургії №1

(зав. кафедри – проф. Шапринський В.О.)

Асистент – к.м.н. Лонський Л.Й.

Прізвище, ім’я та по батькові хворого

Вік хворого

Клінічний діагноз:

Основний:

Ускладнення основного:

Супутній:

Куратор:

Прізвище, ім’я, по батькові

Курс, група

Дата курації

1. Розпитування хворого

   1. Виявити скарги з боку всіх органів та систем, які є у хворого на день курації, а не на день вступу в клініку. Викласти спочатку головні (ведучі) скарги (як правило, з боку сечо-статевої системи), потім другорядні та загальні.

Наприклад: Тупі постійні болі в правій поперековій ділянці, часте (вдень 8 разів, вночі – 3-4 рази) болісне сечовипускання, виділення мутної сечі природним шляхом, наявність двох сечових фістул в правій поперековій ділянці (в кожній з них знаходиться хлорвінілова трубка; за минулу добу із отвору трубок виділилось біля 400мл сечі), підвищення температури тіла до 37,4^о, зниження апетиту, набряки на ногах, загальна слабкість.

2. Історія розвитку хвороби (від першого прояву захворювання до дня курації, а не вступу хворого в клініку). Викласти в хронологічній послідовності дані про клінічне протікання хвороби та зміни в результатах проведених лабораторних, рентген-ізотопних та інструментально-апаратних методів дослідження, рекомендовані лікарські препарати та інші лікувальні рекомендації, строки їх виконання, ефективність дії, хірургічні втручання на сечо-статевих органах, їх строки, сутність, наслідки і т. ін. Звернути увагу на коливання температури тіла та тривалість її. Відмітити профіль відділень та назви лікувальних закладів, в яких проходив обстеження та лікування хворий в зв‘язку з урологічними захворюваннями. Викласти мотиви теперішньої госпіталізації (наприклад, загострення хвороби, уточнення діагнозу, планове оздоровлення та інш.).

Якщо хворий знаходиться в післяопераційному періоді, то викласти встановлений діагноз, показання до операції, основні відомості з протоколу операції, особливості післяопераційного періоду, причини продовження знаходження хворого в стаціонарі.

Анамнез хвороби, з одного боку, необхідно зібрати докладно та описати у всіх деталях, з іншого, він не повинен бути багатослівним. Мета його – представити клінічні та параклінічні симптоми, які мали місце з першого дня початку захворювання до моменту бесіди куратора з хворим, строки, характер та ефективність застосування консервативного та хірургічного лікування.

3. історія життя.

Відмітити несприятливі умови життя, виробничі шкідливості, перенесені хвороби, сімейний (спадковий) та алергологічний анамнез.

2. Об‘єктивне обстеження хворого

Привести послідовні дані по всім органам та системам на день курації.

3. Урологічний статус

Відобразити стан нирок, сечового міхура, сечівника, зовнішніх статевих органів та передміхурової залози.

Приклад запису при відсутності змін в сечостатевій системі: нирки не пальпуються, ділянка їх безболісна. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Надлобковий поштовх безболісний. В надлобковій ділянці перкуторно тимпанічний звук. Зовнішні статеві органи без змін. Передміхурова залоза звичайна.

Для прооперованого хворого описати зміни на день курації.

4. Попередній діагноз та його обгрунтування:

Попереднім називають такий діагноз, при якому достовірність розпізнавання основного патологічного процесу, що сумнівна для лікаря, частіше всього внаслідок недостатку даних.

1. Сформулювати попередній діагноз.

1. Основний.

2. Ускладнення основного

3. Супутній.

Для прооперованого хворого, наприклад основний – аденома передміхурової залози ІІст. (31.08.1992 року – одномоментна черезміхурова аденомектомія).

Ускладнення основного – двосторонній хронічний пієлонефрит.

Фаза латентного запалення.

Супутній –0 бронхіальна астма.

2. Обгрунтування попереднього діагнозу

1. Перше групування симптомів

1. Симптоми, що свідчать про зміни, які відбуваються у всьому організмі (напр., підвищення температури тіла, загальна слабкість та інш.)

2. Симптоми, що вказують на порушення функції того чи іншого органу (напр., часте сечовипускання, анурія, пронос, на екскреторній урограмі – відсутність тіні контрастної речовини в ділянці праої нирки, на ізотопній ренограмі – обтураційний тип кривої лівої нирки і т. інш.).

3. Симптоми, які виявляють зміни будови органу (напр., збільшена нирка, передміхурова залоза, на екскреторній урограмі – збільшення розмірів миски нирки і т. інш.).

1. Друге групування симптомів

Віднести їх до певних органів та систем організму, виділяючи таким чином симптомокомплекси та синдроми (сукупність симптомів, об‘єднаних єдиним патогенезом).

Наприклад, часте сечовипускання, мутна сеча, протеїнурія (0,165-0,264г/л), лейкоцітурія (20 в п/зору до на всі п/зору), мікрогематурія (5-6 в п/зору) свідчать про ураження сечостатевої системи.

3. Обгрунтувати діагноз (основний, ускладнення та супутні) ведучими (самими достовірними) клінічними і параклінічними симптомами.

У прооперованого хворого, незважаючи на те, що діагноз, як правило, вже є клінічний, також виконати всі вимоги даного розділу схеми історії хвороби.

5. План обстеження хворого

Привести перелік клінічних та параклінічних обстежень, які раніше не проводилися, але планується виконати, або проводилися і їх потрібно виконати повторно хворому (назвіть, якщо він знаходиться в післяопераційному періоді), описати якої цілі намагаєтесь досягти кожним з них.

6. Диференційний діагноз

Заснований на пошуку різниці між даним випадком та всіма можливими випадками. Використовувати лише дані, здобуті при обстеженні хворого. Для прооперованого хворого використовуються клінічні та параклінічні симптоми, здобуті до операції.

Послідовність викладання цього розділу має бути наступною.

1. Вибрати ведучий симптом(и), симптомокомплекс або синдром (він може бути клінічним, параклінічним, змішаним). Він не повинен бути надто загальним, тому що в такому випадку чимало захворювань повинно бути залучено для диференціації. Більш швидка диференціація можлива тільки тоді, коли в основу її кладеться не один ізольований симптом, а сполучення симптомів – симптомокомплекс.

2. Перерахувати всі ті захворювання, для яких цей симптом(и) є загальним.

3. Описати послідовно схожість (як по числу збіжних симптомів, так і по їх характеру) та відмінності (як по відсутності симптомів, властивих захворюванню, з яким порівнюється даний випадок, так і по наявності симптомів мало властивих захворюванню, яке передбачається).

4. По результатам порівняння виділити захворювання, яке має найбільшу схожість та найменші відмінності з картиною хвороби у даного хворого (нозологічний діагноз – diagnosis morbi).

7. Розгорнутий клінічний діагноз хворого (diagnosis aegroti)

Сформувати діагноз згідно прийнятої сучасної класифікації хвороби. Повинен відображати стан хворого на день курації.

1. Основний. Зазначається більш серйозна патологія. У випадку якщо має місце друге серйозне захворювання, то воно позначається як конкуруюче. Якщо хвороба поновилася через деякий час після видужання, то відмічається рецидив.

   1. Повинен відобразити:

а) етіологію (якщо вона відома).

б) клінічний або клініко-морфологічний варіант хвороби.

в) фазу (ремісія – загострення).

г) стадію протікання (початкова, розгорнута, термінальна).

д) окремі найбільш виражені синдроми (результат втягнення в патологічний процес різних органів та систем).

2. Ускладнення основного.

3. Супутні захворювання.

8. Лікування хворого

Цей розділ включає:

1. Визначення причини хвороби у даного хворого (перерахувати зовнішні та внутрішні впливи, які призвели до порушення анатомічної цілості або функціонального стану тканини, органу).

2. Особливості організму хворого (вираз больових, запальних, пристосувальних та інших реакцій).

3. Особливості перебігу захворювання (тривалість, стадія, фаза, клінічні прояви, існуючі ускладнення та т. п.).

4. Перерахування конкретних лікувальних міроприємств для куруємого хворого на день курації.

9. Прогноз хворого

П р о г н о з - припущення про подальший характер та кінець хвороби.

1. Відмітити встановлений хворому ранній (дозволяє, як правило, радикально вилікувати хворого) чи пізній діагноз (лікар безсилий допомагати хворому або радикально вилікувати його).

2. В к а з а т и:

   1. Чи не смертельна хвороба.

   2. Чи повністю видужає хворий.

   3. Як буде перебігати хвороба в перший час та в подальшому (самопочуття хворого, можливості рецидиву захворювання; передбачувані ранні та пізні ускладнення та інш.).

   4. Як буде відновлюватися функція.

   5. Яка форма праці нешкідлива для хворого, яка його працездатність.

3. Завершити розділ загальним висновком про прогноз: добрий (prognosis bona), сумнівний (dubia), поганий (mala), дуже поганий (pessima), віщуючий смерть (letalis)

10. Профілактика для хворого

Порахувати конкретні діагностичні, лікувальні та інші поради по запобіганню рецидиву захворювання, переходу його в більш важку стадію, форму, ускладнення, погіршення функції та інш., що повинно витікати із розділу “прогноз”. Зміст цього розділу має стосуватися конкретного хворого.

11. Література

Наприклад:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Під ред. В.Х.Василенко, А.Л.Гребеньова. 3-е видання переробл. та доповнене. М.; Медицина, 1989, с.3-84.

12. Особистий підпис куратора.

П р и м і т к а: Схему історії хвороби належить прочитати дуже уважно. Звертаємо увагу студентів на викладання в кожному розділі історії хвороби даних, які стосуються тільки конкретного хворого, який отриманий для курації. Недопустимо переписування із підручника, наприклад, розділів “Диф. діагностика”, “Лікування”, “Профілактика” та т. п., тому що в них викладаються загальні принципи без прикладання до конкретного хворого.

В історії хвороби проводити нумерацію розділів у відповідності з нумерацією, яка запропонована в схемі.