Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Указатель описаний ЛС

БетаVадреноблокаторы

Тимолол . . . . . . . . . . . . . . . . .756

Арутимол . . . . . . . . . . . . . .702 Окумед . . . . . . . . . . . . . . . .747

ГКС

Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724

Холинолитики

Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

Синдром Познера—Шлоссмана представляет собой за! болевание, при котором воспалительный процесс раз! вивается преимущественно в трабекулярной зоне, при! водя к повышению внутриглазного давления. Синдром не связан с какими!либо системными заболеваниями.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания неясны.

Клинические признаки и симптомы

Повышение внутриглазного давления происходит внезапно и сопровождается расширением зрачка. В этот момент обычно видны нежные преципитаты на эндотелии роговицы и единичные клетки во влаге пе! редней камеры. Угол передней камеры открыт. Внут! риглазное давление держится в течение нескольких недель, а затем возвращается к нормальному уровню. Воспалительные явления присутствуют в течение ме! сяца или более длительного срока. В межприступном периоде патологических изменений не выявляется.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании повышения вну! триглазного давления при открытом угле передней ка! меры, сочетающегося со слабовыраженными симпто! мами переднего увеита, а также данных анамнеза (на! личие подобных приступов повышения внутриглазно! го давления в прошлом).

Дифференциальный диагноз

Проводят с передними увеитами различной этиоло! гии, протекающими с повышением внутриглазного давления.

Общие принципы лечения

Во время приступа применяют:

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнктивальный мешок

по 1—2 капли 3—6 р/сут, 2—5 сут

+

Тимолол, 0,5% р р, в конъюнктивальный мешок по 1—2 капли 2 р/сут, 2—5 сут.

Оценка эффективности лечения

Уменьшение активности процесса и сни! жение внутриглазного давления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Обычно не встречаются.

Ошибки и необоснованные назначения

Связаны с неправильной диагностикой.

Прогноз

Медикаментозная терапия позволяет уменьшить внутриглазное давление, но не предотвращает развитие рецидивов.

Общие принципы лечения

Циклопентолат, 1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 2 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут

+

Диклофенак, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3 р/сут, 15—30 сут

+

(при выраженном воспалении)

Фенилэфинефрин, 1% раствор, субконъ юнктивально 0,2 мл в сочетании с дексаметазоном 1 мг (0,25 мл)

1 р/сут, 5—10 сут.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При длительном применении ГКС воз! можно развитие катаракты и повышение внутриглазного давления.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки связаны с неправильной диагно! стикой и применением антибиотиков, не! эффективных при данном процессе.

Прогноз

Адекватная терапия способствует быст! рому исчезновению симптомов воспале! ния, однако возможно развитие рециди! вов. Лечение, направленное на устранение кожных проявлений псориаза, обычно не влияет на течение воспаления в глазу.

Указатель описаний ЛС

АльфаVадреномиметики

Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

НПВС

Диклофенак

Дикло Ф . . . . . . . . . . . . . . .727 Наклоф . . . . . . . . . . . . . . . .740

Холинолитики

Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

Эпидемиология

Заболевание развивается в возрасте 20—40 лет. Пора! жение глаз встречается в 5—10% случаев при болезни Крона и в 5% — при язвенном колите.

Классификация

Нет данных.

Этиология

Этиология заболеваний не установлена. Гипотезы об инфекционной природе болезни Крона не получили подтверждения в последующих исследованиях.

Патогенез

Особое значение придается роли иммунных нарушений.

Клинические признаки и симптомы

Поражение глаз может быть одно! и двухсторонним. К основным жалобам относятся покраснение глаза, боль, светобоязнь. Характерно возникновение острого переднего негранулематозного увеита с нежными ро! говичными преципитатами и наличием фибрина в пе! редней камере глаза. Задние синехии образуются не часто и разрываются легче, чем при анкилозирующем спондилоартрите или синдроме Рейтера. Передний увеит протекает с рецидивами и не приводит к значи! тельному снижению зрения. При болезни Крона могут возникать эписклерит, склерит, периферические ро! говичные инфильтраты, неврит зрительного нерва, инфильтраты хориоидеи, серозная отслойка сетчатки, васкулит сетчатки.

К системным проявлениям относятся хроническая перемежающаяся диарея, периректальные свищи и абсцессы (при болезни Крона), сакроилеит (у 20—25% больных), мигрирующий артрит крупных суставов (при неспецифическом язвенном колите — 15%, при болезни Крона — свыше 20%). Спондилит при неспе! цифическом язвенном колите часто сопровождается

иридоциклитом. Антиген HLA!B27 при этом выявляется в 53—70% случаев (по сравнению с 90% при анкилозирующем спондилоартрите).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо! бенностей клинической картины (воспа! ление в глазу и поражение кишечника).

К лабораторным исследованиям отно! сят определение HLA!B27 (положитель! ный результат в 50% случаев).

Кроме того, рекомендуется консульта! ция ревматолога и гастроэнтеролога.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с анкилозирующим спондилоартритом, син! дромом Рейтера, болезнью Бехчета.

Общие принципы лечения

Циклопентолат, 1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 2 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут

+

Диклофенак, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3 р/сут, 15—30 сут

+

(при выраженном воспалении)

Фенилэфинефрин, 1% р р, субконъюнк тивально 0,2 мл в сочетании с декса метазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут.

ЛС выбора при васкулите сетчатки:

Дексаметазон внутрь 0,05—0,075 мг/кг/сут в 1—2 при

ема в первой половине дня до мо мента исчезновения симптомов ва скулита, затем постепенная от мена в течение 2—2,5 мес или

Метилпреднизолон внутрь 0,4— 0,6 мг/кг/сут в 1—2 приема в пер

вой половине дня до момента исчез новения симптомов васкулита, за тем постепенная отмена в течение 2—2,5 мес или

Преднизолон внутрь 0,5—0,75 мг/кг/сут в 1—2 приема

впервой половине дня до момента исчезновения симптомов васкули та, затем постепенная отмена

втечение 2—2,5 мес.

Альтернативные ЛС при васкулите

сетчатки (пульс,терапия):

Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 20—32 мг в 200,0 мл изото нического р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 120—180 мг), 10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно в те чение 30 мин 250—500 мг в 200,0 мл изотонического р ра натрия хлори да утром 1 р/2 сут (общая доза 2—3 г), 10—12 сут

+

(после окончания пульс!терапии)

Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром 2—3 мес, затем

постепенная отмена в течение 2—2,5 мес или

Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром 2—3 мес, затем по степенная отмена в течение 2—2,5 мес или

Преднизолон внутрь 10—20 мг/сут 1 р/сут утром 2—3 мес, затем по степенная отмена в течение 2—2,5 мес.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение сиптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лече! ния связаны с системным назначением ГКС.

Ошибки и необоснованные назначения

Приправильнойдиагностикеобычноотсут! ствуют. Нередко используют антибиотики, неэффективные при данном заболевании.

Прогноз

При своевременной и адекватной терапии прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . .7052 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

К интермедиарному увеиту (ИУ) относятся:

парс планит;

хронический задний циклит;

периферический увеит;

гиалит.

Преднизолон

Цитостатические ЛС

Циклоспорин

Циклофосфан

Заболевание встречается у детей или взрослых лиц молодого возраста обоего пола.

Классификация

Формы:

пребазальная;

базальная;

смешанная.

Этиология и патогенез

Несмотря на большое количество исследований, этиология ИУ остается неясной. Большинство ав! торов относят его к идиопатическим или аутоим! мунным процессам, однако имеются данные об ин! фекционной природе ИУ. Обычно развитие ИУ не связано с какими!либо системными заболевания! ми, за исключением рассеянного склероза (15%). Возможно наличие иммуногенетической предрас! положенности, поскольку отмечена связь заболе! вания с некоторыми типами HLA (главным обра! зом, HLA!DR2).

Клинические признаки и симптомы

В 80% случаев заболевание двустороннее. Начинается незаметно для больного; как правило, первые симпто! мы появляются только после проникновения экссуда! та в стекловидное тело. В этот момент возникают жа! лобы на «затуманивание» зрения или «мушки» перед глазами.

Основные симптомы:

наличие серовато!белого экссудата в пребазальной или базальной зонах плоской части цилиарного те! ла и над периферией сетчатки;

отек макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва;

практически полное отсутствие при! знаков воспаления переднего отрезка глаза;

отсутствие синехий;

отсутствие выраженной клеточной ре!

акции стекловидного тела (< 2+).

Для обозначения характера патологичес! кого процесса используют термин «экс! судат», однако в действительности мор! фологические изменения представлены фибро!глиальной тканью. У 13—77% больных с ИУ выявляется поражение со! судов сетчатки, приводящее к развитию таких осложнений, как неоваскуляриза! ция сетчатки, снежкообразного экссуда! та или ДЗН, гемофтальм, отслойка сет! чатки.

При пребазальной форме ИУ возможно спонтанное излечение, в остальных слу! чаях в отсутствие терапии течение дли! тельное.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании наличия характерного снежкообразного экссудата в плоской части цилиарного тела, отсутствия воспалительной реак! ции переднего отрезка глаза и хориои! дальных или ретинальных очагов. При флюоресцентном ангиографическом ис! следовании глазного дна определяется гиперфлюоресценция в виде цветка (ки! стовидный отек макулярной зоны сет! чатки).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом, болезнью Лайма, токсока! розом.

Общие принципы лечения

Поскольку воспалительный процесс при ИУ отличается длительным вялым тече!

нием, лечение проводится на протяжении ряда лет или даже десятилетий. При от! мене терапии, как правило, наступает обострение.

ЛС выбора:

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, длительно или

Метилпреднизолон (депо) парабульбар но 40 мг 1 р/нед, длительно.

Альтернативные ЛС (пульс,терапия):

Дексаметазон в/в капельно

втечение 30 мин 20—32 мг

в200,0 мл изотонического р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 100—150 мг), 10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно

втечение 30 мин 250—500 мг

в200,0 мл изотонического р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 2—3 г), 10—12 сут

+

(после окончания пульс!терапии)

Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, длительно или

Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг/сут 1 р/сут утром, длительно или

Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, длительно

или

Дексаметазон внутрь 0,05 мг/кг/сут в 1—2 приема в первой половине дня до полного исчезновения симптомов, затем 1—2 мг 1 р/сут утром, дли тельно или

Метилпреднизолон внутрь 0,4 мг/кг/сут в 1—2 приема

в первой половине дня до полного исчезновения симптомов, затем 8—16 мг 1 р/сут утром, длитель но или

Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг/сут в 1—2 приема в первой половине дня до полного исчезновения симп томов, затем 10—20 мг 1 р/сут утром, длительно.

В отсутствие эффекта от использова! ния ГКС ЛС выбора:

Циклофосфан в/в 1000 мг 1 р/мес, длительно

+

Преднизолон внутрь 10—15 мг 1 р/сут утром, длительно.

Альтернативные ЛС:

Циклоспорин внутрь по 3,5—5 мг/кг 2 р/сут, длительно

+

Преднизолон внутрь 10—15 мг 1 р/сут утром, длительно.

Криокоагуляция периферического экссудата и периферии сетчатки при ИУ позволяет добиться стойкого умень! шения выраженности воспаления без использования ГКС и цитостатиков и тем самым избавляет больных от разви! тия осложнений, связанных с их приме! нением. У больных с неоваскуляризаци! ей периферических отделов сетчатки, распространяющейся на полуфибрози! рованный экссудат в плоской части ци! лиарного тела, криокоагуляция служит единственным эффективным методом лечения. Проведение криокоагуляции в особенности показано детям, у которых длительное применение ГКС нежела! тельно.

При длительном сохранении воспале! ния стекловидного тела, появлении ге! мофтальма или возникновении тракцион! ной отслойки сетчатки проводят витрэк! томию. При наличии катаракты показано ее удаление. Хирургические вмешатель! ства проводят на фоне терапии ГКС.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лече! ния связаны с системным применением ГКС или цитостатиков.

Ошибки и необоснованные назначения

Связаны с неправильной диагностикой, когда за периферический увеит принима! ется хориоретинит с расположеним оча! гов на периферии сетчатки. При ИУ не! эффективно применение антибиотиков.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести заболевания и способности пациента отвечать на тера! пию. Прогноз более благоприятный при проведении криокоагуляции перифериче! ского экссудата. Воспалительная реакция исчезает только на фоне медикаментозной терапии и возобновляется при их отмене.