Пытель А.Я

191

2.обнаружение нормальной урографической картины с противоположной стороны указывает на существование второй нормально функционирующей почки, что весьма важно в случае необходимости предпринять в последующем нефрэктомию или другую операцию;

3.в случае удовлетворительного выделения поврежденной почкой контрастного вещества и хорошего пассажа его по мочеточнику при сравнительно небольшом повреждении почечной паренхимы имеются основания рассчитывать на благоприятный исход без оперативного пособия, благодаря консервативной терапии.

Несмотря на это, возможности экскреторной урографии ограничены. Нередко поврежденная почка не выделяет контрастное вещество в достаточной концентрации и на рентгенограмме отсутствует ясное изображение чашечнолоханочной системы, что не позволяет установить вид и характер травмы. Это может зависеть от временного нарушения почечной гемодинамики вследствие острой травмы, сниженного артериального давления, повреждения ветвей почечной артерии. В. Е. Субоцкий (1958) среди 18 больных с закрытой травмой почки, которым была произведена экскреторная урография, не получил изображения чашечно-лоханочной системы у 11 человек. Deuticke (1964) считает, что экскреторная урография позволяет распознать вид и тяжесть повреждения почек только у 40% больных, тогда как ретроградная пиелография дает положительный диагностический ответ почти у 100 % больных.

В тех случаях, когда возникают значительные трудности в распознавании характера, размеров и тяжести свежей травмы почки и имеются соответствующие клинические указания на необходимость оперативного пособия, а экскреторная урография не дает ясных результатов, прибегают к ретроградной пиелографии. Этот метод с использованием двухили трехатомных йодистых рентгеноконтрастных веществ при безупречной технике исследования является безопасным и безвредным. Мы многократно убеждались в большой диагностической ценности ретроградной пиелографии при повреждениях почки, обеспечивающей быструю и точную диагностику и облегчающей решение вопросов лечебной тактики, в частности выбор оперативного пособия.

В. Е. Субоцкий (1961) на основании анализа результатов ретроградной пиелографии, произведенной 30 больным с закрытой травмой почки, пришел к выводу о том, что данный метод не опасен и может применяться во всех острых случаях, кроме тех, в которых вследствие сильного кровотечения или сильной кровопотери показано немедленное оперативное вмешательство. Такого же мнения придерживается большинство отечественных и зарубежных урологов и хирургов [С. П. Федоров, Б. А. Петров (цит. по В. Е. Субоцкому, 1961), Н. А. Лопаткин, 1961; Ljunggren, 1936: Boeminghaus, 1949; Sabadini et Ducassou, 1951, 1953, и др.].

Ранняя ретроградная пиелография устанавливает более точно морфологические разрушения и изменения почечной паренхимы и экскреторных путей. Лишь изолированные повреждения паренхимы, не проникающие

в лоханку, без большой периренальной гематомы не обнаруживаются на пиелограмме. Выявление на пиелограмме большого повреждения почки со значительным проникновением контрастного вещества за ее пределы служит показанием к раннему обнажению почки даже при отсутствии угрожающего кровотечения, еще до того как разовьются мочевые затеки в забрюшинной клетчатке или другие осложнения травмы (Parkhurst, Landsteiner, 1957).

Ретроградную пиелографию целесообразно производить или в ближайшие часы после травмы при удовлетворительном общем состоянии больного, или спустя 36—48 часов от момента травмы, когда опасность острого кровотечения и шока миновала.

При повреждениях почки на экскреторной урограмме и ретроградной пиелограмме находят следующие признаки:

1.небольшие бесформенные тени скопления контрастного вещества вблизи сосочков у форникальных зон, где весьма часто и прежде всего возникают надрывы почечной паренхимы — травматический рефлюкс (рис. 222);

2.наличие теней контрастного вещества, проникающего из лоханки через поврежденную почечную паренхиму на поверхность почки, в субкапсул ярное пространство, либо за пределы почки в околопочечную жировую ткань (рис. 223, 224); иногда при этом на экскреторной урограмме наблюдаются компрессионные дефекты в экстраренально расположенной лоханке и закупорка кровяными сгустками мочеточника;

3.в одной из половин почки обнаруживаются большие бесформенные тени пятен контрастного вещества, тогда как другие рядом расположенные группы чашечек оказываются нормальными; одновременно с этим видно затекание контрастного вещества за пределы почки либо в сторону поддиафрагмального пространства, либо по медиальному краю лоханки и вдоль верхней части мочеточника (см. рис. 223);

4.на месте почки — большие бесформенные тени контрастного вещества без какого-либо намека на чашечнолоханочную систему; такие картины приходится наблюдать при весьма сильном повреждении почки, размозжении ее;

5.в крайне редких случаях при повреждении только магистральных почечных сосудов может наблюдаться на пиелограмме мало измененная чашечно-лоханочная система.

192

Рис. 222. Ретроградная пиелограмма Мужчина 28 лет Травма нижнего полюса почки. Тени, исходящие из нижних чашечек, напоминают роговидный синусный рефлюкс. Деформация лоханки

Рис. 223. Закрытая травма почки.

Мужчина 32 лет. а — ретроградная пиелограмма; разрыв паренхимы левой почки; контрастная жидкость проникла через разрыв в почке в околопочечную клетчатку и дала на рентгенограмме бесформенные тени; б

—фотоснимок препарата поврежденной почки; в области верхнего полюса почки остатки околопочечной гематомы.

193

Рис. 224. Ретроградная пиелограмма. Женщина 20 лет. Полтора года назад закрытая травма правой почки. Была большая околопочечная гематома. Через год периодические гипертонические кризы. Деформация нижних и верхних чашечек. Посттравматическая нефропатия. Организовавшаяся околопочечная гематома привела к гипертонии.

Следует указать, что пиелограмма в случае небольших ушибов почечной паренхимы без разрыва фиброзной капсулы может оказаться совершенно нормальной.

Схемы часто наблюдаемых на рентгенограммах, деформаций почечной тени и чашечно-лоханочной системы при повреждениях почки представлены на рис. 225.

Рис. 225. Схема урографических признаков при различных закрытых повреждениях почек.

Рентгеновские снимки следует производить в двух проекциях горизонтального положения больного прямой косой позиции в три четверти.

Как экскреторная урография, так в соответствующих случаях и ретроградная пиелография являются ценными методами для своевременного распознавания повреждения почки, характера и тяжести его. Оба эти метода могут применяться при отсутствии у больного шока или по ликвидации его при использовании двухили трехатомных рентгеноконтрастных препаратов.

Иногда приходится прибегнуть к почечной ангиографии при закрытой травме почки,которая помогает не только установить и уточнить диагноз, но и правильно определить объем оперативного вмешательства [А. Я. Пытель и Н. А.

Лопаткин, 1957; Olsson, Limderquist, 1963].

При разрыве почки обычно имеет место нарушение целости одной или нескольких ветвей почечной артерии, что при ангиографии приводит к затеканию контрастной жидкости в паранефральную клетчатку. Эти бесформенные пятна контрастной жидкости на рентгенограммах сохраняются в течение 10—20 минут. Увеличение интенсивности тени в более поздние сроки указывает на повреждение лоханки. При помощи почечной ангиографии выявляется не только локализация повреждения почки, но и характер и глубина травмы.

Следует иметь в виду, что иногда как следствие травмы почки может возникнуть тяжелая нефрогенная гипертония в результате нарушенного почечного кровоснабжения организовавшейся околопочечной гематомой (см. рис. 224).

Диагностика нефрогенной гипертонии в таких случаях может быть обеспечена при помощи почечной ангиографии.

195

количество содержимого лоханки, рогообразный начальный экстравазат приобретает более грубые очертания и имеет вид неправильной формы глыбок, которые могут иногда окружать даже шейку чашечки (рис. 227, б). Если же содержимое лоханки продолжает оставаться под повышенным давлением, то поступающее в почечный синус количество мочи или контрастной жидкости будет увеличиваться и станет, затем распространяться вдоль сосудов, но периваскулярным щелевым пространствам, главным образом по ходу разветвляющихся вен почки: интерлобарным, дугообразным, радиальным — кортикальным. Рентгенологически прохождение контрастной жидкости на пиелограммах в этих случаях обозначается наличием тонких полос соответственно периваскулярным пространствам по ходу вен. Этот вариант форникального рефлюкса называется перивенозным или периваскулярным

рефлюксом. При дальнейшем переполнении контрастной жидкостью периваскулярных пространств наступает диффузная инфильтрация почечной паренхимы. Иногда периваскулярное распространение контрастной жидкости соответствует vv. arciformes, в результате чего на пиелограмме становятся видимыми так называемые аркады, часто неправильно расцениваемые в литературе как вторжение или прорыв контрастной жидкости непосредственно в вены. При периваскулярном рефлюксе речь может идти только о заполнении периваскулярных пространств дугообразных вен при одновременном сжатии этих сосудов.

Рис. 227. Пиело-синусный рефлюкс. а — тень в виде рога; б — тень в виде глыбок.

Истинный пиело-венозный рефлюкс, когда контрастная жидкость проникает в кровяное русло путем отрыва или разрыва сжатых сосудов (что имеет место чаще всего в области кортико-медуллярной зоны почечной паренхимы), сравнительно редок. Явление, называемое в литературе и в повседневной практике пиело-венозным рефлюксом, на самом деле чаще всего является перивенозным рефлюксом. Если контрастная жидкость действительно вторгается в венозное кровяное русло, то она

быстро в нем разбавляется кровью и столь же быстро отводится по почечной вене в нижнюю полую вену. К пиело-венозному рефлюксу должны быть отнесены и такие виды обратного тока содержимого лоханки, когда последнее, проникнув сквозь поврежденный свод чашечки, приводит к нарушению стенки одной из вен форникального венозного сплетения. Истинные пиело-венозные рефлюксы на пиелограмме удается видеть редко (рис. 228, 229). При проникновении контрастной жидкости в почечный синус и в нериваскулярные (перивенозные) пространства возникающие при этом на рентгенограммах тени можно видеть в течение 10—20 минут. Наоборот, при пиело-венозном рефлюксе тени контрастной жидкости, находящейся в венах, быстро исчезают по указанным выше причинам.

Рис. 228. Периваскулярный рефлюкс. Аркадообразные тени соответствуют околовенозным пространствам v. arciformes.

196

Рис. 229. а — ретроградная пиелограмма. Пиело-венозный рефлюкс; б - схематическое изображение пиело-венозного рефлюкса.

Итак, морфологически синусный рефлюкс выявляется в виде рогообразной тени (рис. 230, 231) по краям форникса или в виде неправильной формы глыбок. Периваскулярный рефлюкс характеризуется аркадообразными очертаниями и тонкими линейными полосами. Для собственно пиело-венозного рефлюкса на рентгенограмме характерны полосы, направляющиеся в медиальную сторону к позвоночнику и частично соединяющиеся дихотомически (рис. 229, а, б).

ФОРНИКАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

Продолжение ...

В той большой легкости и быстроте, с какой лоханочное содержимое может проникнуть в почечную вену, а затем в нижнюю полую вену и далее, можно убедиться, если произвести предложенную нами пробу на проходимость форникального аппарата в только что оперативно удаленных почках по поводу различных заболеваний. Эта проба может быть проведена в двух вариантах:

197

1.проба с краской,

2.проба с воздухом.

Если в лоханку по мочеточнику под повышенным давлением (примерно 60 мм рт. ст.) ввести раствор какой-либо краски, например метиленовой синьки, то вскоре краска начнет отчетливо выделяться из основного ствола почечной вены или ее ветвей, расположенных в области почечного синуса (рис. 232). Если же нормальную или мало измененную патологическим процессом почку поместить в сосуд, наполненный водой, а затем в лоханку нагнетать воздух при помощи резинового баллона или шприца (рис. 233), то вскоре после того, как лоханка окажется туго наполненной воздухом, последний начнет выделяться из почечной вены в виде пузырьков. Если же в почке имеются изменения в форниксах типа фибросклероза или воспалительной инфильтрации, задерживающие проникновение краски или воздуха в

вены, то получить такого рода феномен не удается.

Рис. 232. Проба на проницаемость форникального аппарата почки с метиленовой синькой (зарисовка с натуры).

Рис. 233. Проба на проницаемость форникального аппарата почки с воздухом (зарисовка с натуры).

Сравнительно редко приходится наблюдать субкапсулярный рефлюкс. Он имеет место тогда, когда содержимое лоханки, попав в почечный синус, проникает затем периваскулярно под все увеличивающимся давлением до сосудистых аркад и далее сквозь корковый слой под фиброзную капсулу, отслаивая ее. Отсюда лоханочное содержимое отводится в ток крови системой звездчатых вен или по соединительнотканным щелям ламеллярных пространств фиброзной капсулы в лимфатическую систему. Субкапсулярный рефлюкс выявляется на пиелограммах в виде серповидной тени, располагающейся обычно по латеральной поверхности почки (рис. 234).

Рис. 234. Субкапсулярный рефлюкс.

Значительно чаще, нежели истинный пиело-венозный рефлюкс, наблюдается пиело-лимфатический рефлюкс, который возникает при исключительно быстрой резорбции интерстициального экстравазата лимфатической системой почки. В этих случаях на рентгенограмме часто уже через несколько минут становятся видимыми узкие, четкообразные извилистые контуры, идущие в медиальную сторону от тени почки. Эти нитевидные тени есть не что иное, как заполненные контрастной жидкостью лимфатические сосуды. Точки соединения таких лимфатических сосудов— лимфатические узлы — видны на пиелограмме как тени величиной с зерно риса или горошину вблизи позвоночника (рис. 235, 236). Пиело-лимфатический рефлюкс обнаруживается на пиелограмме в течение длительного времени, так как продвижение к центру контрастной жидкости лимфатическим путем происходит гораздо медленнее, чем при пиело-венозном рефлюксе.

198

Рис. 235. Пиело-лимфатические рефлюксы.

Рис. 236. Ретроградная пиелограмма. Пиело-лимфатический рефлюкс. От верхней чашечки отходят медиально четкообразные извилистые тени в виде узких полос, оканчивающиеся в лимфатических узлах вблизи позвоночника.

Наконец, наблюдается еще одна разновидность форникального рефлюкса — пиелоретроперитонеальный рефлюкс. При нем содержимое лоханки, проникнув из форникса в большом количестве в почечный синус, нарушает целость капсулы, одевающей как его, так и ворота почки, и распространяется затем в клетчатке ретроперитонеального пространства вдоль позвоночника, вниз к малому тазу. Этот рефлюкс наблюдается чаще при экскреторной урографии с компрессией мочеточников, чем при ретроградной пиелографии. Известен пиело-ретроперитонеальный рефлюкс при экскреторной урографии и без мочеточниковой компрессии, например во время острой почечномочеточниковой колики, при закупорке мочеточника конкрементом и т. п.

Приведенные варианты форникального рефлюкса по существу представляют собой единый процесс, но в зависимости от степени и массивности экстравазации и быстроты резорбции контрастной жидкости из почечной паренхимы выявляются на пиелограммах в различных формах. Так, пиело-синусный рефлюкс составляет переходную стадию на пути к завершенному пиело-перивенозному (периваскулярному) или пиело-лимфатическому рефлюксу и т. д.

ТУБУЛЯРНЫЙ РЕФЛЮКС

Этот рефлюкс возникает чаще всего тогда, когда сосочки уплощены и форникальная зона чашечек патологически изменена, когда имеет место форникальный и субфорникальный фиброз чашечек с расширением форникальных ниш со склерозом их подслизистой ткани. Это обстоятельство и не позволяет при введении контрастной жидкости в лоханку даже под большим давлением получить форникальный рефлюкс. В таких случаях содержимое лоханки может только проникнуть в канальцы почечных сосочков. В них происходит как бы впрыскивание контрастной жидкости на значительном протяжении канальцевой системы.

Жидкость из канальцев может в дальнейшем уйти одним из следующих путей:

1.она может снова утечь обратно в лоханку как только прекратится повышенное внутрилоханочное давление;

2.из канальцев она может быть абсорбирована эпителием последних;

3.находясь в канальцевой системе, она может частично абсорбироваться венозными или лимфатическими сосудами, окружающими канальцы.

На пиелограммах тубулярный рефлюкс выявляется и виде тени пучка, метелки или клина. Эта тень иногда выглядит как широкий веерообразный участок, а иногда как узкие клинья (рис. 237, 238). Такие тени, в противоположность форникалыюму рефлюксу, исходят из середины чашечки со стороны сосочка, а не из боковой стороны ее и распространяются по направлению к корковому слою соответственно ходу мочевых канальцев. В зависимости от степени заполнения почечного вещества контрастной жидкостью возникают различные варианты пиело-тубулярного рефлюкса. Так, в одних случаях распространение веерообразной тени в виде кустика или пучка достигает своим основанием кортико-медуллярной границы, тогда как в других случаях тубулярная инфильтрация доходит до самой поверхности почки, захватывая и корковый ее слой (рис. 239).

199

Рис. 237. Пиело-тубулярный рефлюкс.

Рис. 238. Ретроградная пиелограмма. Диффузный тубулярный рефлюкс в верхнем полюсе почки. Калькулезный пиелонефрит.