Metodichka_po_nevrologii
.pdfб. слепые ранения (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном, где находится инородное тело);
в. касательные ранения (раневой канал разрушает одну из стенок позвоночного канала, но не проникает вглубь него);
г. непроникающие ранения (раневой канал, проходя через костные структуры позвонка, не повреждает стенок позвоночного канала);
д. паравертебральное ранение (раневой канал проходит рядом с позвоночником при этом не повреждая его костной ткани).
Открытые травмы, как и закрытые, различаются по уровню повреждения спинного мозга на повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов и корешков конского хвоста.
Все открытые позвоночно-спинномозговые травмы могут приводить как к частичному повреждению спинного мозга, так и к полному его перерыву.
Позвоночно-спинномозговая травма может быть изолированной и сочетанной, когда ей сопутствует повреждение органов брюшной или грудной клетки, переломы длинных костей, а также комбинированной, когда наряду с механическим повреждением позвоночника и спинного мозга имеется химическое, радиационное или термическое поражение.
Сотрясение спинного мозга.
Сотрясение характеризуется функциональными, обратимыми изменениями, которые после лечения полностью или почти полностью проходят в течение первых 5–7 суток. Клинически оно может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-то групп мышц, снижения рефлексов и нарушений чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. К сегментарным могут присоединяться легкие проводниковые нарушения в виде преходящих задержек мочи, слабости дистальных от уровня поражения спинного мозга мышечных групп. Сотрясение проявляется синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга. Синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга при сотрясении фактически не бывает. Спондилограмма и анализ ликвора не изменены, проходимость субарахноидального пространства не нарушена.
Ушиб спинного мозга.
Ушиб спинного мозга характеризуется наряду с обратимыми, функциональными нарушениями появлением необратимых анатомических изменений в виде различной величины очагов кровоизлияния и ушиба, отека мозга и которые приводят к частичному повреждению или к полному анатомическому перерыву вещества мозга. Независимо от степени морфологических изменений в первые 2–3 недели после травмы наблюдается полное выпадение функций спинного мозга – паралич и анестезия ниже уровня ушиба, задержка мочи и кала. Через несколько дней часто присоединяются воспалительные и нейродистрофические осложнения: пневмония, пиелонефрит, пролежни. В ликворе наблюдается примесь крови, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Восстановление при ушибе спинного мозга начинается постепенно, спустя 2–5 недель. Сроки и степень восстановления зависят от тяжести ушиба.
Сдавление спинного мозга.
Сдавление спинного мозга в остром периоде травмы может быть обусловлено следующими причинами:
121
а. костными отломками или телами смещенных позвонков; б. мягкими тканями (обрывками связок, дисков); в. внутрипозвоночной гематомой; г. металлическим инородным телом;
д. вследствие отека-набухания спинного мозга; е. сочетанием вышеперечисленных причин.
В позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы сдавление спинного мозга может быть обусловлено рубцово-спаечными процессами, абсцессом, эпидуритом. Для диагностики сдавления используют спондилографию, ликвородинамические пробы, МРТ, миелографию. При сдавлении спинного мозга независимо от того, чем и в какой степени сдавливается спинной мозг, показано оперативное лечение в максимально ранние сроки, лучше в первые часы после травмы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшения его функционального состояния не наступает. Нецелесообразной оказывается операция при наличии анатомического перерыва спинного мозга, но заведомо решить вопрос в дооперационный период о полном или частичном перерыве спинного мозга не представляется возможным.
Размозжение спинного мозга.
При размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву, ниже уровня поражения наблюдается выпадение двигательных и чувствительных функций, отсутствует пузырный рефлекс, боль при сдавлении яичек, грубо страдает трофика. Восстановление утраченных функций спинного мозга не наступает.
Осложнения при травме спинного мозга.
Одним из ранних и тяжелых осложнений является травматический шок, который возникает обычно при сочетании повреждения позвоночника и спинного мозга. Из-за тяжелого расстройства трофики ниже уровня поражения спинного мозга у больных часто развиваются пролежни и мацерации. В ряде случаев они быстро инфицируются и ведут к возникновению сепсиса. На фоне паралитического состояния мочевого пузыря и задержки мочи, нарушения трофики стенок мочевого пузыря возникают цистит, пиелит, пиелонефрит. При травмах шейного отдела на фоне трофических расстройств в легких возникают бронхопневмонии, плевропневмонии с исходом в отек легких.
Лечение.
Выбор лечебных мероприятий определяется видом травмы, характером осложнений, временем, прошедшим с момента травмы.
При оказании первой помощи в зависимости от тяжести состояния больного проводят борьбу с шоком и коллапсом, нарушением жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения. Транспортируют пострадавших на жестких носилках или на щите в положении лежа на спине при повреждении шейного отдела и на животе при повреждении грудного и поясничного.
Лечебная тактика, то есть проведение только консервативной терапии или сочетание последней с операцией, определяется единственным критерием - наличием сдавления спинного мозга. Если оно имеется, то независимо от того, чем и в какой степени сдавлен спинной мозг, оперативное вмешательство обязательно показано в максимально ранние сроки, желательно в первые часы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшения его функционального состояния не наступает.
122
Нецелесообразной операция оказывается в случае полного анатомического перерыва спинного мозга. Однако заранее решить вопрос о полном или частичном перерыве спинного мозга в дооперационном периоде не представляется возможным.
Сущность операции заключается во вскрытии позвоночного канала путем ламинэктомии с последующей ревизией содержимого, удалением сгустков крови, отмыванием мозгового детрита, резекции компремирующих спинной мозг структур. Ламинэктомию заканчивают задним спондилодезом.
В случаях сотрясения и легкого ушиба без повреждения позвоночника назначают средства повышаюшие обмен в нервной клетке, возбудимость и проводимость спинного мозга (аминалон, пармидин, галантамин, пирацетам, прозерин), рассасывающие средства (лидаза, алоэ, стекловидное тело, пирогенал). Большое внимание уделяют физиотерапии и ЛФК.
Травма периферических нервов.
Травматические повреждения нервных стволов конечностей встречаются преимущественно в молодом и среднем возрасте и, хотя не представляет угрозы для жизни больного, приводят к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев и
кстойкой инвалидности.
В1982 году группой экспертов ВОЗ принята следующая классификация повреждений нервов:
1.Формы повреждений: перерыв, размозжение, ушиб, растяжение, сдавление с разрывом или отсутствием перерыва нервных стволов.
2.Макроскопические изменения:
а. полный анатомический перерыв нерва; б. частичный анатомический перерыв нерва; в. внутриствольная неврома;
г. отечность на уровне повреждения нерва без его перерыва; д. повреждения, при которых нерв визуально не изменен;
3.Микроскопические изменения:
а. Нейротмезис – разрыв нерва с пересечением аксонов; б. Нейропраксия – сохранение непрерывности аксонов поврежденного
нерва с нарушением проводимости; в. Аксонотмезис – разрушение аксонов, отсутствие аксоплазмы на
месте повреждения с развитием нисходящего перерождения. Кроме того травмы могут быть открытые и закрытые.
Повреждение нерва проявляется полным или частичным блоком проводимости, что выражается различной степенью нарушений двигательной, чувствительной вегетативной функций в зоне иннервации нерва ниже уровня повреждения. Иногда могут отмечаться симптомы раздражения в сфере чувствительности и вегетативных реакций.
Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и показателях электрофизиологических исследований. Анамнез в значительной мере дает возможность уточнить характер и механизм повреждения нерва. Осмотр пораженной конечности, расположение раны позволяют предположить, какой нерв (нервы) поврежден и какова глубина повреждения.
Вотличие от процесса репарации большинства других структур тела, для срастания проксимальной и дистальной культей нерва недостаточно заполнения промежутка между ними коллагеном с образованием рубца. Процесс заживления
123
должен проходить в организованной форме, позволяющей растущим группам аксонов проходить через зону восстановления, но также подключаться к дистальным культям двигательных и чувствительных волокон до того, как наступят необратимые атрофические изменения.
Типы операций:
Невролиз – освобождение нерва из окружающих рубцов, вызыающих его сдавление.
Эндоневролиз (внутренний невролиз) – разделение пучков нерва после вскрытия эпиневрия. Выполняют с целью декомпрессии пучков и выяснения характера повреждения волокон нерва. Для предупреждения появления новых спаек и рубцов нерв укладывают в подготовленное ложе из здоровых тканей, производят тщательный гемостаз.
Шов нерва. Показанием к сшиванию нерва является полный или частичный его перерыв со значительной степенью нарушения проводимости.
Различают первичный шов нерва, осуществляемый одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и отсроченный, выполняемый спустя 2–4 недели после обработки раны. При чистых ранах показан первичный шов нерва.
Учитывая, что валлеровское перерождение в дистальном отрезке нерва происходит независимо от сроков сшивания нерва, функция нерва восстанавливается только после того, как регенерирующий аксон из центрального отрезка нерва прорастает в дистальном направлении весь периферический отрезок, вплоть до конечных ветвей и их рецепторов. Средняя скорость прорастания аксона 1–2 мм. в сутки. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают ЛФК, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также лекарственные средства повышающие обмен в нервной клетке.
Показания к хирургическому лечению неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.
Абсолютные показания:
Острое развитие картины сдавления грыжей конского хвоста с двигательными, чувствительными и сфинктерными нарушениями.
Острое или подострое сдавление спинного мозга.
Относительные показания:
Выраженный болевой синдром, не купирующийся всеми видами консервативной терапии.
Основная литература.
1.Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 1988.
2.Мартынов Ю.С. Нервные болезни: Учебное пособие.- М.: Медицина, 1988.
3.Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.1. Основы топической диагностики.- 2-е
изд.- Мн.: Выш. шк., 1984.
4.Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.2. Клиника, диагностика, лечение.- 2-е
изд.- Мн.: Выш. шк., 1985.
5.Болезни нервной системы. Руководство для врачей: Т1, Т2 / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук и др.- М.: Медицина, 1995.
Дополнительная литература
1.Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника: Пер. с англ.- М.: ИПЦ ―Вазар-ферро‖, 1995.
2.Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. Иллюстрированное руководство: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1986.
3. Неврология детского возраста: анатомия и физиология нервной системы, методы
124
исследования, клиническая синдромология: Учебное пособие для ин-тов усоверш. врачей / Под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко.- Минск: Выш. шк., 1985.
4.Сандригайло Л.И. Вспомогательные методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии: Атлас / Под ред. И.П. Антонова.- Минск: Выш. шк., 1986.
5.Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.- СПб.: Политехника, 1996.
6.Справочник по неврологии / Под ред. Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина.- М.: Медицина,
1989.
7.Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Справочник.- М.: Медицина, 1995.
125
ОГЛАВЛЕНИЕ
ТЕМА: ОРГАНИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ ЧЕЛОВЕКА. СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ. ___________________________________________ 2
Анатомия проводящих путей произвольных движений. _________________________________ 2
Рефлексы. _________________________________________________________________________ 3
Расстройства рефлекторной деятельности. ____________________________________________ 4
Расстройства движения. ____________________________________________________________ 5
ТЕМА: ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА. _________________________ 7
Чувствительность. _________________________________________________________________ 7
Проводящие пути глубокой и поверхностной чувствительности. _________________________ 8
Расстройства чувствительности. _____________________________________________________ 9
ТЕМА: СПИННОЙ МОЗГ. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. __________ 11
Анатомия спинного мозга. _________________________________________________________ 11
Периферическая нервная система. __________________________________________________ 12
ТЕМА: ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ.________________________________________________ 14
Клиническая анатомия черепных нервов. ____________________________________________ 14
Глазодвиательный нерв (III пара). __________________________________________________ 14
Блоковый нерв (IY пара). __________________________________________________________ 15
Отводящий нерв (YI пара). _________________________________________________________ 15
Методика исследования функции нервов-глазодвигателей._____________________________ 15
Неврологические синдромы поражения нервов-глазодвигателей. _______________________ 15
Тройничный нерв (Yпара). _________________________________________________________ 15
Лицевой нерв (YIIпара). ___________________________________________________________ 16
Языкоглоточный нерв (IX пара).____________________________________________________ 17
Блуждающий нерв (X пара). ________________________________________________________ 17
Подъязычный нерв (XII пара).______________________________________________________ 18
Бульбарный и псевдобульбарный паралич. __________________________________________ 19
Добавочный нерв (XI пара). ________________________________________________________ 19
ТЕМА: ГОЛОВНОЙ МОЗГ. ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ. ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
__________________________________________________________________________ 21
Анатомия коры головного мозга. ___________________________________________________ 21
Локализация функций в коре головного мозга. _______________________________________ 21
Проекционные и ассоциативные центры. ____________________________________________ 22
Гнозис и праксис. Их расстройства. _________________________________________________ 23
126
Речевая функция, расстройства речи. ________________________________________________23
Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга._____________________23
Органы чувств (I,II и VIII пары черепных нервов). ____________________________________24 I пара – обонятельный._____________________________________________________________24 II пара – зрительный нерв. _________________________________________________________25
VIII пара – предверно-улитковый нерв. ______________________________________________25
Краткая клиническая анатомия и физиология мозгового ствола.________________________26
ТЕМА: ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА, МОЗЖЕЧОК._______________________28
Анатомия и физиология мозжечка. __________________________________________________28
Экстрапирамидная система, симптомы поражения. ___________________________________30
Синдромы поражения экстрапирамидной системы. ___________________________________31
ТЕМА: ЛИКВОР И ЛИКВОРООБРАЩЕНИЕ. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. ______________________________________33
Оболочки мозга. Ликвор. Ликворообращение. ________________________________________33
Менингеальный синдром. __________________________________________________________34
Вегетативная нервная система. (ВНС). _______________________________________________34
Вегетативная иннервация глаза. ____________________________________________________34
ТЕМА: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ___________36
Распространѐнность менингитов. ___________________________________________________36
Клещевой энцефалит. ______________________________________________________________37
Эпидемический энцефалит._________________________________________________________38
Гриппозный энцефалит.____________________________________________________________39
Менингиты. ______________________________________________________________________40
Бактериальные формы менингитов. _________________________________________________41
Вторичные гнойные менингиты. ____________________________________________________41
Вирусные формы менингитов. ______________________________________________________43
Клинические проявления ВИЧ-инфекции и СПИД в неврологии. _______________________44
ТЕМА: СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. _________________48
Классификация сосудистых заболеваний головного мозга. _____________________________48
Этиопатогенез острых нарушений мозгового кровообращения. _________________________49
Транзиторные ишемические атаки.__________________________________________________50
Гипертонические церебральные кризы. ______________________________________________51
Ишемический инсульт тромботического генеза._______________________________________51
Ишемический нетромботический инсульт. ___________________________________________51
127
Геморрагический инсульт. _________________________________________________________ 51
Субарахноидальное кровоизлияние. _________________________________________________ 51
План обследования больных с инсультами.___________________________________________ 53
Принципы лечения инсультов. _____________________________________________________ 54
ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ И ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ________________________________________ 56
Сирингомиелия. __________________________________________________________________ 57
Демиелинизирующие заболевания нервной системы. __________________________________ 58
Рассеянный склероз._______________________________________________________________ 59
Острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена-Барре. __________________ 61
Подострый склерозирующий панэнцефалит. _________________________________________ 62
Болезнь Шильдера.________________________________________________________________ 62
Амиотрофический боковой склероз. _________________________________________________ 63
Медленные инфекции нервной системы. _____________________________________________ 64
Нервная система при болезнях внутренних органов.___________________________________ 64
Нервная система при болезнях сердца и магистральных сосудов ________________________ 65
Нервная система при болезнях легких._______________________________________________ 66
Нервная система при болезнях печени. ______________________________________________ 67
Нервная система при болезнях почек. _______________________________________________ 67
Нервная система при болезнях поджелудочной железы. ________________________________ 68
Нервная система при болезнях желудочно-кишечного тракта. __________________________ 69
Нервная система при болезнях органов малого таза, беременности и климаксе. ___________ 69
Нервная система при болезнях крови и кроветворных органов. _________________________ 70
Нервная система при болезнях соединительной ткани._________________________________ 71
Нервная система при злокачественных новообразованиях. _____________________________ 71
Детский церебральный паралич. ____________________________________________________ 73
ТЕМА: ЭПИЛЕПСИЯ И СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ____________________________________ 75
Эпилепсия. _______________________________________________________________________ 76
Мигрень._________________________________________________________________________ 77
Кластерная головная боль. _________________________________________________________ 80
Головная боль напряжения. ________________________________________________________ 81
Болезнь Меньера. _________________________________________________________________ 81
Синдром вегетативной дистонии. ___________________________________________________ 82
128
Вегетативные кризы. ______________________________________________________________82
ТЕМА: НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ___________84
Миодистрофии. ___________________________________________________________________84
Первичная прогрессирующая мышечная дистрофия – миопатия. _______________________84
Ювенильная (поясноконечностная) форма Эрба-Ротта. ________________________________85
Псевдогипертрофическая форма Дюшенна.___________________________________________85
Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина. __________________________________85
Окулярная миопатия.______________________________________________________________85
Лопаточно-перонеальная форма. ____________________________________________________85
Дистальная миопатия. _____________________________________________________________86
Спинальные амиотрофиии._________________________________________________________86
Болезнь Верднига-Гоффмана (острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия). _____________________________________________________________________86
Болезнь Кугельберга-Веландер (ювенильная форма спинальной амиотрофии). ___________87
Бульбоспинальная амиотрофия с глухотой (синдром Виалетто-ван Лэре). ________________87
Спинальные амиотрофии взрослых (бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, дистальная форма, скапулоперонеальная, окулофарингеальная, мономелическая). __________________87
Невральная амиотрофия (болезнь Шарко-Мари). _____________________________________87
Миотония.________________________________________________________________________88
Пароксизмальная миоплегия._______________________________________________________88
Миастения. _______________________________________________________________________89
Семейная атаксия Фридрейха. ______________________________________________________93
Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари. ___________________________________93
Семейная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпеля). ____________________________94
Гепатоцеребральная дистрофия. ____________________________________________________94
Хорея Гентингтона.________________________________________________________________96
Болезнь Паркинсона. ______________________________________________________________97
ТЕМА: ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ___________________________________100
Опухоли мозга и периферических нервов. ___________________________________________ 101
Абсцессы головного мозга. ________________________________________________________ 109
Гидроцефалия. ___________________________________________________________________ 110
Паразитарные заболевания головного мозга. ________________________________________ 111
Эхинококкоз. ____________________________________________________________________ 111
Артериальные аневризмы сосудов головного мозга. __________________________________ 112
Артериовенозные аневризмы.______________________________________________________ 113
129
ТЕМА : ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА. ______________________________________ 114
Черепно-мозговая травма._________________________________________________________ 115
Сотрясение головного мозга. ______________________________________________________ 117
Ушиб головного мозга. ___________________________________________________________ 117
Ушиб головного мозга легкой степени. _____________________________________________ 118
Ушиб мозга средней тяжести ______________________________________________________ 118
Тяжелый ушиб мозга._____________________________________________________________ 118
Диффузное аксональное повреждение мозга._________________________________________ 118
Сдавление головного мозга. _______________________________________________________ 119
Позвоночно-спинномозговая травма. _______________________________________________ 120
Сотрясение спинного мозга. _______________________________________________________ 121
Ушиб спинного мозга. ____________________________________________________________ 121
Сдавление спинного мозга. ________________________________________________________ 121
Размозжение спинного мозга. ______________________________________________________ 122
Травма периферических нервов. ___________________________________________________ 123
130