Пытель А.Я

111

Для гипоплазии почки характерны все рентгенологические признаки нормальной почки с той лишь разницей, что лоханочно-чашечная система может быть менее развита, иметь меньшее число чашечек (рис.97).

Рис. 97. Ретроградная левосторонняя пиелограмма. Женщина 26 лет. Гипоплазия почки.

Основным методом диагностики гипоплазии почки является почечная ангиография. В случае гипоплазии сосудистый рисунок не представляет каких-либо изменений, за исключением лишь уменьшенных его размеров, тогда как при сморщенной почке, чаще всего обусловленной пиелонефритом, на ангиограммах имеется картина так называемого обгорелого дерева. Приписываемую ранее пневморетроперитонеуму большую ценность в диагностике почечной гипоплазии следует считать неубедительной, так как наличие малых размеров почки еще ни в коей мере не устанавливает причины ее уменьшения.

Третья, добавочная почка

К числу крайне редких аномалий следует отнести третью, добавочную почку. При наличии двух почек, расположенных на своих обычных местах, имеется третья почка, не связанная с двумя основными. Чаще всего третья, добавочная почка располагается ниже основных, крайне редко выше их. Добавочная почка имеет свое собственное сосудистое дерево и мочеточник; мочеточник чаще открывается добавочным третьим устьем в мочевой пузырь, при этом ниже и медиальнее двух основных устьев. Иногда мочеточник третьей, добавочной почки сливается с одним из двух мочеточников по типу ureter fissus Рентгенодиагностика этой аномалии зиждется на данных экскреторной урографии и ретроградной пиелографии, иногда в сочетании с пневморетроперитонеумом. Пневморетроперитонеум позволяет установить, что третья почка не связана с двумя основными. Наиболее ценным в диагностике и этого порока развития является почечная ангиография, которая позволяет установить характерные признаки третьей добавочной почки, а именно собственное сосудистое дерево, не связанное с другими почками, обособленную тень почки.

Данная аномалия почки относится к числу весьма редких. В литературе описано несколько десятков досконально доказанных случаев третьей, добавочной почки. Часто к этой аномалии ошибочно относят случаи удвоения почек и верхних мочевых путей, перекрестную дистопию почки и т. п.

Удвоенная почка

Удвоенная почка имеет размеры несколько больше обычных, две отдельные, не сообщающиеся между собой лоханки и два мочеточника при наличии второй почки на другой стороне.

Данный вид аномалии не является очень редким. Весьма часто в процессе обследования урологических больных удается установить удвоенную почку с двух сторон или с одной стороны. При данном виде аномалией почка всегда имеет две лоханки и два мочеточника. Дальнейшее дистальное взаимоотношение мочеточников и их впадение в пузырь представляются следующими вариантами:

1.полное удвоение мочеточников, когда они открываются в мочевом пузыре двумя раздельными устьями — ureter duplex;

2.неполное, когда мочеточники соединяются на каком-либо уровне и открываются в мочевом пузыре одним устьем—ureter fissus.

Диагностика удвоенной почки не представляет трудностей. На экскреторной урограмме отчетливо удается видеть две чашечно-лоханочные системы и два мочеточника с одной или с двух сторон. Труднее бывает на основании только экскреторной урограммы установить, имеет ли место полное удвоение мочеточника или же его расщепление. Ретроградная пиелоуретрография позволяет с достоверностью решить данный вопрос. Обнаружение двух устьев мочеточников перед их катетеризацией указывает на полное удвоение. Следует помнить, что данный вид аномалии подчиняется закону Weigert—Meyer: нижнее, медиально расположенное мочеточниковое устье соответствует мочеточнику верхней лоханки, а верхнее устье относится к нижней лоханке. При полном удвоении верхних мочевых путей на уретеропиелограмме отчетливо видно, как мочеточники дважды перекрещиваются между собой в верхней и нижней третях. Верхняя лоханка всегда значительно меньших размеров, чем нижняя. Она имеет 2, реже одну чашечку. Нижняя лоханка — обычных размеров, а чашечно-лоханочная система, по данным пиелограммы, не имеет особенностей, за исключением того, что верхняя чашечка обычно несколько отклонена книзу (рис. 98, 99, 100, 101). При наличии ureter fissus, когда не удается получить на экскреторной урограмме и пиелограмме изображения верхней лоханки, весьма трудно бывает решить следующий вопрос: имеет ли место аномалия почки или опухоль, тем более что при наличии смещения верхней чашечки имеется тень за счет избыточной ткани в верхнем полюсе почки. Так как порой с помощью ретроградной пиелографии и экскреторной урографии невозможно решить этот вопрос, даже несмотря на повторное обследование, необходимо применить почечную ангиографию. Ангиография позволит не

113

Рис. 100. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 38 лет. Полное удвоение лоханок и мочеточников. Поясничная дистопия правой удвоенной почки.

Рис. 101. Ретроградная правосторонняя пиелограмма. Мужчина 27 лет. Удвоение верхних мочевых путей. Хорошо виден перекрест мочеточников (закон Weigert—

Meyer).

Исключительно редко в удвоенной почке нижняя половина ее, а соответственно и чашечнолоханочная ее система, оказывается значительно меньших размеров, чем верхняя. Иначе говоря, наблюдается рисунок удвоенной почки, но перевернутый на 180°.

Заболевания, приводящие к дилятации верхних мочевых путей, при наличии удвоенной почки могут представить значительные диагностические трудности. Это бывает особенно тогда, когда дилятация обусловлена эктопией устья одного из мочеточников, и в тех случаях, когда при пиелографии и экскреторной урографии заполняется только одна лоханка. Это почти всегда относится к верхней лоханке.

Если экскреция контрастного вещества может быть обнаружена в обеих лоханках удвоенной почки, то диагноз прост. Однако стаз в верхней лоханке обычно существует столь длительное время, что экскреция этой половиной почки весьма слабая и

поэтому надлежащего выделения ею контрастного вещества не бывает. В некоторых случаях обзорная рентгенография и экскреторная урография могут показать необычную форму почки и лоханки и тем дать повод заподозрить удвоенную почечную лоханку. Иногда такие изменения, устанавливаемые на обзорном снимке и экскреторной урограмме, обеспечивают правильный диагноз, поскольку удается видеть большой верхний полюс почки с большим расстоянием между наружным контуром полюса и тенью верхней чашечки верхней лоханки. Верхняя чашечка нижней лоханки может быть в таких случаях слегка сдавлена и уплощена. В некоторых случаях, особенно у взрослых, дифференцирование с опухолью или кистой может оказаться весьма трудным. Несмотря на дилятацию верхней почечной лоханки, которая вначале может быть маленькой, диагноз все же иногда труден, когда верхний полюс почки лишь слегка увеличен и контрастное вещество заполняет лоханку, имеющую обычную форму. Ценной в таких случаях может быть почечная ангиография. На нефрограмме атрофия почечной паренхимы бывает видна в области, соответствующей дилятированной почечной

лоханке.

Если имеется подозрение на удвоение почечной лоханки с гидронефрозом верхней половины почки, то должно быть предпринято тщательное исследование с целью выявления эктопического устья мочеточника. Эктопический мочеточник часто имеет уретероцеле, открывающееся в шейку мочевого пузыря или заднюю уретру.

Наряду с удвоенной почкой иногда приходится наблюдать утроенную почку и соответственно этому ureter triplex, который может открываться тремя своими устьями в мочевом пузыре. Как для двойной почки, так и для тройной

114

характерны те же закономерности. Рентгенологически такого рода аномалия ничем не отличается от удвоенной почки, но с той лишь разницей, что почка имеет три мочеточника.

Аномалии положения почек

К этой группе аномалий относят дистопии почек, которые могут быть гомолатеральными и гетеролатеральными. Под дистопией принято понимать врожденное ненормальное положение почки. Почка в силу порока развития не успевает подняться из таза на обычное для нее место и на каком-либо этапе следования в поясничную область останавливается.

Среди группы гомолатеральной дистопии почки различают тазовую, подвздошную и поясничную дистопию.

При тазовой дистопии тень чашечно-лоханочной системы расположена в тазу, и она обычно мало похожа на тень нормальной почки. Лоханка имеет самые причудливые контуры, обычно мала, чашечки слегка расширены и повернуты либо в медиальную, либо в дорсальную сторону (рис. 102, 103). Лоханка лежит спереди. Мочеточник часто короткий и отходит от лоханки по латеральной или передней ее поверхности.

Рис. 102. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 37 лет. Тазовая дистопия левой почки

Рис. 103. Ретроградная пиелограмма. Женщина 33 лет. Тазовая дистопия левой почки.

При подвздошной дистопии почка располагается в области большого таза или входа в большой таз. Лоханка и ее чашечки имеют столь же причудливую форму, как и при тазовой дистопии; пиелограмма во многом аналогична. Лоханка лежит на передней поверхности почки. Мочеточник отходит от наружной или передней поверхности лоханки

(рис. 104).

115

Рис. 104. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 36 лет. Подвздошная дистопия правой почки. Почка расположена на уровне тел III и IV поясничных позвонков.

При поясничной дистопии почка находится в поясничной области, но не на обычном для нее месте, а несколько ниже. Лоханка располагается по передней поверхности почки и занимает более латеральное положение; чашечки ее ротированы в медиальную или заднюю сторону. Мочеточник отходит от латеральной стороны лоханки и располагается дальше от позвоночника, чем в норме. Указанные признаки подвержены значительным вариациям и находятся в зависимости от высоты расположения дистопированной почки. Чем ближе к нормальному месту расположена почка, тем меньше отмечается в ней признаков аномального строения, особенно со стороны чашечнолоханочной ее системы.

Значительно реже, чем указанные три вида почечной дистопии, наблюдается внутригрудная дистопия почки — так называемая торакальная почка. Эта аномалия имеет место при наличии врожденной диафрагмальной грыжи. У больных с дистопированной грудной почкой обычно предполагают опухоль легкого или средостения; часто в силу этого окончательный диагноз устанавливается лишь во время операции. Внутригрудная дистопия почки наблюдается слева в 2 раза чаще, чем справа.

На экскреторной урограмме, ретроградной пиелограмме лоханка с чашечками располагается на уровне VII—VIII ребра и имеет нормальное строение; часто размеры торакальной почки несколько уменьшены. При пневморетроперитонеуме в силу наличия при такой аномалии некоторой дислокации диафрагмы газ проникает выше основного уровня диафрагмы, окутывает почку, создавая картину отграниченного пневмоторакса.

Результаты почечной ангиографии позволяют критически отнестись к существующей классификации почечной дистопии, основанной только на определении уровня расположения почки и длины мочеточника. Наблюдения нашей клиники (Н. А. Лопаткин, 1961) показывают, что дистопированные почки в большинстве своем мобильны и мобильность их не врожденная, а приобретенная. Уровень и место расположения почки, как и длина мочеточника, не могут считаться абсолютными признаками для определения вида дистопии. Абсолютным анатомическим признаком дистопии почек, который должен лечь в основу создания классификации этого вида аномалии, является уровень отхождения почечных артерий от аорты. Согласно нашим наблюдениям, нормальным уровнем отхождения почечных артерий является тело I поясничного позвонка, что имеет место у 87% людей. Иные уровни отхождения почечных артерий от аорты являются характерными для почечной дистопии.

Исходя из данных почечной ангиографии, необходимо различать следующие виды дистопии почки:

1.субдиафрагмальную дистопию, когда почечные артерии отходят на уровне XII грудного позвонка, вследствие чего почка расположена очень высоко и даже может локализоваться в грудной клетке — так называемая торакальная почка;

2.поясничную дистопию, когда почечные артерии отходят от аорты на уровне от II поясничного позвонка до бифуркации аорты;

3.подвздошную дистопию, для которой характерно отхождение почечных артерий от общих подвздошных артерий;

4.тазовую дистопию, при которой имеет место отхождение почечных артерий от внутренней подвздошной артерии.

116

При поясничной и подвздошной дистопии почечные артерии обычно бывают множественные и удлиненные; при тазовой дистопии удлинения артерий не наблюдается.

К гетеролатеральной дистопии относится так называемая перекрестная дистопия почки. Такая почка не только дистопирована, но расположена на противоположной стороне, рядом с другой почкой. В силу этого обе почки находятся на одной стороне. Оба мочеточника открываются в мочевом пузыре на обычном, нормальном месте. Мочеточник, отходящий от дистопированной почки, направляется в медиальную сторону, перекрещивает позвоночник и далее, идя в противоположную почке сторону, впадает в мочевой пузырь (рис. 105, 106) в нормальном месте.

Рис. 105. Ретроградная пиелограмма. Перекрестная дистопия почки. Экстрофия мочевого пузыря. Отсутствие симфиза. В 8-летнем возрасте — пересадка мочеточников в сигмовидную кишку. Выздоровление.

Рис. 106. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 60 лет. Перекрестная дистопия почки.

Следовательно, при цистоскопии и хромоцистоскопии такую аномалию распознать нельзя. Только экскреторная урография или ретроградная пиелография в состоянии это сделать. Правда, иногда в общих чертах перекрестная дистопия почки может быть распознана на снимке, сделанном с введенными в оба мочеточника катетерами; на таком снимке видно, как один из катетеров перекрещивает позвоночник и направляется в противоположную сторону к другой почке.

Паренхима обеих почек при перекрестной дистопии может быть сращенной или сращение их может отсутствовать. При перекрестной дистопии со сращением имеется спаяние паренхимы одной почки с другой. В случае перекрестной

117

дистопии без сращения между верхней и нижней почкой находится прослойка жировой клетчатки, допускающая относительную подвижность. Пневморетроперитонеум позволяет довольно точно определить сращенный или несращенный вариант перекрестной дистопии почки.

Аномалии взаимоотношения двух почек (сращенные почки)

Сращение почек может быть симметричным и асимметричным. Примерами симметричного сращения является подковообразная и галетообразная почки, асимметричного — L-образная или S-образная почка.

Симметричные сращения почек

Подковообразная почка встречается сравнительно часто и всегда оказывается несколько дистопированной. Точная диагностика обеспечивается экскреторной урографией, пиелографией, почечной ангиографией. Лишь в исключительных случаях на обзорной рентгенограмме удается видеть тень подковообразной почки, ее перешеек. Иногда по характеру расположения конкрементов в обеих половинах такой почки можно распознать данную аномалию. В 90% обе половины подковообразной почки сращены нижними своими полюсами, а в 10% — верхними полюсами. Лоханки сращенных почек, как это характерно вообще для дистопии, расположены на передней поверхности, а мочеточники часто отходят от латеральной стороны лоханок. На пиелограмме картина чашечнолоханочной системы типична для поясничной дистопии, но с той лишь разницей, что продольная ось почки при поясничной дистопии проходит параллельно позвоночнику, а при подковообразной почке продольная ось образует с позвоночником острый угол, открытый кверху (рис. 107, 108). Судя по данным экскреторной урографии и пиелографии, для подковообразной почки характерны следующие признаки:

1.лоханки подковообразной почки находятся ниже обычного, они располагаются по передней поверхности, впереди перешейка; нижние чашечки правой и левой лоханок расположены гораздо ближе друг к другу, нежели верхние чашечки, в силу чего нижние чашечки часто проецируются на тени позвоночника;

2.лоханка и чашечки подвержены большим вариациям, чашечки чаще всего вытянуты в длину, несколько расширены и расположены медиальнее средней линии лоханки;

3.продолжение продольных осей лоханок пересекается в каудальном направлении, образуя угол, открытый кверху;

4.мочеточники отходят от лоханок по наружной или передней поверхности; они коротки и в верхней части более отстоят от позвоночника, чем в норме.

Рис. 107. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Подковообразная почка. Мужчина 29 лет.

118

Рис. 108. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 47 лет. Подковообразная почка.

В некоторых случаях, особенно при диагностировании опухолей в подковообразной почке, пиелонефрита, односторонней гидронефротической трансформации, сосудистых заболеваний, приводящих к гипертонии, и в некоторых других случаях приходится прибегать к почечной ангиографии. Для подковообразной почки, не измененной патологическими процессами, характерна своеобразная ангиоархитектоника: множество артериальных сосудов, отходящих от аорты и почти равномерно питающих обе половины почек, строение сосудов обычное, нормальное, перешеек чаще всего получает кровоснабжение из сосудов, отходящих от нижней части аорты.

Нефрограмма выявляет исключительно четкую картину подковообразной почки (рис. 109).

119

Рис. 109. Транслюмбальная почечная ангиограмма. Мужчина 32 лет. Подковообразная почка.

а — артериографическая фаза; в верхней чашечке левой лоханки конкремент б — нефрографическая фаза; хорошо видна тень подковообразной почки.

При галетообразной почке обе почки сращены между собой медиальными своими краями и расположены строго по средней линии позвоночника в области таза или слегка выше промонториума. Галетообразная почка обычно хорошо определяется при пальпации органов брюшной полости и при гинекологическом исследовании.

Диагностика обеспечивается экскреторной урографией или двусторонней ретроградной пиелографией. Картина характерна для дистопированных почек, чашечно-лоханочная система которых расположена весьма близко друг к другу (рис. 110).

Рис. 110. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Женщина 18 лет. Галетообразная почка; обе соединенные почки располагаются в области промонториума.

Как L-образная, так и S-образная почки располагаются по отношению к позвоночнику асимметрично. При L-образной почке одна почка располагается на обычном месте, а другая, будучи сращена с первой под прямым углом, проецируется на тень позвоночника (рис. 111). При S-образной почке обе почки соединены в виде буквы S и располагаются по одну сторону позвоночника; ворота почек обращены в противоположные стороны, верхний полюс нижней почки сращен с нижним полюсом верхней почки.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что в трудных для диагностики случаях почечных аномалий показана ангиография.

Рис. 111. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 47 лет. L- образная почка.

По расположению почечных артерий, по характеру почечной ангиоархитектоники можно с абсолютной точностью дифференцировать различные виды дистопированной почки от нефроптоза, установить место отхождения почечных артерий при подковообразной почке, а также васкуляризацию основной части почки и ее перешейка. Правильное разрешение этих вопросов облегчает хирургу выбор оперативной тактики.

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Аномалии мочеточников чаще всего сочетаются с аномалиями почек и чашечнолоханочной системы. В первую очередь это касается количества мочеточников. Множественные мочеточники связаны с наличием удвоенной, значительно реже утроенной почки. Удвоение мочеточников может быть полным, когда каждая лоханка имеет свой отдельный на всем протяжении мочеточник (ureter duplex), или быть частичным, когда оба мочеточника на своем пути сливаются в один (ureter fissus). Это соединение чаще всего происходит в местах физиологических сужений, на границе

120

отдельных цистоидов (рис. 112). Крайне редко при наличии ureter fissus наблюдается отсутствие почечной паренхимы (аплазия) вокруг одной части удвоенного мочеточника, который заканчивается слепо. К числу столь же редких аномалий следует отнести ureter fissus caudalis, когда мочеточник раздвоен снизу.

Рис. 112. Схема различных видов аномалий лоханки и мочеточника.

Рентгенологическая диагностика указанных аномалий мочеточника при помощи экскреторной урографии и ретроградной уретерографии обычно не представляет трудностей.

На экскреторной урограмме наряду с удвоением чашечно-лоханочной системы можно наблюдать удвоение мочеточника, однако не всегда удается установить, является ли оно полным или же имеет место ureter fissus. При полном удвоении мочеточника, согласно закону Weigert—Meyer, ниже и ме-диальнее расположенное мочеточниковое устье соответствует верхней половине удвоенной почки, мочеточник которой значительно длиннее, нежели мочеточник нижней половины почки. Оба мочеточника по пути своего следования обычно дважды перекрещиваются между собой, однако изредка они могут перекрещиваться большее число раз. Диагностировать полное удвоение мочеточников удается благодаря ретроградной уретеропиелографии с заполнением обоих мочеточников на стороне аномалии. Чашечно-лоханочная система верхней удвоенной почки значительно менее емкая и поэтому количество вводимого в нее контрастного вещества, во избежание развития рефлюкса, должно быть весьма небольшим: 2—3 мл.

В случае установления ureter fissus на основании экскреторной урографии, при которой наблюдаются две расположенные друг над другом чашечно-лоханочные системы, необходимо бывает для выявления места слияния мочеточников произвести ретроградную уретерографию. При этом весьма нередко встречаются трудности в выявлении места слияния мочеточников, особенно если оно располагается вблизи мочевого пузыря. Катетеризация одного из мочеточников позволяет получить лишь его изображение, в то время как другой мочеточник не заполняется контрастным веществом. Правда, иногда приходится наблюдать парадоксальное ретроградное заполнение контрастной жидкостью одного мочеточника при катетеризации другого, но это бывает редко. Вот почему для получения уретерограмм обоих мочеточников при низко расположенном их слиянии необходимо производить уретерографию в момент извлечения катетера, по которому во время всего исследования вводится контрастное вещество. Можно также прибегнуть к катетеризации мочеточникового устья двумя катетерами. Но перед уретерографией следует произвести обзорный рентгеновский снимок; наличие на нем теней катетеров, расположенных на некотором расстоянии друг от друга, будет указывать на раздельную катетеризацию каждого мочеточника, что позволит получить соответствующую уретерограмму. Подобная методика рекомендуется для диагностики ureter triplex.