Организация медицинской помощи населению

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

При необходимости внести исправления проводится согласование с зав. отделением, что подтверждается наличием в Медицинской карте стационарного больного подписей лечащего врача и зав. отделением.

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Медицинская карта сдается в архив учреждения, со сроком хранения 25 лет. Имеет медицинское и юридическое значение.

2.Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного

стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому составляется на основании медицинской карты стационарного больного и является статистическим документом, содержащим паспортные сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем), а также диагнозы (направившего учреждения, приемного отделения, лечащего врача отделения), исходы госпитализации, число проведенных койко-дней.

Карта составляется при выписки пациента из стационара. Подписывается документ лечащим врачом. Имеет статистическое и финансовое значение, т.к. на основе сведений из «Статистической карты выбывшего из стационара» ведется учет случаев лечения в условиях стационара и формирование счетов и реестров счетов в адрес страховой медицинской организации или Территориального фонда.

3.Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного заполняется в стационарах лечебно-профилактических учреждений терапевтом отделения при направлении больного на лечение (обследование) в другое лечебно-профилактическое учреждение или при выписке (смерти) больного.

Служит для взаимной информации стационарных и амбулаторнополиклинических (других медицинских) учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному. Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой. Оформление и значение документа такое же, как во всех медицинских учреждениях.

42организация медицинской помощи населению

4.Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом,

остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

составляется врачами и средним медицинским персоналом лечебнопрофилактических учреждений всех ведомств, медицинским персоналом школ, детских домов, детских дошкольных учреждений в случае выявления инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого, острого профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от условий выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре на секции и т.д.

Служит для информации «Центра гигиены и эпидемиологии» (ЦГиЭ) по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер. Имеет статистическое, медицинское значение. Оформление и значение документа такое же, как во всех медицинских учреждениях.

5. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом

активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок,

микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы составляется врачом терапевтом отделения на каждого больного в случае впервые выявленного перечисленных выше заболеваний и направляется в территориальный орган санэпиднадзора. Оформление и значение документа такое же, как во всех медицинских учреждениях.

6.Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования оформляется врачом терапевтом отделения на каждого больного, которому диагноз данного злокачественного новообразования устанавливается впервые в жизни. Оформление и значение документа такое же, как во всех медицинских учреждениях.

7.Листок нетрудоспособности выдается и продлевается врачом терапевтом отделения после осмотра пациента и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного, стационарного больного и признании его нетрудоспособным. Выдача листка нетрудоспособности обосновывает необходимость временного освобождения от работы.

Правила выдачи листка нетрудоспособности будут рассмотрены на соответствующем занятии. Документ имеет медицинское, финансовое, юридическое и статистическое значение.

8.Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское

дошкольное учреждение выдается врачом терапевтом отделения в случае утраты трудоспособности учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования для временного освобождения от учебы.

Правила выдачи справки о временной нетрудоспособности будут рассмотрены на соответствующем занятии. Документ имеет медицинское, финансовое, юридическое и статистическое значение.

9. Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда ста-

ционара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении заполняется в каждом отделении и передается ежедневно в кабинет медицинской статистики, где информацию из них записывают в сводную учетную форму.

Данная форма является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в отделении, стационаре. Эта учетная форма позволяет следить за изменением коечного фонда и обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационаре. Документ имеет статистическое и финансовое значение

10. Медицинское свидетельство о смерти выдается врачом терапевтом отделения, установившем факт смерти пациента для регистрации в органах ЗАГСа и выдачи свидетельства о смерти. Оформление, хранение и значение документа такое же, как во всех медицинских учреждениях.

Задание № 3 Медицинская документация стационара городской больницы

Цель выполнения задания: Определить в соответствии со сложившейся ситуацией перечень заполняемых в стационаре медицинских документов, особенности их заполнения и движения.

Типовое задание № 3

При посещении 15.09 на дому больного К., 55 лет, работающего водителем автобуса, участковый терапевт поставил диагноз: Инфаркт миокарда и госпитализировал пациента в кардиологическое отделение стационара, где ему было проведено соответствующее лечение. Из стационара под наблюдение участкового терапевта больного К. выписали 02.11.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены в стационаре?

Образец выполнения типового задания № 3

В стационаре в данной ситуации должны быть заполнены следующие формы медицинской документации:

4 дня 20.05 состояние пациента ухудшилось, и больной был госпитализирован в инфекционное отделение стационара с диагнозом: гепатит А. После проведенного лечения 05.06 пациент выписан для продолжения учебы

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены

встационаре?

Вариант 3

Служащая швейной мастерской Д., 52 лет 21.11 поступила в плановом

порядке в терапевтическое отделение стационара с диагнозом Гипертоническая болезнь 2 ст. для обследования и дальнейшего лечения. 06.12 она была выписана под наблюдение участкового врача терапевта, который 09.12 выписал ее на работу.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены

встационаре?

Вариант 4

Студент дневного отделения Г., 22 лет госпитализирован 17.10 в тера-

певтическое отделение с диагнозом Обострение хронического гастрита для обследования и лечения. При обследовании ему был поставлен диагноз Язвенная болезнь желудка. Через 16 дней 01.11 был выписан под наблюдение участкового врача терапевта, который 04.11 выписал его для продолжения учебы.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены

встационаре?

Вариант 5

Водитель трамвая Ф., 53 лет с жалобами на острые боли за грудиной,

отдышкой 11.12 врачом скорой медицинской помощи в экстренном порядке доставлена в стационар, где была госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом Инфаркт миокарда. 13.12 состояние пациентки резко ухудшилось, 14.12 пациентка умерла.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены в стационаре?

Вариант 6

Работающий пенсионер Н., 762 ??????????????? лет 19.10 с жалобами на головокружение, шум в голове, сердцебиение, в экстренном порядке был госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом Пароксизмальная тахикардия. На фоне лечение 21.10 состояние больного ухудшилось, у больного диагностирована фибрилляция желудочков с нарастающей сердечной недостаточностью, 22.10 пациент умер.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены в стационаре?

Вариант 7

Служащий одной из фирм В., 45 лет с жалобами на боли в животе, тошноту и рвоту, резкую слабость 16.07 госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом Острый энтероколит. После проведенного лечения в удовлетворительном состоянии 18.07 был выписан на работу.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены

встационаре?

Вариант 8

Неработающий пенсионер К., 78 лет 13.09 госпитализирован в ста-

ционар с диагнозом Острый пиелонефрит. После проведенного лечения 12.10 был выписан под наблюдение участкового врача терапевта.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены

встационаре?

Вариант 9

Встационар городской больницы 07.02 был госпитализирован учитель средней школы И., 34 лет с жалобами на повышение температуры и кашель. Врачом стационара поставлен диагноз: Крупозная пневмония. После проведенного лечения 05.03 пациент был выписан под наблюдение участкового врача, который 12.03 выписал его на работу.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены

встационаре?

Вариант 10

При обращении 09.04 работающей студентки П., 21 года в поликлинику участковый терапевт поставил диагноз: Обострение хронического гастрита. На фоне лечения 14.04 отмечено ухудшение состояния, пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение стационара, где при обследовании ей поставили диагноз: Язва 12-перстной кишки. После проведенного лечения 19.05 выписана на работу.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены

встационаре?

Вариант 11

При посещении на дому 16.05 студента К., 19 лет участковый тера-

певт поставил диагноз Фолликулярная ангина, через 3 дня состояние больного ухудшилось, и 19.05 он был госпитализирован в стационар, где ему был поставлен диагноз скарлатина. После проведенного лечения пациент в удовлетворительном состоянии 07.06 был выписан для продолжения учебы.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены в стационаре?

Вариант 12

Пациентка П., не работающая пенсионерка 65 лет 16.01 госпитализирована в плановом порядке в терапевтическое отделение с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжение II, для обследования и лечения. Через 2 недели 31.01 она была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача терапевта по месту жительства.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены

встационаре?

Вариант 13

Вполиклинику по месту жительства 13.03 обратился бухгалтер ООО

«Пульс» П., с жалобами на сильные боли в области сердца. На приеме у участкового врача был поставлен диагноз Инфаркт миокарда. После оказания неотложной помощи, пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение. 16.04 пациент был выписан под наблюдение участкового врача, который признал его трудоспособным 23.04.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены

встационаре?

Вариант 14

В поликлинику по месту жительства 04.09 обратился преподаватель ВУЗа Д., 45 лет, с жалобами на повышение температуры и боль в горле. На приеме у участкового врача был поставлен диагноз лакунарная ангина. Даны рекомендации по лечению. Через 2 дня 06.09 состояние ухудшилось, и пациент был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом Дифтерия. Выписан 30.09 в удовлетворительном состоянии на работу.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены

встационаре?

Вариант 15

При посещении на дому 21.11 пенсионеру Н., 72 лет, поставлен диа-

гноз Нарушение мозгового кровообращения. Для проведения соответствующего лечения больной был госпитализирован в тот же день, где в связи с ухудшением состояния 05.12 пациент умер.

Какие формы медицинской документации должны быть заполнены в стационаре?

Блок информации:

Медицинский учёт отражает объем и характер работы учреждений здравоохранения и необходим для планирования мероприятий по улучшению состояния здоровья и оказания медицинской помощи населению, оценки качества и эффективности деятельности медицинских учреждений, обеспечения медико-статистической информацией

руководителей органов управления здравоохранением различных уровней.

Показатели, характеризующие деятельность стационара рассчитываются на основании данных, которые содержатся в годовом отчете «Сведения о медицинской организации» (форме № 30) в разделе III «Деятельность стационара», который заполняется на основании сведений, содержащихся в первичной учетной медицинской документации.

Основными источниками информации при составлении Формы является первичная учетная документация: Медицинская карта стационарного больного, Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, Листков ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении.

РазделIII«Деятельностьстационара»включаетнесколькоподразделов,

втом числе 1. Коечный фонд и его использование, 2. Переливание крови и кровезаменяющих жидкостей, 3. Экстренная хирургическая помощь. В разделе Коечный фонд и его использование представлены данные, характеризующие использование коечного фонда в целом по стационару,

втом числе сведения о профиле коек, фактически развернутых койках, количестве поступивших (по возрасту и месту жительства) и выбывших пациентах(выписанныхиумерших),проведенныхбольнымикойко-днях.

Вчисло фактически развернутых (сметных) коек, показанное в строке «Всего», не должны входить временные приставные койки, развернутые

впалатах, коридорах и т.д. в связи с перегрузкой стационара (или одного из его отделений). В число поступивших пациентов должны включаться сведения о пациентах, переведенных из других стационаров, и поступивших из дневных, а в число выписанных пациентов – сведения о переведенных в другие стационары и выписанных в дневные. Случаи перевода пациентов из любого профильного отделения в другое, этого же стационара, показываются как внутрибольничные переводы, пациенты, направленные в дневной стационар, в круглосуточный и наоборот считаются выписанными и поступившими, а не переведенными.

Для характеристики деятельности стационара используются показатели, характеризующие качественную сторону работы стационара и определяемые на основании годового отчета «Сведения о медицинской организации», форма № 30 «Сведения об учреждении здравоохранения», раздел III Деятельность стационара, подразделы 1. Коечный фонд и его использование:

50 организация медицинской помощи населению

Снижение показателя средней занятости койки в сравнении с приведенными данными свидетельствует о нерациональной организации использования коечного фонда стационара и, соответственно, о нерациональном использовании кадров и материальных ресурсов. Увеличение показателя средней занятости койки по сравнению с данными, имеющимися в таблице, демонстрирует, что в медицинской организации имеет место нарушение принципов пребывания пациентов в отделении.

2. Средняя длительность пребывания больного на койке для стационарных учреждений составляет 15–17 дней. В среднем по Российской Федерации показатель в 2011 г. составил 12,4 дня, в г. Москве – 13,7 дней. В зависимости от профиля коек средняя длительность пребывания больного на койке может иметь другие значения (таблица 2).

Таблица 1

Среднее число дней работы койки в году в зависимости от профиля патологии (для взрослого населения)