Пытель А.Я

161

При возникновении в почечной паренхиме массивного инфильтрата может наблюдаться полная ампутация одной из групп чашечек, рентгенологически напоминающая опухолевый процесс в результате сдавления обычно в одном из полюсов части чашечно-лоханочной системы. В таких случаях речь может идти о так называемом выключенном туберкулезе почки и здесь в диагностике весьма может помочь экскреторная урография. Последняя позволяет выявить наличие округлых теней контрастного вещества в одном из полюсов почки, где при ретроградной пиелографии не удается получить заполнения чашечек контрастным веществом.

Диагностика кавернозного процесса в почке основывается на обнаружении полостей, расположенных периферичнее свода чашечек и имеющих округлую, треугольную или неправильную форму с изъеденными контурами. Такие полости могут соединяться с чашечками в области свода тонким извитым каналом. Весьма часто кавернозный процесс сочетается с язвенным папиллитом. При длительно существующем процессе стенка каверны может стать гладкой и в ее полости могут находиться мелкие конкременты.

Далее ...

Экскреторная урография и ретроградная пиелография

Продолжение ...

При туберкулезе наряду с изменениями в паренхиме почки и чашечках наступают изменения в лоханке и мочеточнике, что выявляется характерной рентгенологической картиной (рис. 184, 185, 186). Вначале лоханка несколько

162

расширяется, что следует рассматривать как результат резкого снижения нервно-мышечного тонуса. В дальнейшем при возникновении специфического каликопиелита лоханка быстро теряет свою обычную форму. Пролиферация с образованием туберкулезных гранулем приводит к сморщиванию лоханки. Ренгенологически отмечается неоднородное заполнение лоханки контрастным веществом, уменьшение размеров и сужение просвета ее, что, как правило, сопровождается расширением чашечки в результате нарушения пассажа мочи из них как механического, так и динамического характера.

Рис. 184. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 42 лет. Поликавернозный туберкулез правой почки. Множественные стенозы мочеточника. Специфический пионефроз.

163

При такого рода процессах наблюдается весьма характерная рентгенологическая картина: расширенные чашечки как бы непосредственно переходят в дилятированный мочеточник. Расположенная между чашечками и мочеточником резко суженная и укороченная лоханка совершенно не определяется. Gouverneur и Hickel (цит. по Mazurek, 1957) считают такую рентгенологическую картину классической для туберкулеза. Сравнительно редко при туберкулезе почки наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы без видимых очагов деструкции. Данные изменения следует рассматривать как динамические нарушения в верхних мочевых путях, обусловленные туберкулезным процессом в почке, который рентгенологически еще не выявляется, и специфической интоксикацией, приведшей к изменению нервно-мышечного тонуса, порой и за счет склеротических изменений в стенке верхних мочевых путей. При наличии такой рентгенологической картины и подтверждении туберкулеза лабораторными исследованиями следует иметь в виду, что чаще всего в таких случаях специфический процесс сочетается с хроническим пиелонефритом.

Последний может превалировать над специфическими изменениями и выявляться приведенной выше рентгенологической картиной.

Специфический туберкулезный пионефроз часто рентгенологически ничем не отличается от банального пионефроза. Контрастное вещество заполняет множественные полости, расположенные близко к наружным границам почки, имеющие неровные изъеденные контуры; лоханка уменьшена в размерах, укорочена, сужена. Нередко на фоне пятен контрастного вещества удается выявить различных размеров мелкие дефекты наполнения за счет наличия в кавернах казеозных масс. Более редко наблюдается такая картина туберкулезного пионефроза, когда множественные каверны, расположенные в корковом слое почки, соединяются тонкими каналами с чашечками. В таких случаях чашечнолоханочная система напоминает цветок гиацинта.

Следует отметить, что как при хроническом пиелонефрите, так и при туберкулезном поражении почки весьма быстро за счет склеротических изменений происходит изменение угла продольной оси почки. Продольная ось почки становится параллельной продольной оси позвоночника. При туберкулезе это обычно наблюдается в далеко зашедших стадиях, при развитии пионефроза, когда вертикальному расположению почки способствует и склерозирующий уретерит, который приводит к резкому укорочению мочеточника.

Экскреторная урография и ретроградная пиелография

Продолжение ...

Наряду с изменениями в чашечно-лоханочной системе весьма рано возникают специфические поражения мочеточника. В начальных стадиях заболевания это выражается в снижении тонуса, расширении его просвета, а в дальнейшем — в быстром развитии язвенно-склеротических изменений, что приводит к образованию стриктур, резкому укорочению и потере тонуса мочеточника. Нарушения тонуса мочеточника при туберкулезе почки проявляются на экскреторных урограммах исчезновением его цистоидного строения. Мочеточник, обычно несколько расширенный, заполняется на всем протяжении контрастным веществом, при этом на серийных рентгенограммах удается выявить замедленную динамику опорожнения верхних мочевых путей.

С. И. Финкельштейн (1958) в противоположность установившемуся взгляду на “симптом струны”, выявляемый на пиелоуретерограммах при туберкулезе почки и рассматриваемый как следствие атонии или значительного ослабления сократительной способности мочеточника, рентгенокимографически убедительно показал, что в таких случаях, наоборот, имеет место сохранность вполне удовлетворительной динамики лоханки и мочеточника. Моторика последних не только не угасает, но часто оказывается усиленной. С. И. Финкелыптейн установил, что сокращения лоханки могут наблюдаться даже при поликавернозном процессе, инфильтрации слизистой лоханки и мочеточника и обсеменении их бугорками. “Симптом струны”, проявляющийся на рентгенограмме в ригидности и выпрямлении мочеточника, может иметь место тогда, когда стенки его еще не подверглись склерозу или тотальному рубцеванию. При этом симптоме рентгенокимографически сократительная способность верхних мочевых путей сохранена.

В дифференциально-диагностическом отношении важно отметить, что при неспецифических воспалительных процессах почки и верхних мочевых путей рентгенокимографически выявляется значительное ослабление или угасание моторики их, тогда как при туберкулезе — сохранение и даже усиление ее.

Для туберкулезного уретерита характерно возникновение язвенных изменений с последующим рубцеванием и развитием стриктур. Стриктуры при туберкулезе обычно возникают в лоханочно-мочеточниковом сегменте и в

164

интрамуральном или в юкставезикальном отделе мочеточника. Специфический уретерит характеризуется быстрым развитием склеротических изменений не только во всех слоях, но и в парауретеральной клетчатке, что приводит к резкому укорочению мочеточника. Рентгенологически это проявляется в вертикально расположенной тени просвета мочеточника, не имеющего своих обычных изгибов. При этом в результате резкого укорочения и натяжения соответственная сторона мочевого пузыря приподнята и несколько скошена. Одновременно с этим почка несколько опущена, а ее продольная ось расположена вертикально. При далеко зашедших специфических изменениях на ретроградной уретерограмме удается наблюдать четкообразность просвета мочеточника, что характерно для множественного стенотического поражения его.

При специфических стриктурах мочеточника, как правило, не наблюдается гидронефротической трансформации (рис. 187). Это объясняется тем, что специфическое поражение мочеточника при почечном туберкулезе вторичное и возникает обычно тогда, когда в почке и, в частности, в чашечно-лоханочной системе уже возникли значительные склеротические изменения, обусловленные туберкулезом, которые и не дают возможности развиться резкой пиелоэктазии и гидрокаликозу. Такая рентгенологическая картина весьма характерна и может считаться специфичной для туберкулеза верхних мочевых путей.

Рис. 187. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 37 лет. Снимок сделан спустя 6 месяцев после энтероуретероцистопластики по поводу туберкулеза мочевого пузыря и туберкулезных стриктур правого мочеточника. 5 лет назад произведена левосторонняя нефрэктомия по поводу поликавернозного туберкулеза почки.

Если гидронефротическая трансформация возникает на почве стриктуры мочеточника, туберкулезный генез которой не вызывает сомнения (что наблюдается крайне редко), это свидетельствует о незначительных специфических изменениях в почке и чашечнолоханочной системе.

Говоря о туберкулезе почки, следует указать на изменения в верхних мочевых путях на противоположной, “здоровой” стороне. Весьма нередко экскреторной урографией устанавливается расширение как чашечно-лоханочной системы, так и мочеточника на стороне, противоположной специфическому поражению почки. Предпринимаемые в таких случаях разнообразные исследования

не позволяют выявить каких-либо признаков туберкулеза в почке и ее верхних мочевых путях, в которых отмечается снижение тонуса. Оно объясняется туберкулезной интоксикацией, которая весьма велика и может вызвать различные динамические нарушения в органах и, в частности, в мочевых путях. Однако эти изменения тонуса

верхних мочевых путей контралатеральной стороны обусловлены не только туберкулезной интоксикацией: они являются своеобразным компенсаторным приспособлением организма. На верхние мочевые пути здоровой стороны ложится повышенная нагрузка; снижение тонуса верхних мочевых путей предохраняет почку и, в частности, проксимальные отделы чашечек и их форникальный аппарат от повышенного внутрилоханочного и внутримочеточникового давления. При значительной экскреции мочи здоровой почкой только благодаря снижению тонуса верхних мочевых путей создаются благоприятные компенсаторные условия для нормального оттока мочи. Такого рода феномен приходится наблюдать и при неспецифических односторонних воспалительных процессах в

почке и верхних мочевых путях. Указанные изменения тонуса верхних мочевых путей на “здоровой” стороне при туберкулезе почки носят обычно временный характер. Это подтверждается тем, что при экскреторной урографии отмечается расширение верхних мочевых путей и несколько замедленная эвакуация контрастного вещества, тогда как при ретроградной пиелографии, выполненной с этой же стороны и в то же самое время, не удается выявить расширения чашечнолоханочной системы и мочеточника. Если же явления дилятации мочевых путей на “здоровой” стороне выявляются и при ретроградной уретеропиелографии, то следует быть осторожным в отношении исключения какого-либо болезненного процесса.

Наряду с экскреторной урографией и ретроградной пиелоуретерографией весьма ценными в диагностике почечного туберкулеза могут оказаться и другие урорентгенологические методы исследования, особенно если возникает необходимость решить вопрос об органосохраняющем оперативном лечении (рис.

188).

Рис. 188. Антеградная пиелограмма. Мужчина 39 лет. Поликавернозный туберкулез почки. Облитерация мочеточника.

Для точного выявления расположения кавернозного процесса в почке наряду с ретроградной пиелографией следует пользоваться томографией, которая поможет

165

топической диагностике деструктивного процесса в почке и тем самым облегчит оперативное пособие (кавернотомия, резекция почки).

Почечная ангиография

Экскреторная урография и ретроградная пиелография позволяют хорошо распознать туберкулезные поражения в почке, но только при открытой форме специфического процесса, сообщающегося с лоханкой и далее с остальным мочевым трактом. Эти методы исследования, однако, не позволяют иметь суждение об особенностях специфического процесса, происходящего в глубине почечной паренхимы, о туберкулезных очагах, не сообщающихся с лоханкой и чашечками. Современные достижения медицины в лечении туберкулеза почек предъявляют необходимость распознавания специфических поражений в глубине почечной ткани, притом в начальных стадиях заболевания.

Химиотерапия часто приводит к сморщиванию пораженных специфическим процессом чашечек и лоханки, к их резкому рубцеванию, в силу чего невозможно бывает на основании пиелографии решить вопрос о внутриорганном поражении. Контрастное вещество при пиелографии не проникает в таких случаях в каверны, находящиеся в глубине почечной паренхимы, поскольку они оказываются отделенными от чашечно-лоханочной системы.

Ответ на эти вопросы может дать почечная ангиография. Почечная ангиография является ценной .не только потому, что она демонстрирует сосудистую систему почки и сосудистые изменения в области туберкулезных очагов, но и потому, что нефрограмма позволяет одновременно убедительно судить о функциональном состоянии почечной паренхимы и отдельных ее частей. Артериограммы показывают дислокацию сосудов вокруг специфического воспалительного фокуса в почке, вариации в его размерах, неровности в контуре сосудов либо обрывистое окончание их вследствие тромбоза и эндартериита.

Почечная ангиография может показать уменьшение калибра почечной артерии и тем самым, позволит судить об уменьшении количества функционирующей почечной паренхимы.

Несмотря на эти важные признаки, выявляющиеся на артериограммах, изменения на нефрограммах порой являются более существенными в отношении диагностики и выбора определенной лечебной тактики. Нефрограмма позволяет иметь суждение о размере туберкулезного процесса в почечной паренхиме и его точной локализации. Так, в ряде случаев на нефрограммах довольно хорошо выявляются закрытые каверны, находящиеся в глубине почечной паренхимы, когда ни экскреторная урография, ни ретроградная пиелография не давали каких-либо указаний на наличие указанного процесса в почке (рис. 189). Необходимо иметь в виду, что вследствие нарушений сосудистой циркуляции вокруг туберкулезного очага нефрограмма может показывать патологический очаг в значительно больших

размерах, нежели это имеется на самом деле.

Рис. 189. Кавернозный туберкулез левой почки. Мужчина 21 года. Транслюмбальная почечная ангиограмма. Нефрографическая фаза. Слева в средней части почки большая каверна, выявившаяся только в нефрографической фазе. Ангиографическая фаза и ретроградная пиелограмма без изменений. Кавернотомия. Непосредственный хороший результат.

По мнению Olsson (1962), наилучшие диагностические данные можно получить при комбинации ангиографии с томографией.

Почечная ангиография позволит не только уточнить диагностику туберкулеза почки, но и установить характер сосудистой архитектоники почки, решить до операции объем резекции почки и

166

установить возможность ее выполнения. Иногда магистральный артериальный сосуд, питающий всю почечную паренхиму, может проходить через зону специфического поражения, и в таком случае резекция почки чревата гибелью органа.

Контрольные обследования больных

В течение длительного времени необходимо динамически осуществлять рентгенологическое обследование больных, подвергшихся различным видам лечения. Это необходимо для установления эффекта терапии и прогноза. После нефрэктомии больной должен быть обследован с различными интервалами на предмет возможного появления или прогрессирования туберкулезных поражений в оставшейся почке.

Нелеченый туберкулез почки протекает разным образом: процесс может оставаться стабильным в течение нескольких лет и даже подвергаться обратному развитию с рубцеванием и деформацией лоханки. Это должно учитываться при рентгенологической оценке терапевтического эффекта. В случае химиотерапии образование рубца в лоханочномочеточниковом сегменте или в дистальной части мочеточника может быстро привести к полной обструкции. Локальная рубцовая окклюзия чашечки или части лоханки может также быстро развиться после лечения туберкулостатиками; вот почему необходим тщательный рентгенологический контроль при проводимой терапии. Хотя морфологически рубцевание является признаком регрессии туберкулеза, однако клинически это нередко приводит к гибели почки, к прогрессированию гидронефроза, несмотря на ликвидацию в ней специфического процесса.

Регрессия сосочкового изъязвления проявляется четким отграничением бывшего ранее неправильным контура сосочка, сглаживанием зазубренных до лечения контуров его.

Картина лоханки и чашечек после резекции почки, предпринятой по поводу туберкулезного поражения, может быть на контрольных пиелограммах такой же, как и после резекции, произведенной по другому поводу.

АКТИНОМИКОЗ ПОЧКИ

Актиномикоз может развиться в почке либо первично, либо вторично, перейдя на нее из окружающих органов, например забрюшинной клетчатки, печени, кишечника. Первичный актиномикоз встречается много реже, чем вторичный. К. А. Великанову к 1958 г. удалось найти в литературе описания всего 32 случаев первичного актиномикоза почки, однако и среди этих наблюдений не все могут быть приняты безоговорочно. Дооперационная диагностика была установлена в единичных случаях.

Почка, пораженная актиномикозом, оказывается увеличенной, бугристой. В ней имеется плотный большой инфильтрат, пронизанный зеленоватыми, желтовато-серыми гнойными очагами. В центре этих очагов имеются казеозные массы. По внешнему виду такая почка напоминает новообразование, кавернозный туберкулез или карбункул. Иногда актиномикотический процесс переходит на околопочечную клетчатку, брюшную стенку с образованием наружных свищей, из которых выделяется гной, содержащий друзы.

Помимо вовлечения первично в патологический процесс коркового и мозгового вещества почки, где образовывается шарообразный инфильтрат, вторично поражаются лоханки и мочеточник. В них происходят в основном фибросклеротические изменения, приводящие к утолщению их стенок нарушению уродинамики и рубцовому сужению.

Для актиномикотического поражения типично наличие в почечной паренхиме очень большого инфильтрата, не сообщающегося с лоханкой. Это и предопределяет рентгенологическую диагностику.

Значительным подспорьем в распознавании почечного актиномикоза служат ретроградная пиелография и экскреторная урография. На пиелограммах наблюдается картина, напоминающая опухоль почки: удлинение или сферическое сдавление чашечек с их раздвиганием в стороны либо в почечной паренхиме обнаруживаются полости, подобные тем, какие приходится наблюдать при кавернозном туберкулезе. Наряду с этим деформация чашечнолоханочной системы выявляется феноменом дефекта наполнения вследствие развития инфильтратов в почечной паренхиме (Baron, Ardnino, 1949). Нередка комбинация почечного актиномикоза с нефролитиазом (Racic, 1931; Cohen, 1943; Mathe, 1944; К. А. Великанов, 1958).

Мы наблюдали больную К., 21 года, которой в 1957 г. произвели нефрэктомию по поводу первичного актиномикоза правой почки. Ранее больная была несколько раз оперирована с ошибочными диагнозами (холецистэктомия, люмботомия, аппендэктомия). Из свища в правой поясничной области возникшего после люмботомии, выделялся гной, но без друз. На ретроградной пиелограмме (рис. 190) — сферическое оттеснение и раздвигание средних больших чашечек в медиальную сторону к полюсам почки. Контуры отодвинутых к полюсам чашечек ровные, четкие. Чашечки вытянуты и сужены в средних своих частях. Лоханка не деформирована. Картина весьма напоминает либо почечную серозную кисту, либо опухолевый узел.

167

Рис. 190. Ретроградная пиелограмма. Женщина 22 лет. Актиномикоз почки. Средние и нижние чашечки раздвинуты и оттеснены в медиальную сторону актиномикотическим инфильтратом.

Учитывая анамнез больной, данные пиелографии и положительную реакцию агглютинации с актинолизатом, мы установили актиномикоз ночки. После нефрэктомии наступило выздоровление.

На рис. 191 представлена фотография, на которой видна большая опухолевидная актиномикотическая масса в почке.

Рис. 191. Фотоснимок удаленной почки той же больной (см. рис. 190). Первичный актиномикоз почки. В нижней половине почки располагается большой солитарный узел — актиномикотический инфильтрат.

ОПУХОЛИ ПОЧКИ, ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА

Среди больных опухолями почек доброкачественные новообразования встречаются у 5%, а злокачественные — у 95%. У взрослых среди злокачественных опухолей почек самым частым видом является гипернефроидный рак, составляющий 9/10 всех злокачественных новообразований почек. Редко наблюдается аденокарцинома, альвеолярный рак и саркома. У детей самым частым видом злокачественных опухолей почек является смешанная опухоль Вильмса.

Распознавание опухолей почек может быть осуществлено при помощи различных рентгенологических методов, в частности обзорной рентгенографии, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии и др. Среди диагностических методов в распознавании начальных стадий опухолей почек исключительно большую роль играет почечная ангиография, позволяющая выявить новообразование почечной паренхимы еще тогда, когда невозможно это сделать другими методами.

В главе представлены разделы:

Опухоли почки:

o Обзорная рентгенография;

o Экскреторная и ретроградная урография; o Почечная ангиография;

oФлебография;

Опухоли почек у детей;

Доброкачественные опухоли почки;

Дифференциальный диагноз опухолей почек;

Опухоли лоханки

Опухоли мочеточника

ОПУХОЛИ ПОЧКИ

Обзорная рентгенография

168

Опухоль маленьких размеров, располагающаяся глубоко в почечной паренхиме, естественно, не может вызвать изменения в форме и размерах почки. Однако если опухоль располагается близко к поверхности почки, она может обусловить выпячивание наружного ее контура; это может быть видно на обзорной рентгенограмме, произведенной в тангенциальной проекции. Следует иметь в виду, что подобная картина иногда наблюдается при нормальной дольчатой почке, средняя часть которой увеличена за счет наличия большой дольки. Чаще всего это приходится наблюдать в левой почке. Наличие опухоли, растущей в направлении ворот почки, может быть выявлено на обзорной рентгенограмме в виде тени, прикрывающей область почечного синуса.

Относительно большие опухоли почки приводят к увеличению одного из полюсов почки, при этом опухолевый узел может выявляться плотной тенью круглой, овальной или дольчатой формы. Большие опухоли, инфильтрирующие всю почку, бывают видны на обзорном снимке в виде массивной узловатой массы.

Иногда почка, пораженная опухолью, оказывается смещенной в кранио-каудальном и медио-латеральном направлении либо ротированной вокруг продольной своей оси. Большая опухоль, располагающаяся в верхнем полюсе почки, способна значительно наклонить ее книзу. Опухоль, локализующаяся в дорсо-латеральной части почки, может ротировать почку таким образом, что ворота ее будут располагаться спереди. В тех случаях, когда опухоль вызывает увеличение объема всей почки, тень ее на рентгенограмме становится как бы разбухшей, внешне сохраняя форму.

В 10% злокачественные опухоли почек, независимо от их размеров, содержат очаги кальцификации (рис. 192, 193). Такие очаги широко варьируют в количестве и размерах: от точечных кальцификатов до обызвествления всей опухолевой ткани; они обычно располагаются в старых гипернефроидных опухолях. Помимо теней неправильной формы, обусловленных очагами кальцификации, расположенными в центре опухоли, иногда бывают видны обызвествленные очаги и по периферии опухоли в виде полумесяца. Аналогичная картина встречается и при кистах, в том числе паразитарных, а также в туберкулезных полостях почки и экстраренальных гипернефромах (Gordon, 1963).

Рис. 192. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 23 лет. Гипернефроидный рак правой почки с большими очагами обызвествления. Нефрэктомия. Выздоровление.

Рис. 193. Ретроградная пиелограмма. Женщина 71 года. Гипернефроидный рак с обызвествлением (опухоль 35-летней давности).

В тех случаях, когда трудно выявить контуры почки на обзорной рентгенограмме, можно для лучшего их выявления воспользоваться томографией. Еще более рельефные изображения контуров почки можно наблюдать при сочетании томографии с пневморетроперитонеумом.

Изменения размеров и вида тени почки, обнаруживаемые на обзорной рентгенограмме, бывают иногда достаточными, чтобы заподозрить опухолевый процесс в почке.

Выявление на обзорном снимке одновременно с увеличенной или деформированной тенью почки метастатических опухолевых очагов в ребрах, телах позвонков или тазовых костях часто делает диагноз почечного новообразования несомненным (рис. 194).

169

Рис. 194. Рентгенограмма бедра. Метастаз гипернефроидного рака почки, нормальной почки с хорошо отграниченными контурами. Такую картину приходится наблюдать в 15% всех почечных новообразований.

При всяком подозрении на опухоль почки необходимо произвести рентгенографию грудной клетки с целью выявить возможное наличие в легких метастазов (рис. 195).

Рис.195. Рентгенограмма грудной клетки мужчины 59 лет. Метастаз гипернефроидного рака почки в правое легкое.

Иногда метастазы гипернефроидного рака в легких регрессируют после нефрэктомии. В литературе зарегистрировано около 40 таких наблюдений. Известны также случаи (Ljunggren, Holm, Karth и Pompeins, 1959), когда имела место регрессия опухолевых метастазов в легких еще до нефрэктомии, которая все же была выполнена и в удаленной почке был обнаружен гипернефроидный рак.

Экскреторная урография и ретроградная пиелография

При экскреторной урографии у 60% больных опухолью почки отмечается вполне нормальная экскреция контрастного вещества, обеспечивающая хорошую видимость лоханки, чашечек и мочеточника, благодаря чему удается на основании этого исследования диагностировать бластоматозный процесс в почке. По данным Olsson (1962), только у 10% больных со злокачественной опухолью почки на экскреторных урограммах не выявляется тени верхних мочевых путей. У большинства больных на обзорных рентгенограммах обнаруживаются значительные изменения в размерах и контурах почек, позволяющие заподозрить в них опухоль.

Обычно на урограммах те части почечной паренхимы, которые не поражены опухолью выявляются более плотной тенью, чем те отделы почки, которые содержат опухоль. Этот феномен — различие в плотности теней различных отделов почечной паренхимы при наличии в ней опухоли — особенно хорошо бывает виден, когда больному вводят двойную дозу контрастного вещества с целью получить “нефроурографию”.