Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, длительность те рапии определяют индивидуально или

Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, длительность терапии оп ределяют индивидуально.

Альтернативные ЛС (вместо пульс!те! рапии ГКС):

Дексаметазон внутрь 0,05 мг/кг/сут в 1—2 приема в первой половине дня, 3—8 нед, затем постепенно снижение дозы до 1—2 мг/сут, длительность терапии определяют индивидуально или

Метилпреднизолон внутрь 0,4 мг/кг/сут в 1—2 приема в пер

вой половине дня, 3—8 нед, затем по степенное снижение дозы до 8—16 мг/сут, длительность тера

пии определяют индивидуально или Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг/сут

в 1—2 приема в первой половине дня, 3—8 нед, затем постепенное сниже ние дозы до 10—20 мг/сут, длитель ность терапии определяют индивидуально.

Продолжительность терапии зависит от длительности сохранения активного процесса. Препараты отменяют постепен! но (в течение 2—2,5 мес), через 3—4 мес после прилегания сетчатки и исчезнове! ния отека ДЗН.

В отсутствие эффекта от ГКС приме! няют цитостатики в виде монотерапии или в сочетании с ГКС:

Азатиоприн внутрь 2 мг/кг/сут в 2 приема, длительно или

Метотрексат внутрь 2,5 мг 3 р/нед, длительно или

Циклоспорин внутрь 3,5—5 мг/кг 2 р/сут, длительно или

Циклофосфамид в/м 200 мг 1 р/нед или 1000 мг 1 р/мес, длительно

+

Преднизолон внутрь 10—15 мг 1 р/сут утром, длительно

или

Циклоспорин внутрь 5 мг/кг 2 р/сут, длительно

или

Циклофосфамид в/в 500 мг 1 р/мес, длительно

+

Метотрексат внутрь 2,5 мг 3 р/нед, длительно.

Продолжительность терапии зависит от длительности сохранения активного процесса. Препараты отменяют постепен! но (в течение 2—2,5 мес), через 3—4 мес после прилегания сетчатки и исчезнове! ния отека ДЗН.

Оценка эффективности лечения

Улучшение или отсутствие снижения зрительных функций.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лече! ния связаны с системным применением ГКС и цитостатических препаратов.

Ошибки и необоснованные назначения

Связаны с ошибочным предположением об инфекционной природе заболевания и использованием препаратов, неэффек! тивных при синдроме ФКХ.

Прогноз

Прогноз благоприятный при проведе! нии адекватной терапии. В отсутствие лечения наступает слепота из!за от! слойки сетчатки и атрофии зрительно! го нерва. При использовании метотрек! сата, циклофосфамида, азатиоприна уменьшение выраженности симптомов отмечается не ранее чем через 3—4 нед от начала лечения, а отчетливое улуч! шение состояния больных — через 2,5—3 мес.

Указатель описаний ЛС

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Цитостатические ЛС

Циклоспорин

Эпидемиология

Ретинопатия «выстрел дробью» чаще встречается у женщин старше 30 лет (средний возраст составляет 51 год).

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Возникновение ретинопатии «выстрел дробью» связы! вают с аутоиммунными реакциями. У 80—96% боль! ных выявляется HLA!A29. В 92% случаев отмечаются клеточно!опосредованные реакции на S!антиген сет! чатки и интерфоторецепторный ретиноид!связываю! щий протеин.

Клинические признаки и симптомы

В 80% случаев заболевание глаз двустороннее. К ос, новным жалобам относятся постепенное «затума! нивание» зрения, плавающие помутнения, ухудше! ние зрения в ночное время, нарушение цветового зрения.

У 25% больных выявляется негранулематозный передний увеит с нежными преципитатами, а также диффузный витриит. При офтальмоскопическом ис! следовании определяются множественные непиг! ментированные или кремового цвета очаги, располо! женные на уровне наружных слоев сетчатки, пиг! ментного эпителия и внутренних слоев сосудистой оболочки. Очаги имеют овальную форму, значитель! ный размер (до 3—4 диаметров ДЗР) и занимают задний полюс глаза, простираясь до экватора. Ино! гда имеется отек ДЗН. Характерно хроническое те! чение с обострениями и ремиссиями. Снижение ост! роты зрения связано с наличием кистовидного отека или дистрофии макулярной зоны, образованием эпиретинальных мембран, атрофией ДЗН, васкули! том сетчатки, иногда серозной отслойкой нейроэпи! телия или хориоидальной неоваскуляризацией, по! мутнением хрусталика.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании ре! зультатов офтальмоскопического иссле! дования. На ФАГД выявляется окраши! вание флюоресцеином стенок ретиналь! ных сосудов и просачивание флюоресце! ина в сетчатку, гиперфлюоресценция в виде цветка в макулярной зоне сетчатки (кистовидный отек), а также умеренная гиперфлюоресценция очагов в поздней фазе. Амплитуда ЭРГ снижена или не оп! ределяется.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Фогта—Коянаги—Харада, симпатической офтальмией, лимфомой, поражением глаз при саркоидозе, тубер! кулезе, острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопати! ей, множественным мимолетным бело! клеточным синдромом, мультифокаль! ным хориоидитом и панувеитом.

Общие принципы лечения

При умеренно активном процессе:

Дексаметазон парабульбарно 2—3 мг 1 р/сут, 7—10 сут

+

(после завершения курса)

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 2—3 мес или

Метилпреднизолон (депо) парабульбар но 40 мг 1 р/нед, 2—3 мес.

При более активном процессе:

Дексаметазон парабульбарно 2—3 мг

1 р/сут, 7—10 сут

+

(после завершения курса)

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 2—3 мес или

Метилпреднизолон (депо) парабульбар но 40 мг 1 р/нед, 2—3 мес

+

Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 20—32 мг в 200,0 мл изотони

ческого р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 120—180 мг), 10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно в те чение 30 мин 250—500 мг в 200,0 мл изотонического р ра натрия хлори да утром 1 р/2 сут (общая доза 2—3 г), 10—12 сут

+

(по окончании пульс!терапии)

Дексаметазон 1—2 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена в течение 2—2,5 мес или

Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем по степенная отмена в течение 2—2,5 мес или

Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена в течение 2—2,5 мес.

Вместо проведения пульс,терапии ГКС

их можно назначать по следующей схеме:

Дексаметазон внутрь 0,05 мг/кг 1 р/сут утром, 2—3 нед, затем по

степенное снижение дозы до 1—2 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем по степенная отмена в течение 2—2,5 мес или

Метилпреднизолон внутрь 0,4 мг/кг 1 р/сут утром, 2—3 нед, затем по

степенное снижение дозы до 8—16 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем по степенная отмена в течение 2—2,5 мес или

Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг 1 р/сут утром, 2—3 нед, затем постепенное снижение дозы до 10—20 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена в течение 2—2,5 мес.

При неэффективности системных ГКС

назначается циклоспорин в виде моноте! рапии или в сочетании ГКС:

Циклоспорин внутрь 5 мг/кг/сут в 2 приема, 2—4 мес

или

Циклоспорин внутрь 3,5 мг/кг 2 р/сут, 2—4 мес

+

Дексаметазон внутрь 1—1,5 мг 1 р/сут утром, 2—4 мес или

Метилпреднизолон внутрь 8—12 мг 1 р/сут утром, 2—4 мес или

Преднизолон внутрь 10—15 мг 1 р/сут утром, 2—4 мес.

Оперативные вмешательства (лазерко! агуляция хориоидальной неоваскуляри! зации и экстракция катаракты) прово! дятся на фоне терапии ГКС.

Оценка эффективности лечения

Уменьшение выраженности воспаления.

Ошибки и необоснованные назначения

Нередко, предполагая инфекционную этиологию заболевания, используют ан! тибактериальные препараты, неэффек! тивные при данном процессе. В связи с нефротоксичностью циклоспорина необ! ходим контроль уровня кретинина в крови.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лече! ния связаны с системным применением ГКС и циклоспорина.

Прогноз

В 75% случаев прогноз благоприятный. Стойкое снижение зрительных функций связано с появлением кистовидной дис! трофии макулярной зоны и хориоидаль! ной неоваскуляризацией.

Указатель описаний ЛС

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Цитостатические ЛС

Циклоспорин

Эпидемиология

Серпигинозный хориоидит (географический хорио! идит, геликоидная перипапиллярная хориоидеопа! тия) возникает у лиц в возрасте 30—70 лет, чаще у мужчин.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Циклоспорин внутрь 3,5 мг/кг 2 р/сут, 2—4 мес

+

Ошибки и необоснованные назначения

Указатель описаний ЛС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Эпидемиология

Острая задняя мультифокальная плакоидная пиг, ментная эпителиопатия встречается у соматически здоровых лиц от 20 до 50 лет (средний возраст 25 лет).

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Этиология неизвестна, предполагается вирусная при! рода. Обычно воспалению глаз предшествует заболе! вание, напоминающее грипп.

Патогенез

Считается, что первичные изменения возникают в хо! риокапиллярном слое и заключаются в окклюзии тер! минальных хориоидальных артериол.

Клинические признаки и симптомы

Поражение глаз двустороннее, возникает одновремен! но на обоих глазах. Острота зрения обычно уменьша! ется незначительно, хотя возможно снижение до счета пальцев у лица. Передний отрезок глаза обычно ин! тактен или незначительно воспален. В стекловидном теле клеточная реакция не превышает 2+. В заднем полюсе глаза при офтальмоскопическом исследовании определяются множественные плоские очаги кремо! вого цвета с четкими границами, расположенные на уровне пигментного эпителия или хориокапилляров; их размер составляет примерно 1/2 диаметра ДЗН.

Первые очаги появляются в макулярной зоне, за! тем распространяются к периферии. Иногда имеется отек ДЗН. Как правило, через 2—3 нед наблюдается спонтанное исчезновение симптомов. В месте быв! ших очагов образуются рубцы с незначительным от! ложением пигмента. В 95% случаев острота зрения повышается до 0,6—0,7. Возникновение рецидивов не характерно.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с ретинопатией «выстрел дробью», множе! ственным мимолетным белоклеточным синдромом, серпигинозным хориоидитом, синдромом Фогта—Коянаги—Харада, псевдогистоплазмозным синдромом.

Общие принципы лечения

Как правило, даже в отсутствие терапии течение благоприятное. Показаниями к использованию ГКС служат поражение фовеолярной зоны и выраженное сниже! ние остроты зрения.

ЛС выбора:

Дексаметазон парабульбарно 2—3 мг 1 р/сут, 7—10 сут

+

(после завершения курса)

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 2—3 мес или

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Обычно отсутствуют.

Ошибки и необоснованные назначения

Связаны с неправильной диагностикой и использованием антибиотиков широкого спектра действия или противопротозой! ных препаратов.

Прогноз

Прогноз благоприятный.